妊娠糖尿病的管理

妊娠糖尿病的管理內(nèi)分泌科

疾病概況1

疾病管理2妊娠糖尿病妊娠與糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠前即患糖尿病

-妊娠期出現(xiàn)的或者首次被

發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或者糖尿病正常孕婦血糖特點(diǎn)空腹低血糖(約低10%)胎兒能量來(lái)自母體葡萄糖腎糖閾下降，尿中排糖量增加空腹孕婦清除糖的能力較強(qiáng)餐后高血糖孕期婦女代謝的改變胰島素抵抗，血葡萄糖/胰島素比值下降高血游離脂肪酸和酮酸，容易出現(xiàn)酮體妊娠期多種激素的改變（抗胰島素因素）妊娠中、晚期高血糖對(duì)胎、嬰兒影響血糖胰島素母親胎兒胎盤(pán)胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺

妊娠前

妊娠后

糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠（10-20%

）妊娠期糖尿?。?0%-90%

）糖代謝正常臨界妊娠合并糖尿病的發(fā)病率糖尿病對(duì)孕婦及后代產(chǎn)生不良影響后代母親近期影響胎兒畸形；流產(chǎn)；巨大兒；產(chǎn)傷；胎兒生長(zhǎng)受限；胎兒死亡；新生兒合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鈣血癥等先兆子癇剖腹產(chǎn)感染、出血酮癥酸中毒遠(yuǎn)期影響后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險(xiǎn)性增加遠(yuǎn)期糖代謝異常2型糖尿病糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大兒（25-42%）

高血糖 高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤(rùn)、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒，軟弱而缺乏生氣血糖水平與巨大兒風(fēng)險(xiǎn)BG1hourafterbeginningthemeal(mg/dL)%RiskofMacro-somiaJovanovicLetal.Maternalpostprandialbloodglucoselevelsandinfantbirthweight:TheDiabetesinEarlyPregnancyStudy.AmJObstetGynecol.1991;164:103.80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 1806050403020100糖尿病對(duì)孕婦和后代的影響：惡性循環(huán)DabeleaD,etal.JMaternFetalMed.2000;9(1):83-88孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級(jí)預(yù)防！減少育齡期女性可控的Dm高危因素生活方式干預(yù)優(yōu)于藥物治療早期診斷早期干預(yù)Before2010NDDGChinaCDAADIPSEASDNZSSDWHOADA……IADPSG2010ADA2011HAPOstudyAfter20112011年GDm國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單：75g三點(diǎn)血糖（100g四點(diǎn)血糖）

OGTT血糖界值下降：空腹5.1（5.3）2h8.5（8.6）診斷方法更加靈活：任意一點(diǎn)血糖值診斷劃分更加明確：孕前Dm/GDm規(guī)范產(chǎn)后Dm篩查：產(chǎn)后6-12W正常3年復(fù)查HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）支持全球9個(gè)國(guó)家25個(gè)中心進(jìn)行的25000余例孕婦(2000.07---2006.04)：泰國(guó)、香港、新加坡24～32周行75gOGTT目的：確定給母嬰帶來(lái)不良妊娠結(jié)局的母體血糖切點(diǎn)HAPO

StudyHAPO的觀察指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)出生體重（>90%）初次剖宮產(chǎn)新生兒低血糖臍帶血C肽（>90%）

二級(jí)指標(biāo)37周前分娩肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷需入住NICU高膽紅素血癥子癇前期HAPO研究：在未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)孕婦中，血糖水平

與胎兒出生體重和臍血C肽水平密切相關(guān)FBG,1,2hr血糖不同程度升高與胎兒出生體重關(guān)系TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-20025.0-5.2mmol/L5.0-5.2mmol/L

雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期血糖升高仍對(duì)胎兒具有不良影響母體75gOGTT（空腹、1小時(shí)、2小時(shí)）血糖水平與出生體重、臍帶血C肽水平及不良妊娠結(jié)局呈持續(xù)相

關(guān)性，且無(wú)明確拐點(diǎn)最后以母嬰不良結(jié)局增加1.75倍的血糖值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)了Pedersen假說(shuō)：母體高血糖影響胎兒的生長(zhǎng)模式（高胰島素血癥)HAPO的結(jié)論二級(jí)指標(biāo)也有增高的趨勢(shì)37周前分娩肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷需入住NICU高膽紅素血癥子癇前期HAPO研究中國(guó)妊娠期糖尿病診斷中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布：

衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS331-2011（強(qiáng)制實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)）適用范圍定義高危因素篩查時(shí)間、方法診斷步驟、標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)孕婦因素：年齡超過(guò)35歲孕前超重或肥胖糖耐量異常史多囊卵巢綜合征家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、妊娠合

并羊水過(guò)多、巨大兒（超過(guò)4kg）、

胎兒畸形和GDM病史本次妊娠因素：胎兒大于孕周、羊水過(guò)多、反復(fù)外陰陰道感染高危因素篩查的模式“一步法”：不必行50gGCT，孕24周—28周直接行75gOGTT建議有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查的模式“兩步法”：1.進(jìn)行FPG，如≥5.1mmol/L，則診斷GDM；

如≥4.4mmol/L但<5.1mmol/L者進(jìn)行第二步2.

75gOGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷GDM“兩步法”：1.進(jìn)行50gGCT，結(jié)果異常者進(jìn)行第二步2.如50gGCT≥11.1mmol/L，即測(cè)FPG，F(xiàn)PG異常

者則診斷GDM3.如FPG結(jié)果正常盡早進(jìn)行75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)50gGCT≥7.8mmol/L為異常

75gOGTT，標(biāo)準(zhǔn)同ADA妊娠期糖尿病分級(jí)A1級(jí)：GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制

在正常范圍A2級(jí)：

需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范

圍的GDM怎么辦？

疾病概況1

疾病管理2香港與澳大利亞管理模式

團(tuán)隊(duì)合作管理模式

產(chǎn)科醫(yī)師

助產(chǎn)師

營(yíng)養(yǎng)師

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)師

糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師

糖尿病教育者

家人、朋友妊娠糖尿病管理模式

個(gè)體教育教育課堂電話(huà)隨訪(fǎng)產(chǎn)后病房教育產(chǎn)后門(mén)診隨訪(fǎng)妊娠糖尿病的管理內(nèi)容飲食運(yùn)動(dòng)教育監(jiān)測(cè)藥物切忌妊娠時(shí)減肥！妊娠期間的飲食標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足孕婦及胎兒能量的需要嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入維持血糖在正常范圍不發(fā)生饑餓性酮癥個(gè)性化飲食調(diào)整與患者家屬共同制定飲食計(jì)劃攝入熱量指導(dǎo)

合理安排餐次：分餐

食物和烹飪方法選擇孕期體重控制心理指導(dǎo)三個(gè)階段第一階段：前3個(gè)月與孕前相似，遵循下述原則低體重40千卡/公斤體重/日正常體重30千卡/公斤體重/日高體重24千卡/公斤體重/日碳水化合物占總熱量50％蛋白質(zhì)1.5～2g/公斤體重/日餐次分配少量多餐，5～6餐，睡前1次第二階段：4～6月熱能增加200千卡/日主食不低于300克蛋白質(zhì)增加15克/日第三階段：7～9個(gè)月蛋白質(zhì)增加15～25克/日主食不少于300克飲食調(diào)整飲食記錄妊娠糖尿病示范餐血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

午餐前血糖

餐后1小時(shí)血糖15.56.924.77.035.27.345.76.954.87.565.36.674.36.584.27.9適當(dāng)運(yùn)動(dòng)RaulArtal圣路易斯大學(xué)妊娠糖尿病女性的運(yùn)動(dòng)策略80年代：封閉和放縱異端邪說(shuō)90年代被接受肥胖母親將錯(cuò)誤的遺傳信號(hào)傳給胎兒而使肥胖流行持續(xù)妊娠期間應(yīng)當(dāng)不增加體重運(yùn)動(dòng)治療適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：走路糖尿病急性并發(fā)癥先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)而需保胎者有妊高癥者不宜運(yùn)動(dòng)的情況妊娠期孕婦的心理變化生活上的依賴(lài)抑郁焦慮孕期監(jiān)測(cè)注意血糖監(jiān)測(cè)SMBG最少4次/天空腹和三餐后1或2小時(shí)如果使用胰島素，加測(cè)餐前和睡前任何低血糖癥狀時(shí)都應(yīng)測(cè)2011ADA：GDM患者血糖控制的目標(biāo)值注：在沒(méi)有低血糖的情況下HbA1C:≤6%

Onawakening≤95(5.3)餐前、睡前、夜間：1hourafterameal≤140(7.8)60-903.3-5.42hoursafterameal≤120(6.7)餐后血糖峰值：100-1295.4-7.1

Timemg/dlmmol/l

mg/dlmmol/l

GDM糖尿病合并妊娠監(jiān)測(cè)孕婦的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖尿酮體糖化血紅蛋白尿蛋白，腎功能，眼底檢查，血脂等胎兒的監(jiān)測(cè)胎兒超聲心動(dòng)檢查胎兒監(jiān)護(hù)妊娠期胰島素治療的原則

盡早使用胰島素必須在飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行劑量必須個(gè)體化

媽媽的健康、寶寶的健康產(chǎn)后隨訪(fǎng)GDM

大多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后6周血糖恢復(fù)正常19～34%的患者產(chǎn)后存在糖耐量異常

再次妊娠時(shí)約50％的患者復(fù)發(fā)

分娩后16～25年，20～70％發(fā)展為DM

肥胖伴DM家族史者尤其顯著

產(chǎn)后管理—母親建議分娩后應(yīng)注意改變生活方式以減輕體重和增加活動(dòng)量為目標(biāo)《2010年妊娠糖尿病指南》糖尿病媽媽能哺乳嗎？母乳喂養(yǎng)緩解壓力，哺乳時(shí)分泌的荷爾蒙讓母親更放松研究表明，母乳喂養(yǎng)會(huì)減少寶寶成年后患糖尿病的危險(xiǎn)哺乳時(shí)分泌的荷爾蒙以及分泌乳汁所消耗的額外熱量會(huì)減少母親所需要的胰島素用量母乳喂養(yǎng)能夠有效地緩解糖尿病的各種癥狀，許多母親在哺乳期間病情部分或者全部好轉(zhuǎn)母乳喂養(yǎng)對(duì)于糖尿病媽媽來(lái)說(shuō)有特殊的好處母乳喂養(yǎng)對(duì)孩子