二級醫(yī)院評審標準課件要點

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-衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分規(guī)范醫(yī)院評審工作衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012)574號2012-06-26為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關(guān)要求。一、科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等。合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認真總結(jié)經(jīng)驗，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求靄I[二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質(zhì)量控制省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權(quán)限的下級衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督指導(dǎo)，對評審結(jié)論進行抽驗復(fù)核，保證評審工作各項要求得到落實。衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴肅查處，并予以通報批評。規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標準及其實施細則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標準及其實施細則的內(nèi)容，不得改變實施細則的表達形式。根據(jù)本地實際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求四、幵展自查自糾，維護評審工作嚴肅性-（一）做好2011年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準及其實施細則進行復(fù)核評審-三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報我部核準。在復(fù)核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。-（二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求提局認識，統(tǒng)一思想醫(yī)醫(yī)部分，也是落實公立醫(yī)院全通過深入開展醫(yī)院評審級各類強內(nèi)涵建設(shè)醫(yī)療安全，面推進公立持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量院改革政策措施的重要手段醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提療質(zhì)量保障和持續(xù)改進雰系的重要組成二作，促進各院改革，力口，保障，提升醫(yī)院運行效率，適應(yīng)人益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的第三評照公平公正導(dǎo)'的原監(jiān)評審制度原則管制度：醫(yī)院評審作為加強醫(yī)'院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項基本制度。機構(gòu)和社會多元評價、醫(yī)院'審制度評審原則：按級負責、社會參與貝1J，形成科學合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系評審形式內(nèi)容V|]|評審形式：以醫(yī)院自我評價為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式評審內(nèi)容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容。評甲方針：以評1疋建、以評1疋改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”評審方針重點醫(yī)院1/管理要點各地要通過建立健全專科質(zhì)控評價體系，制訂專科醫(yī)療技術(shù)評價標準，針對醫(yī)院的?？苙常評平價j，

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1INVI\J\工作，促進醫(yī)院加強專科水平和能力建設(shè)，并常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。重視日常質(zhì)控評價工作醫(yī)院管理要點彎建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；醫(yī)院要不斷加強信息化建設(shè)，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務(wù)績效。醫(yī)院1/管理要點厶匕■r運用診斷相關(guān)疾病組(DRGs)方法開鹿醫(yī)院評價w盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)會力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。:級醫(yī)院功能定位市>?一

參、、參b▲■—■▲h發(fā)?_▲卜Y■院與城.......院功能定位，并著重提升“是醫(yī)院”的功能定位。二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院功能定ijgu-“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。-同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。標準的項目分類院自行決定即可開展的項目。-（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。-（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。-（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的r/口十J—P*l=t丄tL4-izftl卜厶」_j標準適用范圍標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。標準共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。章節(jié)條款核心條款7第一章醫(yī)院功能任務(wù)各草節(jié)的條▼?第二章醫(yī)院服務(wù)83748:wmi第三章患者安全102526第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)2314132213改進G第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333厶匕評審表達萬式-評審采用A、B、C、D、E五檔表達萬式A-優(yōu)秀B_良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功會任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。-判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。?與過去的千分制表達方式不同ABC優(yōu)秀良好果權(quán)完全達到一般水平以上一般水平一般水平以T有持續(xù)改進有監(jiān)管有機制且能僅有制度或規(guī)且有成效有結(jié)果有效執(zhí)行章或流程,*?執(zhí)行wPDCAPDCPD僅p或全無PDCA簡介PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序。既質(zhì)計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。量評審結(jié)果判定第一章至第六章獲得通過條件巨別項類第一章至第六章標準條款其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等彡90%彡60%彡20%100%彡70%彡20%乙等各篸換螟評蹄0%論慘奶%等100%等彡60僉;備10%評價要點評審標準和實施方_專3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。。2.開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務(wù)的能力有-定提升。4.查看受援方案落實情況及相關(guān)登記資料，抽查當年案例3-5份/評審方法、工作;3【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢?！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：1.承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。1.6.4根據(jù)政府指令，接受級醫(yī)院對的醫(yī)院，-級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任士口支援工作，保證達標工作援專人負責。。.隨機提問2-3人對實施方案的相關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。為院長..行要求行?！綜】1受相制2、各章要點-第一章醫(yī)院功能任務(wù)：?強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務(wù)。?共6節(jié)27條29款核心條款3第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)*1二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制三、承擔政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理*1五、臨床醫(yī)學教育及科研六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*12.且符合重癥評估標準的患者彡40%。3.查看重癥醫(yī)學科執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。（★）料。2.查看醫(yī)學影像服3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)務(wù)記錄?！続】符合“B”,并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的＞5%?！綛】符合“C”,并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的〉3%。2.且符合重癥評估標準的患者彡30%。服務(wù)。丄.梯3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。處置、急診就診登記、急診病人救治5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務(wù)。覆蓋范圍等有關(guān)資4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。備的配置，隊建設(shè)、、急危重癥部分疑難疾病診療O2.急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。評價要點評審標準評審方法雖發(fā)難I保亂時療要多疑x>、功小診、分療防復(fù)24癥23病部診預(yù)康供重1.見、的顧、提危1.常病病兼健可急3.23.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等4.查看節(jié)假日及夜3.查看醫(yī)院預(yù)案手1.勝-害損士.分析的結(jié)果制訂對不寧緩輔件的標瞞作程2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，—明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序?？纯傮w【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源【A】符合“B”，并定期（每年至少一次）并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。配備等。5.隨機提問3個部門各2人對崗位職責評審標準評價要點/評審方法，么制應(yīng)案和流程的知曉情況。I應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類__應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、重大活動應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。國家衛(wèi)生行政部門制預(yù)案1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準備計劃與應(yīng)急預(yù)案5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案1.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案16.保護病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)案。6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案15.核醫(yī)學活動中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人?的措施及應(yīng)急預(yù)案。7.微生物菌種、毒株樣品收集、取用士RRt；的Rt；烏郁2.重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案一.醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案制定和完、醫(yī)療質(zhì)量安全管理8.化學危險品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案善舫診療—讚案（參考）11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應(yīng)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、1地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（4）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1.危重2.輸液g蠶騎定和完3.重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。5.水、電、氣、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案10.急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應(yīng)急預(yù)案4.信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。（5）醫(yī)院管理/----x1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案t（3.職業(yè)安全防護與傷害的應(yīng)急預(yù)第二章醫(yī)院服務(wù)圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學設(shè)計共8節(jié)37條48款核心條款3第二章醫(yī)院服務(wù)核心條款__一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1?四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益*1七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理評價要點評審標準查看保.障殊治療、危重病人3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。病歷，看執(zhí)行情況。3.提問3-5名醫(yī)務(wù)人員對尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。4.查看職能部門至少每季一次對工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。/評審■方法2.6.1.1患J【及其近親屬授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★），院合法權(quán)益翻關(guān)制度并得患者合法2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。術(shù)、特&查、評價和改進措施。法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。4.查看“首訴負責制"制度及執(zhí)行況7

1■衰看有無設(shè)立陳領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴甩話等查看有無賴立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛3.查看每季一次對員工進行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)'電話等。2■設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。3■定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。章握遍領(lǐng)服待室并執(zhí)行投接訴儀理見箱、投訴【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3■職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。的資料。5■查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。6■查看對投訴事件的落實、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于15天。評審標準評價要點評審方法二1.矣7.觸，投辦，首制指部接理醫(yī)投時答人院理試&“責或門一處和員及并訴}醫(yī)管行負立專統(tǒng)、者人，理投7.查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、第三章患者安全?提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全?共10節(jié)25條26款核心條款6一、確立查對制度，識別患者身份1*二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1*四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1*第三章患者安全V|]|五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度1*七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生__九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*評審標準評價要點評審方法診療活動二有標本采集、、給藥、輸血或血制品、采_臨床檢驗及，方法mft認制度、|份$7中，嚴格病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的t員對制度、執(zhí)行“查制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)流程、相練責的知曉情況。對制度”，委托人陳述患者姓名。至少同時rs使用姓名、2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出年齡兩項等項目核生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為對患者身份，確保識別的唯一依據(jù)）。?的施操佛貧^)止者確?！飳颊?3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責?！綛】符合“C”，并1.現(xiàn)場考核3-5個科室查對有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點制度的執(zhí)行情況。下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。2.抽查職能部門對查對制度落實的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。【A】符合“B”，并查看對制度落實不到位所1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。發(fā)生的問題的改進措施和效2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。果評價。評審標準^4^手險制流)3.手全與風估與。★3.有安查術(shù)評度程(評審標準評價要點【A】符合,并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施】_韋患‘者，安全防確立手術(shù)安全￥并.難|_章制度和工作步驟來統(tǒng)一程1支持在手術(shù)室之外的手術(shù)部位及寒部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。。評價要點評審標準___________汐三顆瞧3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進情況的資料。2.現(xiàn)場考核20名員工洗手正確性。2生的3.人員手衛(wèi)生正確性。醫(yī)護人員在臨床診療___活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相__關(guān)要求。（★）感衛(wèi)生培/衛(wèi)^【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。__2.洗手正確率彡90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率彡95%。評審方法_______生培訓(xùn)。衛(wèi)生規(guī)范恐_??.，

生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。評價要點評審標準執(zhí)行二寧】患技部門相關(guān)人員知曉本部門“‘編值”項I醫(yī)技部門3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。息系統(tǒng)能自動識別、3.格“危急值”報告制度與流程。（★），■評審方法’、_顧;2.查看記錄本。13.查看2個有關(guān)科室信4.考核及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出?！続】符合B并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。急值報告，并有語音或醒目的文字提示。4.實地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能及使用情況。評審標準看評價要點（不良）倫經(jīng)便I了務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)3.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜10%。5.考報告事件的報告制度與流看不良事件報告登核3-5名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉情況。審方法!報告制度與流程_教育和培訓(xùn)記錄【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜5%。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率多95%1.查看職能部門相關(guān)資2.考核3-5名員工對報告制度的知曉情況。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜3%。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。1.查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫2.查看報告系統(tǒng)的敏感性，續(xù)改進措施及效果。章★)1.動醫(yī)全a)的與流<9.主告安不件度作。3.有報療<事制工程鼓勵遡鑛全lip-3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）-1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。__-2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。I醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或

其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。報告時限醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報告時限如~下:II一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：^醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他損害為由申請人民調(diào)解或（一）（二）的；（三）法定鑒定的；（四）患者以其他第三方調(diào)角（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。報告原則辨別事件要件醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)當按照規(guī)定報告：日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴-第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進.?以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。?共23節(jié)141條322款核心條款13第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療技術(shù)分三類手術(shù)分四級四級手術(shù)是指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)是指安全性、有第一類效性確在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（見標準附件）通手術(shù)二級手術(shù)是指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)三級手術(shù)是指風險較高、

過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)重癥監(jiān)護患者入住、出科-4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）-4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）-4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）?有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。符合指征，實行“危重程度評分”。（★）第四章質(zhì)量安全管理--核心第四章質(zhì)量安全管理?有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）__?4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（★）?4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）?病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）。（★）-4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）-4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）-有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范‘?4.19..3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）?4.21.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）第四章質(zhì)量安全管理一核心第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改第六章醫(yī)院管理V|]|第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款7卜、院務(wù)公開管理確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1*卜一、醫(yī)院社會評價人力資源管理1*四、信息與圖書管理五、財務(wù)與價格管理六、院九、醫(yī)學裝I七、醫(yī)德醫(yī)風管理.八、后勤保障管一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責與｝制，實行管理^責制1、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，免里里__________第六早?6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注__專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（★）______6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、/大項目投資、大額資金使用等事項（■三__一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）____6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。__衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的__認定與聘用。（★）重要干部任醫(yī)院管理一核心條款:、常統(tǒng)計學評價實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構(gòu)進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。常統(tǒng)計學評價-醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表。-通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況-醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標并重的模式展現(xiàn)。O一醫(yī)院運行基本監(jiān)測二住院患者病種監(jiān)測f指標，/_1

■.-—■\—（）資源配置十學評（二）工作質(zhì)量（三）工作效率（四）患者負擔（五）資產(chǎn)運營（六）科研成果（評審前五年）（七）其它y（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例.數(shù)、平均住院云日與平均住院費用。（二）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例i數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（三）麻醉：按每季、每年，統(tǒng)計?每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測指標，了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標.按每季、每年，統(tǒng)計每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測指標，了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況。為8項，以適應(yīng)新形勢的要求。六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：根據(jù)衛(wèi)生部五、合理用藥監(jiān)測指標：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方'v匕I求!，在原“標準”5項的基.補三、單病種質(zhì)量指標：病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，（醫(yī)院內(nèi)部）和向（醫(yī)院、療、轉(zhuǎn)歸方有共性，些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計學特性的指標，可用來進行質(zhì)量管理評價。四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標按每季、每年，統(tǒng)計各類重癥醫(yī)學（ICU）單元的重點質(zhì)量與安全監(jiān)測指標，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量與患者安全的總體情況。設(shè)置重癥醫(yī)學科的醫(yī)院為《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，將針對高危人群、高發(fā)部位、重點環(huán)節(jié)的目標性監(jiān)測，列入對醫(yī)院感染監(jiān)控的評價指標，重點是三級醫(yī)院和規(guī)模較大的二級醫(yī)院（病床數(shù)在500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動持續(xù)改進提供方向與目標。必選項目。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進：是以特定對象的結(jié)果指標（即使用呼吸機、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標）為重點，同時以手術(shù)風險評估的指數(shù)來評價不同的風險指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標了解醫(yī)院感染的基本情況。評審標準一附件附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表（增加）-附件二：急診科與重癥醫(yī)學科基本設(shè)備、技術(shù)和技能（增加）-附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(shù)（增加）-附件四:二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準（修訂）-附件五：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目（修訂）-附件六：“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表單項否決項目-（三）醫(yī)院經(jīng)營對外出租、承包科室，存在院中院-（四）采供血管理違反《中華人民共和國獻血法》，非法采、供血等。-（五）傳染病管理違反《中華人民共和國傳染病防治法》，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果。（六）醫(yī)療質(zhì)量安全管理-違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目。單項否決項目、重大事件-（一）財務(wù)管理1.有財務(wù)違紀、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。-2.國有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途單項否決項目（二）安全管理有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟損失在50萬元以上的事件。四、指令性任務(wù)__完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達不到100%標準增加項1.出院患者平均住院C<12，B<10天，A<8天。2.床位使用率：C>100%或〈80%,B90-100%或<85%，

A85%-90%。一、臨床應(yīng)設(shè)專業(yè)科室、應(yīng)開展的技術(shù)項目評價指標：C檔＜85%，B檔彡85%，人檔彡95%作效率指標：臀有關(guān)項目評價指標二二二二］一有關(guān)項目評價孝指、護理有關(guān)指標：1.護理文書書寫合格率：C85-89%,B^90%,A彡95%。2.基礎(chǔ)護理合格率：C80-84%，B彡85%，

A彡90%。3.使用監(jiān)護儀、呼吸機等儀器的護士?？萍寄芘嘤?xùn)率：C彡90%，

B彡95%，

A100%。-四、其他有關(guān)指標：1.崗前培訓(xùn)率:C彡85，B彡90%，A,100%。2.急救物品完好率:C彡90%，B彡95%，A為100%。請評審要資料匕報的評審請書（光盤）。自查內(nèi)容之一，要如實填寫。評詳細資料。按照標準章、節(jié)、條、款、點（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項目。、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進是醫(yī)院管一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部有關(guān)質(zhì)量管理知識、o質(zhì)量管理工具---品管圈_________..._It/LikITT，F(xiàn)TP特別強調(diào)了要使用先進、科學、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務(wù)績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動。追蹤方法學是源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中應(yīng)用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011版）》2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部倡導(dǎo)并組織引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平進一步促進醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。追蹤方法學傳統(tǒng)七工具新的七工具管理七工具?魚骨圖?檢査表*排列圖?散點圖*趨勢圖*控制圖*分層法?關(guān)聯(lián)圖?矩陣圖?親和圖?樹圖?矩陣數(shù)據(jù)分析法?過程決策程序圖?箭頭圖2.控制圖控制圖就是對生產(chǎn)過程_t性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設(shè)檢驗的原理構(gòu)造一種圖，用于監(jiān)測生產(chǎn)過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質(zhì)量管理的一種重要手段和工具。3.檢查表檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計分析表等。檢查表是QC七大手法中最簡單也是使用得最多的手法。但或許正因為其簡單而不受重視，所以檢查表使用的過程中存在的問題不少。會議檢查表io其姑發(fā)錯打錯針注射化依瘡i2nSZCK.pso-鄧IOO-5u304￡l