男生殖的系統(tǒng)結(jié)核

第五十五章泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核(genitourinarytuberculosis)、概論1.結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。2.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核(renaltuberculosis)為最常見(jiàn)。結(jié)核菌(1)自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核，(2)也可通過(guò)尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。第一節(jié)、泌尿系統(tǒng)結(jié)核二病理：早期結(jié)核病:b:要在雙側(cè)皆皮盧色2_由于該出血運(yùn)豐H，修復(fù)力較強(qiáng)，病人免疫狀況良好，可自愈。此時(shí)臨床上無(wú)癥狀，也沒(méi)肴影像學(xué)改變，稱(chēng)為一-病理腎結(jié)核；若結(jié)核病灶逐漸擴(kuò)大至髓質(zhì)則稱(chēng)為腎髓質(zhì)結(jié)核；病變?cè)谀I髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變便稱(chēng)為一-臨床腎結(jié)核.腎結(jié)核-一常見(jiàn)的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、HIM:膿腫及廣泛的鈣化纖維化。輸k管b核--表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。腎自截：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱(chēng)之為“腎自截”。但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核II尚，不能醫(yī)癥狀不明顯而予以忽視。膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少不足50ml。膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄在或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻或返流，引起對(duì)側(cè)積水。膀胱攣縮和對(duì)側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見(jiàn)的---------晚期并發(fā)癥。膀胱壁結(jié)核潰瘍向深層侵及，偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺，如--------結(jié)核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺20?40歲的青壯年，男性較女性多見(jiàn)。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在10歲以上，嬰幼兒罕見(jiàn)。約90%為單側(cè)性。腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。尿屮可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列典型的臨床癥狀。主要癥狀：____1.尿頻、尿急、尿痛__是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。2.血尿__常為終末血尿3.膿尿_____為腎結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重者尿如洗米水樣4.腰痛和腫塊。__________腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí)，腰部可觸及腫塊。5.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)__最明顯是附睪結(jié)核，附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí)，變得粗硬并呈"串珠"樣改變。6.結(jié)核全身癥狀晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動(dòng)結(jié)核時(shí)，可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱，食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀，甚至突然發(fā)生無(wú)尿依裾，閃包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，易和結(jié)核桿菌混淆。誠(chéng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)件率可達(dá)90%，這對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定性意義。2.影像學(xué)檢查B超___簡(jiǎn)單易行，對(duì)于屮晚期病例nJ'初步確定病變部位，也較容易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎積水及膀胱有無(wú)攣縮。泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見(jiàn)到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應(yīng)與腎結(jié)石鑒別可以了解分側(cè)腎功能、病變程度與范圍，對(duì)腎結(jié)核治療方案的選擇必不可少。__早期表現(xiàn)為：腎盞邊緣不光滑如蟲(chóng)蛙狀，隨著病變進(jìn)展,腎盞失去杯形，不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形。若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時(shí)，可見(jiàn)空洞充盈不全或完全不顯影。腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時(shí)，病腎表現(xiàn)為“無(wú)功能”，不能顯示出典型的結(jié)核破壞性病變。臨床上如果尿內(nèi)找見(jiàn)結(jié)核桿菌，靜脈尿路造影一側(cè)腎正常，另一側(cè)“無(wú)功能”未顯影，雖造影不能顯示典型的結(jié)核性破壞病變，也可以確診腎結(jié)核。__逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整CT和MRI:CT對(duì)中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。MRI水成像對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良吋，CT、MRI可能有助于確定診斷3膀胱鏡檢查膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變以膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口周?chē)^為明顯。結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤，必要時(shí)取活組織檢查明確診斷。病側(cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時(shí)可見(jiàn)混濁尿液噴出。膀胱攣縮容量小于50rnl或有：h性膀胱炎時(shí)，不它作膀胱鏡撿查。延誤腎結(jié)?兩種情況：其一:是滿(mǎn)足于膀胱炎的診治，長(zhǎng)時(shí)間使用一般抗感染藥物而療效不佳時(shí)，卻未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，尤其附附睪結(jié)核，而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同吋存在，未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢査，有時(shí)還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查統(tǒng)其他疾病引起的血尿進(jìn)行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎，癥狀多以尿頻幵始,膀胱刺激癥狀長(zhǎng)期存在并進(jìn)行性加軍，一般抗生素治療無(wú)效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,

多見(jiàn)于女性，發(fā)病突然，開(kāi)始即有顯的尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促，但易反復(fù)發(fā)作。腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)：是常在膀胱刺激癥狀后出現(xiàn)，以終末血尿多見(jiàn)。__泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無(wú)痛性肉眼血尿。__腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛和伴隨;膀__胱結(jié)石引起的血尿，排尿有時(shí)尿線(xiàn)突然__中斷，尿道內(nèi)劇烈疼痛。_____非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn)，血鉍常與膀胱刺激癥狀同吋發(fā)最三t4^:甲‘I卜女疋皆結(jié)Kb口!_’■_3以找見(jiàn)Si5或尿結(jié)核性治療體應(yīng)注意全:___境、避免勞累等。h藥物治療適應(yīng)證：主用于早期腎結(jié)核，如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無(wú)明顯改變，或僅見(jiàn)一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲(chóng)蛀狀首選藥物殺菌藥物有毗嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等二線(xiàn)藥物為制菌藥如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等藥物治療hV單期、聯(lián)合、足V、規(guī)體、個(gè)稈。早期病例用藥6?9個(gè)月藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無(wú)結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不U發(fā)治愈效/趟麵__嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手__術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。手術(shù)包括：__(1)腎切除術(shù)____(2)保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)(3)解除輸尿管狹窄的手術(shù)(4)攣縮膀胱的手術(shù)治療第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核的病理改變主耍為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成和纖維化等，鈣化極少見(jiàn)。輸精管結(jié)核常致管腔堵塞，輸精管變粗變硬，呈“串珠”狀改變。附睪結(jié)核病變常從附睪尾開(kāi)始，呈干酪樣變、膿腫及纖維化，可延及整個(gè)附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結(jié)核，病變多從附睪頭部開(kāi)始。附睪結(jié)核常侵及鞘膜和陰囊壁，膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。睪丸結(jié)核常是附睪結(jié)核直接擴(kuò)展蔓延所致1.前列腺、精囊結(jié)核的臨床癥狀多不明顯，偶感直腸內(nèi)和會(huì)陰部不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結(jié)，一般無(wú)壓痛。附睪結(jié)核一般發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為陰囊部腫脹不適或下墜感，附睪尾或整個(gè)附睪硬結(jié)，疼痛不明顯。形成寒性膿腫如繼發(fā)感染，陰囊局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。雙側(cè)病變則失去生育能力。1.除外腎結(jié)核2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、直腸指診，尿常規(guī)，尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和靜脈鉍路造影等檢杳做出診斷鑒別診斷前列腺結(jié)核需于非特異性前列腺炎及前列腺癌鑒別。慢性前列腺炎：癥狀一般較為明顯，有結(jié)節(jié)形成者范圍較局限，常有壓痛,經(jīng)抗感染治療后，結(jié)節(jié)可縮小甚至消失。前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學(xué)檢查及前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定有助于診斷，必要時(shí)需作前列腺穿刺活組織檢查。附蘋(píng)結(jié)核需丁~HP.特異性附睪炎鑒別，附睪結(jié)核：硬塊常不規(guī)則，病程緩慢，?？捎|及申珠樣、粗硬的輸精管，如附睪病變與皮膚粘連或形成陰囊皮膚竇道。非特異性慢性附睪炎：很少形成局限性硬結(jié)，一般于陰囊皮膚無(wú)粘連，常有急性炎癥發(fā)作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睪結(jié)核有時(shí)需于附睪