低鉀血癥的診治課件

低鉀血癥的診斷與治療1PPT學(xué)習(xí)交流

K+的正常代謝血鉀水平相對(duì)恒定（3.5~5.5mmol/L）血清K+濃度<3.5mmol/L為低鉀血癥（1）總體K+

過少：鉀缺乏（2）總體K+

正常：K+在細(xì)胞內(nèi)外重新分布尿鉀的排泄多吃多排；少吃少排；不吃也排2PPT學(xué)習(xí)交流

低鉀血癥的病因

攝入不足:

手術(shù)后長期禁食/消化道梗阻/食管病變吞咽困難/神經(jīng)性厭食丟失過多

消化道/汗液/腹膜透析/經(jīng)腎丟失

（經(jīng)腎丟失：①腎臟疾病②醛固酮增多癥③利尿劑④補(bǔ)鈉過多⑤堿中毒或酸中毒恢復(fù)期⑥抗生素如青霉素、慶大霉素、多粘菌素B）細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

堿中毒/低鉀性周期性麻痹/血細(xì)胞生成增多癥/胰島素的使用/甲亢3PPT學(xué)習(xí)交流

低血鉀癥的診斷和鑒別診斷分析低鉀的原因：持續(xù)性低鉀？一過性？尿鉀排泄量：判斷是否腎性失鉀血壓測量：鑒別內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的低鉀，原醛？酸堿平衡：包括血PH、尿PH尿鉀排泄量：24小時(shí)尿鉀定量隨機(jī)尿鉀/肌酐比值：K/C尿鉀排泄量增多：K/C≥1.5或24h尿鉀≥25mmol/d血K<3.5mmol/L，24h尿K+>25mmol或血K<3.0mmol/L，24h尿K+>20mmol4PPT學(xué)習(xí)交流

低鉀血癥的診斷流程尿鉀測定攝入不足消化道丟失細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移血PH<25mmol/d或K/C<1.5≥25mmol/d或K/C≥1.5代謝性堿中毒正常代謝性酸中毒腎間質(zhì)-小管病

藥物引起:鋰鹽腎小管酸中毒

糖尿病酸中毒

藥物:乙酰唑胺腎丟失鉀5PPT學(xué)習(xí)交流

低鉀血癥的診斷流程代謝性堿中毒測血壓升高正常腎素腎素升高正?；蚪档湍I素瘤腎動(dòng)脈狹窄血醛固酮升高正常或降低原發(fā)性醛固酮增多癥Liddle綜合征Cushing綜合征血醛固酮升高升高正常繼發(fā)性醛固酮增多癥正常Batter綜合征利尿劑嘔吐腹瀉血醛固酮升高6PPT學(xué)習(xí)交流

腎小管酸中毒及病因遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（I型RTA）：遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙。高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥，尿pH>5.5近端腎小管酸中毒（II型RTA）：近端HCO3-重吸收障礙。高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥，尿pH>5.5/pH<5.5復(fù)合型（III型RTA）高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅳ型RTA）醛固酮減少或反應(yīng)減弱，Na重吸收及H、K排泄受損，導(dǎo)致酸中毒和高血鉀原發(fā)性：遺傳性疾病自身免疫性：干燥綜合征、甲狀腺炎、高r-球蛋白血癥、SLE……藥物及毒物：非甾體抗炎藥、二性霉素、鋰……腎小管間質(zhì)病變、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、高草酸尿與腎鈣化相關(guān)疾?。杭着钥?、VitD中毒、海綿腎……7PPT學(xué)習(xí)交流

幾種低血鉀癥的臨床特點(diǎn)Liddle綜合征：又稱假性醛固酮增多癥，

常染色體顯性遺傳性疾病。腎單位遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞鈉通道Na+

異常激活、

鈉重吸收過多、容量擴(kuò)張，血壓升高。遠(yuǎn)端小管Na+-K+交換增加，K+排除過多，造成低鉀血癥、代謝性堿中毒。容量擴(kuò)張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素。血漿腎素水平降低、低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少。Na+C對(duì)Amiloride（氨氯吡咪/阿米洛利）敏感。阿米洛利、氨苯蝶啶可以特異性阻斷ENa+C，使Na+的重吸收減少。Bartter綜合征：病因和發(fā)病機(jī)制不明，多為常染色體隱性遺傳。表現(xiàn)為重度低鉀血癥、高尿鉀、代謝性堿中毒、高腎素、繼發(fā)性醛固酮增多、腎小球旁器增生、低氯血癥、血壓正常。治療：大劑量補(bǔ)鉀，保鉀利尿劑（安體舒通/氨苯蝶啶，10mg/kg.d）、前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛）、ACEI8PPT學(xué)習(xí)交流

低血鉀癥的治療補(bǔ)鉀量輕度缺鉀（血鉀3～3.5mmol/L）10%KCL80ml1-2天中度缺鉀（血鉀2.5～3mmol/L）10%KCL240ml>8g╳3重度缺鉀（血鉀2～2.5mmol/L）10%KCL400ml>8g╳5每日總量：嚴(yán)重缺鉀或嚴(yán)重低血鉀者，一般不超過KCL15g/d靜脈補(bǔ)鉀速度：KCL1.5～3g/h（20～40mmol/L）靜脈補(bǔ)鉀濃度：KCL1.5～3g/L9PPT學(xué)習(xí)交流

補(bǔ)鉀藥物種類氯化鉀：（含鉀13～14mmol/g）

①最常用，可口服或靜脈用藥，胃腸道副作用大

②不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥

③可刺激血管壁引起靜脈炎，有時(shí)需改用大靜脈或中心靜脈途徑補(bǔ)鉀

枸櫞酸鉀（含鉀9mmol/g）、醋酸鉀（含鉀10mmol/g）①經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可糾正酸中毒，適用于伴高氯血癥，如RTA②肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用。③枸櫞酸鉀合劑（枸櫞酸140g+枸櫞酸鉀98g+1000ml水）谷氨酸鉀（含鉀4.5mmol/g）：適用于肝衰竭伴低鉀血癥L-門冬氨酸鉀鎂（含鉀3.0、鎂3.5mmol/g）：有助于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)10PPT學(xué)習(xí)交流

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組11PPT學(xué)習(xí)交流

原醛癥概況原發(fā)性醛固酮增多癥（primaryaldosteronism，簡稱原醛癥），指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重

12PPT學(xué)習(xí)交流

原醛癥在高血壓人群中的患病率高血壓類型PA患病率1級(jí)高血壓1.99%2級(jí)高血壓8.02%3級(jí)高血壓13.2%難治性高血壓17~23%人群PA患病率亞洲普通高血壓人群5%中國難治性高血（2010年）7.1%中國高血壓人群中，大約1500萬原醛癥13PPT學(xué)習(xí)交流

原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類及構(gòu)成比病因構(gòu)成比特發(fā)性醛固酮增多癥60%醛固酮瘤35%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生2%分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤或癌<1%家族性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥家族性醛固酮增多癥<1%14PPT學(xué)習(xí)交流

原醛癥的篩查高血壓伴低血鉀曾被認(rèn)為是原醛癥最典型的臨床表現(xiàn)但一些研究表明，只有9%~37%的原醛癥患者存在低鉀血癥由于其敏感性和特異性較低，低鉀血癥已不能作為篩查原醛癥的良好指標(biāo)15PPT學(xué)習(xí)交流

推薦對(duì)以下人群進(jìn)行原醛癥篩查1.持續(xù)性血壓>160/100mmHg、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑,血壓>140/90mmHg；

聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓<140/90mmHg)2.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥3.高血壓合并腎上腺意外瘤4.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者5.原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬6.高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停16PPT學(xué)習(xí)交流

ARR為原醛癥首選篩查指標(biāo)推薦血漿醛固酮與腎素比值

(plasmaaldosterone-reninratio,ARR)作為篩查指標(biāo)放射免疫法或化學(xué)發(fā)光法測定血醛固酮血漿腎素活性(PRA)或腎素濃度(DRC)，前者是通過測定血管緊張素產(chǎn)生的速率來反映PRA，而后者則通過放射免疫法直接測定血漿腎素濃度DRC能否取代PRA作為一線的檢測方法，還需臨床試驗(yàn)或人群研究PRA、DRC及醛固酮檢測單位不相同，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí),需要進(jìn)行單位換算：醛固酮常用單位ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L，1ng/dl=10pg/ml)PRA常用單位ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1)DRC常用單位mU/L(1ng·ml-1·h-1=8.2mU/L)17PPT學(xué)習(xí)交流

篩查前準(zhǔn)備（1）盡量將血鉀糾正至正常范圍（2）維持正常鈉鹽攝入（3）停用對(duì)ARR影響較大藥物至少4周：醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物（4）停用至少2周的藥物：ACEI、ARB、CCB類等藥物可導(dǎo)致ARR假陰性；但如服藥時(shí)腎素活性<1ng·ml-1·h-1或低于正常檢測下限同時(shí)合并ARR升高,考慮原醛癥可能大，可維持原有藥物治療（5）β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑(可樂定或甲基多巴)、非甾體類抗炎藥等可降低腎素活性,導(dǎo)致ARR假陽性,建議停用至少2周,如患者因冠心病或心律失常等原因長期服用β受體阻滯劑,臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況決定是否停藥（6）如血壓控制不佳,建議使用α受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB（7）口服避孕藥及人工激素替代治療可能會(huì)降低直接腎素濃度(DRC)18PPT學(xué)習(xí)交流

篩查及確診試驗(yàn)中可用于控制血壓的藥物藥物名稱分類常用劑量注意事項(xiàng)維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類CCB90-120mgbid單用或聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴(kuò)張劑10-12.5mgbid根據(jù)需要逐漸加量小劑量開始減少頭痛、面紅、心悸等不良反應(yīng)哌唑嗪α受體阻滯劑0.5-1mgbid或tid根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓多沙唑嗪α受體阻滯劑1-2mgqd根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓特拉唑嗪α受體阻滯劑1-2mgqd根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓19PPT學(xué)習(xí)交流

采血條件（1）清晨起床后保持非臥位狀態(tài)(可以坐位,站立或者行走)至少2h,靜坐5~15min后采血。（2）采血需小心,盡量避免溶血（3）送血過程需保持室溫(不要將采血管置于冰上,這樣會(huì)使無活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素),離心后即刻將血漿冷凍保存20PPT學(xué)習(xí)交流

導(dǎo)致ARR假陽性或假陰性原因21PPT學(xué)習(xí)交流

ARR的結(jié)果判斷國內(nèi)外各中心對(duì)ARR切點(diǎn)報(bào)道不一當(dāng)醛固酮單位為ng/dl，最常用切點(diǎn)是30；當(dāng)醛固酮單位為pmol/L，最常用切點(diǎn)是750有中心強(qiáng)調(diào)ARR陽性同時(shí)滿足血醛固酮水平升高(醛固酮>15ng/dl)，以提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性22PPT學(xué)習(xí)交流

原醛癥的確診試驗(yàn)口服高鈉飲食及氟氫可的松試驗(yàn)由于操作繁瑣,準(zhǔn)備時(shí)間較長,國內(nèi)無藥等原因,目前臨床很少開展生理鹽水試驗(yàn)的敏感度和特異度分別達(dá)到95.4%及93.9%。但增加血容量,誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭,對(duì)于那些血壓難以控制、心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查卡托普利試驗(yàn)操作簡單、安全性較高，但存在一定的假陰性，部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽性,必須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來避免原醛癥被過度診斷口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn),臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇23PPT學(xué)習(xí)交流

確診試驗(yàn)的結(jié)果判斷24PPT學(xué)習(xí)交流

原醛癥分型診斷要結(jié)合生化指標(biāo)、腎上腺CT、雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果進(jìn)行綜合分析腎上腺CT在診斷上存在一定局限性

小部分CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤可被誤診為特醛癥

CT表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥也可被誤認(rèn)為醛固酮瘤而