介入心臟病學(xué)要點分析

介入心臟病學(xué)----是專門通過各種途徑從體外送入并操作某種特殊器械（通常是心導(dǎo)管），由心腔內(nèi)進(jìn)行心臟病診斷和治療的學(xué)科。2特點：

療效好----

不亞于外科創(chuàng)傷小----

微創(chuàng)患者易于接受----幾無痛苦（仍然有一定風(fēng)險!）一、介入心臟病學(xué)的開創(chuàng)和發(fā)展國在行首例臨床應(yīng)用：1929年,

德醫(yī)生Forssmann自己身上成功進(jìn)了右心導(dǎo)管術(shù)。右心導(dǎo)管從左上肢靜脈插入經(jīng)由左鎖骨下靜脈、上腔靜脈、到達(dá)右心房。3Seldinger

血管穿刺技術(shù)5現(xiàn)代科技推動了介入心臟病學(xué)的進(jìn)步：6包括：

醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展先進(jìn)的影象設(shè)備醫(yī)用電子儀器材料、工藝技術(shù)現(xiàn)代介入心臟病學(xué)包括的內(nèi)容：7診斷性----右心導(dǎo)管、造影術(shù)左心導(dǎo)管、造影術(shù)冠狀動脈造影心內(nèi)膜心肌活檢心血管腔內(nèi)超聲檢查心電生理檢查（心電描記，程序電刺激）治療性----經(jīng)靜脈人工心臟起搏術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（擴(kuò)張，支架，旋磨，旋切，激光）經(jīng)皮心臟瓣膜、血管成形（球囊，支架，人工瓣膜）經(jīng)皮先心病缺損封堵術(shù)心律失常消融術(shù)現(xiàn)代的心導(dǎo)管室9各種不同用途的介入器械10三、心臟介入操作的基本要求：11（一）、技術(shù)熟練，配合默契，認(rèn)真負(fù)責(zé)的手術(shù)班子；（二）、準(zhǔn)備齊全，狀態(tài)良好的儀器設(shè)備；（三）、嚴(yán)格無菌消毒；（四）、患者充分術(shù)前準(zhǔn)備----嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；盡量穩(wěn)定病情；術(shù)前談話，知情同意。四、介入心臟病學(xué)的應(yīng)用范圍12主要包括:?????冠心病心律失常瓣膜性心臟病先天性心臟病其它（一）、冠心病介入性診斷和治療131、冠狀動脈造影——診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)包括：

選擇性

與

非選擇性主要應(yīng)用選擇性冠狀動脈造影：方法----使用特制導(dǎo)管，插入冠狀動脈口，直接注入造影劑。基本技術(shù)：Sones

法（1960）----經(jīng)肱動脈切開插管Judkins

法（1967）----經(jīng)股動脈穿刺插管（目前已有經(jīng)橈動脈穿刺插管）1973年，國內(nèi)開始進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影。選擇性冠狀動脈造影14心導(dǎo)管室Judkins造影管左冠管右冠管豬尾管15選擇性冠狀動脈造影n左前降支正常

左前降支狹窄冠脈造影管162、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形狀術(shù)（PTCA）方法和目的：在冠狀動脈造影的基礎(chǔ)上，使用特殊的球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑，解除狹窄，改善心肌血供。應(yīng)用史：1977年，德國醫(yī)生Gruentzig

創(chuàng)立。1977.9～1985.10，Gruentzig共做2623例,成功率90.1%，并發(fā)AMI

3.1%，需急診搭橋術(shù)2.9%，死亡0.08%。1983

~

1985年，國內(nèi)西安和蘇州最早開展PTCA術(shù)。183、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù)20方

法：在PTCA術(shù)的基礎(chǔ)上，將金屬或塑料制成的支架（

stent)置于冠狀動脈內(nèi)狹窄處，支撐血管壁。1987年開始用于臨床。應(yīng)用史：臨床首例支架應(yīng)用，1986年Sigwart和Puel（N

Engl

J

Med,1987,316:701)。支架內(nèi)再狹窄仍然有待進(jìn)一步研究解決：22再狹窄主要原因----血管內(nèi)膜增生目前研究進(jìn)展----抑制內(nèi)膜增生,抗血小板聚集射線源支架：在一定時間內(nèi)載荷有一定劑量的放射線，在局部發(fā)揮作用。藥物包被支架：紫杉醇類（paclitaxel）抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移。雷帕酶素（rapamycin）抗炎癥及抗細(xì)胞增殖。初步觀察，前景光明，尚待進(jìn)一步研究證實。4、其他冠狀動脈內(nèi)介入診治技術(shù)：231、冠脈內(nèi)超聲；2、冠脈內(nèi)粥樣斑塊旋切術(shù)，旋磨術(shù)；3、冠脈內(nèi)粥樣斑塊激光、射頻、超聲成形術(shù)。1、造影2、PTCA3、支架4、旋磨24（二）心律失常的介入診斷和治療25臨床上心律失常大致可分兩大類：1、快速性心律失常----心動過速，撲動，顫動。治療——消除折返或異位興奮灶2、緩慢性心律失常----心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，逸搏，靜止。治療——人工建立異位起搏點心臟電生理的研究加深了對心律失常發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識：26臨床心電生理檢查技術(shù)----(

心內(nèi)

，食道

）主要包括：

記錄心內(nèi)電圖

和

心臟程序電刺激臨床應(yīng)用：心律失常的發(fā)生機(jī)制（折返性，自律性）；心律失常的發(fā)生部位；竇房結(jié)、房室結(jié)的功能；心房、心室肌，及全傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測定。n

1、快速性心律失常的介入治療:27nn

主要應(yīng)用：心導(dǎo)管消融術(shù)

和

ICD

置入。（

ICD----埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器）nn心導(dǎo)管消融術(shù)----在心電生理檢查的基礎(chǔ)上，通過心導(dǎo)管將電能、激光、冷凍、化學(xué)藥劑，或射

頻電流

送到心臟特定部位，以治療心律失常。（1）、射頻消融術(shù)射頻消融儀導(dǎo)管電極心腔內(nèi)電圖標(biāo)測心腔內(nèi)電圖多導(dǎo)電生理記錄儀28n射頻消融術(shù)主要用于：29n

（1）房室折返性或房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速n

（2）預(yù)激綜合癥伴有心房顫動快速心室率n

（3）

I型心房撲動，陣發(fā)性房性心動過速n

（4）特發(fā)性室性心動過速，束支折返性心動n

過速n

（5）心房顫動n特點：成功率高（

90

~

95%

以上

）；

安全性大；n并發(fā)癥少；復(fù)發(fā)率低；創(chuàng)傷性??；恢復(fù)快。射頻消融術(shù)目前尚未完全解決的快速性心律失常：30心房顫動；

非典型房撲；器質(zhì)性室性心動過速。（局灶性房顫的射頻消融治療有一定進(jìn)展）心源性猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個重大問題！32美國每年死亡大約40

~

50萬人

主要原因：先出現(xiàn)室速，很快惡化成室顫總死亡率高，超過75%（尤其在院外）立即行電除顫是最好的搶救辦法心臟電除顫（體外，體內(nèi)）

經(jīng)胸壁除顫----使用體外除顫器，體積大，需要專業(yè)人員操作，院外發(fā)病難起作用。33公共場所下的除顫器美國舊金山機(jī)場候機(jī)廳34緊急除顫器35ICD

（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）可植入人體內(nèi)，自動識別心律失常，在

10~20秒內(nèi)放電，此時除顫成功率幾100%

。36世界上人體第一例ICD，1980年2月4日，在美國Johns

Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，由Mirouski

et

al.植入。1999年，世界年植入量，超過6萬只（美國近3萬只）；國內(nèi)植入總數(shù)200只左右。目前ICD發(fā)展?fàn)顩r：功能越來越多

—

超速抑制，

心臟起搏，抗心衰，單腔到多腔，信息儲存

；手術(shù)越來越簡便—由開胸到經(jīng)靜脈插管；體積?。s70克）；壽命長（8~10年）。37療效：1999年，MUSTT試驗發(fā)表結(jié)果報告----38入選標(biāo)準(zhǔn)—冠心病非持續(xù)性室性心動過速，EF<0.4；參加者—共有美國，加拿大85個醫(yī)療中心，2202例；結(jié)果—ICD

降低心律失常死亡率73%~

76%；而電生理指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善生存率。存在問題：識別能力、抗干擾能力，有待進(jìn)一步提高；體積仍需降低，壽命還需更長；價額昂貴！ICD應(yīng)用范圍39心源性猝死幸存者心源性猝死高危者心臟起搏方法41臨時體外起搏永久體內(nèi)起搏心臟起搏手術(shù)必須備有心電監(jiān)護(hù)及心臟除顫器！臨時體外起搏手術(shù)操作43

經(jīng)皮穿刺靜脈（股靜脈，鎖骨下靜脈）插入雙極導(dǎo)管起搏電極導(dǎo)管電極頭部定位于右心室

導(dǎo)管電極體外部分與臨時體外起搏器相連接體內(nèi)永久起搏器患者胸片44（一例4歲先天性心臟病III度房室傳導(dǎo)阻滯患兒）第一臺人工心臟起搏器植入人體——1958年，瑞典人，Elmguist

和Senning用于臨床。心臟起搏器的應(yīng)用，挽救了大量嚴(yán)重心動過緩患者的生命。我國自上世紀(jì)60年代中期，開展起搏工作以來，發(fā)展很快，每年遞增15%，2000年全國植入總數(shù)以

超過8000臺。451958年，世界第一例起搏器46目前起搏器的應(yīng)用已有飛快的發(fā)展：47功能越來越多—從單腔到雙（多）腔，有 多參數(shù)程控，遙測，訊息處理，監(jiān)測，存 儲信息，統(tǒng)計，節(jié)能，及智能化功能。治療范圍越來越大—除過緩性心律失常外, 心衰，肥厚性心肌病，預(yù)防心房顫動。小，輕，薄，電極牢制作工藝越來越好— 靠。使用壽命越來越長—原2~4年，現(xiàn)8~10年。起搏器臨床應(yīng)用48心動過緩?fù){生命安全心動過緩伴有重要器官缺血心臟再同步起搏（CRT）治療慢性心力衰竭心室間(內(nèi))傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心室收縮不同步

CHF常常存在心室間（內(nèi)）傳導(dǎo)障礙，引起心室收縮不同步，導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化。

再建心臟雙室的電—機(jī)械同步，以改善患者的血液動力學(xué)狀況。AsynchronisationResynchronisation51CRT再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命52中國心臟再同步治療慢性心衰的建議2009版53I類適應(yīng)癥同時滿足以下條件：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療，心功能仍舊

NYHA

III級，或不必臥床的IV級竇性心律LVEF≤35%QRS≥120msCRT臨床進(jìn)展小結(jié)55MIRACLE試驗：CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CARE

HF試驗CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量

CRT顯著降低死亡率和住院率COMPANION試驗CRT-D較CRT-P可以更進(jìn)一步改善患者預(yù)后（三）、瓣膜性心臟病介入治療：1、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）用于治療單純的二尖瓣狹窄。方法：經(jīng)房間隔穿刺送球囊導(dǎo)管入左心房擴(kuò)張狹窄的二尖瓣口56經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（INOUE法）57PBMV臨床應(yīng)用:59中、重度二尖瓣狹窄，瓣葉柔軟，無鈣化，無返流；心功能Ⅱ～Ⅲ級，無左房血栓；無感染及風(fēng)濕活動。2、經(jīng)皮穿刺球囊肺動脈瓣成形術(shù)60方

法：

經(jīng)靜脈插入球囊導(dǎo)管，球囊中部跨在肺動脈瓣口，擴(kuò)張狹窄，解除梗阻。或伴輕度右室應(yīng)

用：

單純肺動脈瓣狹窄,流出道狹窄。3、經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術(shù)611992年起既有Andersen等多名學(xué)者先報后道了經(jīng)皮主動脈瓣置換的動物試驗，并對置入器械進(jìn)行逐步改進(jìn)。

2002年法國醫(yī)生A.Cribier首先對人體

PAVR治療。

2010年10月3日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成功完成國內(nèi)首例TAVI術(shù)。62經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥63目前僅局限于：1、嚴(yán)重主動脈鈣化狹窄和（或）關(guān)閉不全伴其他嚴(yán)重的心臟或非心臟疾病2、不宜行傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)的“終末期”高?；颊卟贿m宜用于單純的不愿接受外科瓣膜置換術(shù)患者。（四）、先天性心臟病介入治療：64常用于：1、心房和心室間隔缺損閉合術(shù)；2、未閉動脈導(dǎo)管閉塞術(shù)；3、肺動靜脈瘺閉塞術(shù)；4、主動脈縮窄球囊、腔內(nèi)成形術(shù)。2011年我國完成先天性心臟病介入治療2萬例，居世界第一。未閉動脈導(dǎo)管封堵術(shù)66造造影顯影示未閉動脈導(dǎo)管導(dǎo)管鞘通過未閉動脈導(dǎo)管由鞘管送入封堵器造影證實封堵器準(zhǔn)確到位封堵器已釋放（五）、心臟介入的其它應(yīng)用：1、主動脈支架植入：腹主動脈瘤帶膜支架67主動脈夾層68主動脈夾層介入治療69主動脈夾層70：2、激光心肌打孔（經(jīng)皮心肌血運重建術(shù)）71主要用于：頑固性心絞痛藥物無效不適合于PTCA不適合于搭橋手術(shù)目前已很少開展！激光心肌打孔后，局部新生血管形成，增加心肌血供72HOCM血流動力學(xué)異常左室流出道梗阻733、肥厚性梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融肥厚性梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融：74消融前消融后AO

主動脈壓力曲線LV

左室壓力曲線AOLVAOLVSLV

>

SAOSLV

=

SAO4、經(jīng)導(dǎo)管腎臟去交感神經(jīng)消融治療頑固高血壓752009年，澳大利亞學(xué)者在美國心臟病學(xué)會（ACC）年會上報告了一項研究結(jié)果：將連接射頻發(fā)生器的導(dǎo)管經(jīng)皮導(dǎo)入腎動脈，通過發(fā)出的射頻能量阻斷支配腎臟的交

感神經(jīng)，可顯著降低頑固性高血壓患者

的血壓，使30%藥物治療無效的高血壓患者受益。經(jīng)導(dǎo)管腎臟去交感神經(jīng)消融治療頑固高血壓76去腎交感神經(jīng)治療高血壓的原理77腎交感神經(jīng)興奮可直接或間接引起如下生理反應(yīng)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；腎臟及全身去甲腎上腺素釋放增多；腎臟鈉水潴留增多；腎動脈收縮。這些最終導(dǎo)致血壓升高各種阻斷腎交感神經(jīng)的方法均可使上述作用減弱，最終起到降低