高血壓課件-提高基層高血壓防治

數(shù)據(jù)來源：《《中中國國高高血血壓壓防防治治指指南南》》2010年年修修訂訂版版：：P2四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）我國高血壓患病率持續(xù)增長患病率%時間北北方方患患病病率率高高，，可可能能與與北北方方年年平平均均氣氣溫溫較較低低以以及及北北方方人人群群鹽鹽攝攝入入量量較較高高有有關(guān)關(guān)；；民民族族差差異異可可能能與與地地理理環(huán)環(huán)境境、、生生活活方方式式等等有有關(guān)關(guān)，，尚尚未未發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)各各民民族族之之間間有有明明顯顯的的遺遺傳傳背背景景差差異異。。我我國國高高血血壓壓病病流流行行特特點點：：地地域域、、城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)等等差差異異北方高于南方沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)較高年齡：30-34歲4.46%；35-44歲8.22%；45-54歲18.0%；55-64歲29.4%；65-74歲41.9%；≥75歲51.2%性別：44歲以前男＞女，45-59歲男≈女，≥60歲男＜女我國人群高血壓流行的一般規(guī)律鹽鹽和和飽飽和和脂脂肪肪攝攝入入越越高高，，平平均均血血壓壓水水平平和和患患病病率率也也越越高高通常：高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：1、從南方到北方，患病率呈遞增趨勢；2、不同民族之間患病率有差異，如藏族、蒙古族和朝鮮族等較高，而壯族、苗族和彝族等較低。強調(diào)：干預的目的主要是降低可改變危險因素的水平。不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡性別遺傳因素膳食高鹽、低鉀超重、肥胖長期超量飲酒長期精神緊張缺乏體力活動我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān)；鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)；膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d中國人食鹽攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低鉀：我國膳食普遍低鉀生活方式：高鈉、低鉀膳食農(nóng)村

城市

推薦*我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到

12克水平*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素g/d鈉攝入量鉀攝入量中國日本日本美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15美國 中國日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45每日平均鈉和鉀攝入量中國與日本或美國中年男性比較服用避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；

我國超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計全國有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者3～4倍；

基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險：男性增加50％，女性增加57％√ 體重指數(shù)（Body

Mass

Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2√ 中國成人正常BMI：19～24

kg/m2√ 超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國標準：BMI≥24√ 肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國標準：BMI≥28生活方式：超重和肥胖

我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風險是BMI正常人群的2倍和8倍體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal

of

Hypertension

2011,

29:000–000身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上生活方式：超重和肥胖1992~2002，10年間我國居民 –超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%–超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%2002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民 –超重＋肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4–超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億6千萬人1992年2002年我國居民肥胖趨勢明顯飲酒：在我國，飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習慣，應重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的效果，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死。除了高血壓外，心血管危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。據(jù)統(tǒng)計，我國男性吸煙率在60%～70%以上飲酒酗酒（>50g酒精/天）；

每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高；我國人群每周至少飲酒一次：男30-66％，女2-7％；

男性持續(xù)飲酒vs不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險增加40％精神緊張長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加生活方式：飲酒、精神緊張19.

Hypertens

Res.

2004;

27:

703～～70920.中中國國居居民民營營養(yǎng)養(yǎng)與與健健康康狀狀況況調(diào)調(diào)查查報報告告2002·綜綜合合報報告告》》，，53～～57數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)來來源源：：《《中中國國高高血血壓壓防防治治指指南南》》2010年年修修訂訂版版：：P3我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。我國高血壓流行病學變化趨勢48.4%38.5%40%50%30.2%40%30%26.3%24.7%32.4%30%20%22.6%12.1%20%10%6.1%10%9.5%2.8%2.8%0%199120020%1992-19942004-2005n=95035615歲n=27202318歲知曉率 治療率控制率數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)來來源源：：《《中中國國高高血血壓壓防防治治指指南南》》2010年年修修訂訂版版：：P1、、P3每年新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者我國患病人數(shù)多，目前我國高血壓人數(shù)約為2億我國高血壓知曉率/治療率/控制率低出處？Sailesh

Mohan,

Norm

R.C.

Campbell.

Hypertension

2009;53;450-451.356640867241102060壓控制率（%）4080100美國加拿大古巴中國印度坦桑尼亞澳大利亞葡萄牙我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家待定？缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風危險增加4倍冠心病風險至少增加1.3倍心力衰竭危險性增加6倍2005《中國高血壓防治指南》高血壓的危害待定？心腦血管疾病患者常并存多種危險因素，具體是如何分布的呢？我們來看我國多省市心血管病危險因素隊列研究(Chinese

Multi-Provincial

CohortStudy，CMCS)的結(jié)果，該研究是“八五”國家科技攻關(guān)課，是我國目前最大的心血管疾病隊列研究，研究納入30121名年齡35-64歲的受試者，對該人群10年冠心病發(fā)病危險、基線危險因素水平、各危險因素的相對危險度進行分析。結(jié)果顯示，對于冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、總心血管疾病來說，高血壓均是第一危險因素，其次是吸煙、高膽固醇血癥。糖尿病、肥胖等，該研究隊列中，糖尿病與冠心病的關(guān)系較弱，但與腦卒中的關(guān)系卻較為密切。該隊列研究說明，無論是缺血性卒中或出血性卒中，高血壓均是最重要危險因素，因此控制高血壓是預防腦卒中的關(guān)鍵。CHD：冠心病CVD：心血管疾病高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素2037639394545441354413240102030405060(%)7020CHD

缺血性卒中 出血性卒中

CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究

(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者JAMA.

2004

Jun

2;291(21):2591-9

絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占

60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中我國高血壓人群的特點《2010年指南》P1高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓發(fā)病的重要危險因素：我國高血壓流行的兩個顯著特點從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異我國人群高血壓流行情況小結(jié)高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病，是全球人類最常見的慢性病，是心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素?！?009年基層指南》P3在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。

患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。收縮壓舒張壓高血壓類型≥140mmHg≥90mmHg收縮壓和舒張壓（雙期）高血壓≥140mmHg<90mmHg單純性收縮期高血壓（ISH）<140mmHg≥90mmHg單純性舒張期高血壓高血壓定義中國高血壓防治指南2010修訂版血壓測量血壓測量目前主要有三種方式。不重視血壓測量的質(zhì)量使用不合格的血壓計（多年不校準；不檢修）市場有大量未經(jīng)臨床驗證的電子血壓計血壓測量操作不規(guī)范（休息時間不足；袖帶大小不合適；測壓時講話；放氣過快）血壓記錄不確實（血壓為數(shù)0偏好；有研究提示血壓0尾數(shù)占70%）測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動明顯處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標準方法放氣速度2~4mmHg/秒被測量者測量前1小時內(nèi)應避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。被測量者應坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計與心臟處同一水平。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。血壓測量標準方法如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相

(變音)作為舒張壓讀數(shù)。血壓測量標準方法是目前評估血壓水平，臨床診室及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標準方法和主要依據(jù)。優(yōu)點：OBPM簡便實用，但不能反映24h血壓情況。血壓計：水銀血壓計常用；醫(yī)用自動血壓計逐步取代之。體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。診室血壓測量（OBPM）中老年正常高值血壓者，全體高血壓患者尤其適合：鑒別白大衣高血壓檢出隱蔽性高血壓評估難治性高血壓評估妊娠高血壓

評估老年高血壓評估糖尿病患者血壓不適合：心律不齊（Af），精神焦慮者。家庭血壓測量（HBPM）——自測血壓（SBPM）HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。HBPM可測量清醒常態(tài)下血壓狀況?？煽浚鎸?，簡便。HBPM：推薦上臂式電子血壓計，不推薦手腕，手指式血壓計評估血壓長時變異方法：初診，血壓未達標，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早(6:00~9:00)和晚(18:00~21:00)各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。最少連續(xù)測量3天。血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。自動間斷定時測量24h日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達80%以上；由于價格及操作問題，難以日常頻繁使用；應用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量動態(tài)血壓測量（ABPM）24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率：（白天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%）杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0動脈血壓的正常值：24小時平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值|<120/70mmHg動態(tài)血壓測量24H參數(shù)診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓病情診斷是是是預測后果是是是正常高限140/90135/85135/85（白天）評估長期療效是是受限血壓節(jié)律否否是血壓變異是（長時）是（長時）是（短時）價格便宜便宜較貴操作方便是是否診斷白大衣或隱蔽性高血壓不能能能3種血壓測量方式的特點診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓正常范圍血壓<140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)高血壓≥140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)白大衣高血壓≥140/90<135/85<130/80(24h)或<135/85(白天)隱蔽性高血壓<140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)BP：（mmHg）OBP：診室血壓；HBP：家庭血壓；ABP：動態(tài)血壓（Parati

G，J

Hypertens

2008，28:1505）3種血壓測量方式診斷閾值血壓測量的規(guī)范化關(guān)系到高血壓診斷及療效評估的真實性；正確認識和應用及評估診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓；血壓測量程序規(guī)范化；實際行動貫徹執(zhí)行《中國血壓測量指南》血壓測量小結(jié)《2009年基層指南》P3

表1注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕）140～159和/或90～992級高血壓（中）160～179和/或100～1093級高血壓（重）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90血壓水平的定義和分類確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓患者診斷性評估《2009年基層指南》P3包括：心血管的危險因素靶器官損害并存臨床情況影響高血壓患者預后的因素《2010年指南》P11心血管危險因素高血壓（1-3級）男性 55歲；女性 65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0

mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家注族：史：刪（去一：級親缺屬乏發(fā)體病力年齡活<動50歲、）CRP中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預后的因素《2010年指南》P11TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：：頸頸動動脈脈內(nèi)內(nèi)膜膜中中層層厚厚

度度；BMI：體質(zhì)指數(shù)。靶器官損害（TOD）左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI男

125，女

120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133 mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性

107-124 mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋注白：尿紅：色30-字30體0mg為/2新4h或增白或蛋改白變/??；酐：刪去30：mg/Xg線(3診.5m斷g/LmmVoHl)中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預后的因素《2010年指南》P11注注：：紅紅色色字字體體為為新新增增或或改改變變伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1

mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%影響高血壓患者預后的因素中國高血壓防治指南2010修訂版《2010年指南》P10基層版指南：將“高?！焙汀昂芨呶！焙喜椤案呶！?。其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP

140-159或DBP

90-992級高血壓SBP

160-179或DBP

100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病將合并很高危糖尿病患者劃很高危為很高危人群很高危2009年基層版指南：將“高?！焙汀昂芨呶！焙喜椤案呶！敝袊哐獕悍乐沃改?010修訂版高血壓患者心血管風險水平分層2009年基層版P6.初診高血壓高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患開始生活方式改善開始藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測

考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的140/90mmHg)中國高血壓防治指南2009年基層版初診高血壓的評估干預流程我們都知道：僅僅降低血壓(收縮壓/舒張壓)4/3mmHg，就能降低腦卒中23％，CHD15％，HF16％，主要CV事件15％，總死亡14％。說明微小的血壓差異，既能獲得顯著的心血管受益。治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)Lancet

2003;362:1527-450-5-10-15

-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%—

4/3

mmHgN＝20888主要CV事件15%降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益2010指南P11：標準目標在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變2010年指南P12（基層指南中無此內(nèi)容）高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念2010指南P11

（基層版無此內(nèi)容）目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務與保障體系尚未建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟與社會發(fā)展水平又存在很大差異，因此，2010年指南中設定標準與基本兩個治療目標。高血壓的治療目標標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。根據(jù)我國國情，設定標準與基本兩個治療目標2010指南P12高血壓患者治療的血壓目標值針對不同人群，細化降壓目標值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90

在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。

如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。2010指南P15健康的生活方式，在熱很時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用，所有患者都應采用。在本指南中，非藥物指南主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。其不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。此外，還有減輕精神壓力，保持心理平衡非藥物治療(生活方式干預)措施及效果內(nèi)容目標手段措施收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg規(guī)律運動強度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘左右。運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳

等均可。應注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。4-9mmHg合理膳食營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應超過1-2兩/日。多吃蔬菜、每日400，水果。8-14

mmHg2010指南P15（2009基層P7，略有差異）健康的生活方式，在熱很時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用，所有患者都應采用。在本指南中，非藥物指南主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。其不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。此外，還有減輕精神壓力，保持心理平衡非藥物治療(生活方式干預)措施及效果內(nèi)容目標手段措施收縮壓下降范圍控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<90cm；女性<85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5-20

mmHg/減重戒煙徹底戒煙；避免被動吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。--限制飲酒每天白酒<1兩、葡萄酒<2兩、啤酒<5兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。2-4

mmHg2010指南P18降壓藥物應用的基本原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓“理想”降壓藥——國際公認的9條標準有效控制血壓！24小時平穩(wěn)降壓一天一次，服用方便，易為病人接受和堅持不良反應很少，患者易于堅持能預防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大 限度地降低冠心病、中風和心力衰竭的危險性使治療者有良好的生活質(zhì)量能減少心血管危險因素與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療價格適宜，療效／費用比值高藥物治療患者鄭某，男，60歲，患有高血壓病5余年，最高血壓

175/100mmHg，曾服用“復方利血平片”降壓，血壓控制尚平穩(wěn)。近2年血壓有所波動，

130~160/90~100mmHg左右。原因：復方利血平片每日需服用3次，李某年紀較大， 時常忘記服藥，故血壓控制不理想。病例（1）患者張某，54歲，某超市做清潔工人3年，確診高血壓9 年。兩年前門診醫(yī)生處方：硝苯地平控釋片（拜新同），服藥至2011年底。2012年初因血壓控制不理想就診。門診測量血壓150/95mmHg。原因：由于硝苯地平控釋片（拜新同）為進口藥，且張 某均為自費購藥，每日治療費用偏高，很難承擔。只有 當張某自測血壓較高時才服藥，因此用藥無規(guī)律，血壓 控制不理想。病例（2）2010年指南P25（2009年基層版P8）常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠

高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠

高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄2010年指南P26（2009年基層版P8）常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭2010年指南P25,2009年基層版P10FC+A

A+D

C+B

C+DC+A

A+D

C+D

C+B

FC+D+A

C+A+B

C+A+αC+D+A

C+A+BD+A+αCA

DB血壓<160/100mmHg低危患者血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象第一步第二步可加其他降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維用藥；第二步也是如此。單藥治療

確診高血壓

聯(lián)合治療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程聯(lián)合治療也符合高血壓的發(fā)病機制：高血壓的發(fā)病與交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)激活、體液總量的增加有關(guān)，而且主要發(fā)病機制存在個體差異。單藥治療的缺陷之一就是只能作用于高血壓發(fā)病機制的某一方面，不能全面控制血壓。

高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。Osamu

Iimura.

Current

Hypertension

Reports,

2000;2:421-422交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng)關(guān)于高血壓聯(lián)合治療大量大型臨床研究都證明，大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療才能達標，需要聯(lián)合治療的患者比例平均為62%。MAPHY

MRC

IMRC

IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%51%52%34%48%ALLHAT41%ANBP33%COOPE93%EWPHE35%LIFE90%HOT

9060%INSIGHTINVEST54%82%眾多臨床實踐證實：大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達標01020

30

40

50

60

70

80

90

100

%聯(lián)合治療患者比例（%）Updated

from:

Coca

A.

J

Cardiovasc

Pharmacol

1999;34:29–35JNC7多數(shù)病例采用聯(lián)合治療“隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥”中國高血壓防治指南（2005修訂版）“超過2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓”JNC

7“血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)的病人中的60％使用了兩種或兩種以上的藥物，只有30％的病人使用了一種藥物?！盇LLHAT研究出處？聯(lián)合用藥的意義聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理；減少或抵銷不良反應；兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大程度血壓控制，而不良反應最少；不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間2010年版指南常用降壓藥物新增“固定配比復方制劑”固定配比復方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應。鑒于低劑量聯(lián)合的卓越療效和突出的優(yōu)勢。歐洲和中國的高血壓指南都推薦將低劑量固定復方制劑作為高血壓初始治療的首選方案。權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑可作為高血壓治療的初始用藥2007年ESC/ESH高血壓防治指南可采用單藥或小劑量聯(lián)合進行初始治療，必要時增加劑量兩種藥物的固定復方可以簡化治療方案，提高依從性2005、2010年中國高血壓防治指南、指南2009年基層版利尿劑、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥?！肮潭◤头街苿┏３Ｔ诟偷慕M方劑量下能更好的控制血壓，導致的副作用也更少”“固定復方制劑會更加方便和簡化治療方案，也會比單獨處方不同的藥物花費少?！薄狫NC

7“近來多類新型降壓藥問世，新復方制劑涌現(xiàn)。既有不同作用機制藥物對降壓協(xié)同作用，也使不良反應最小化?！薄袊哐獕悍乐沃改希?010修訂版）權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑副作用小，花費少2010年指南P27-28，2009年基層版P10常用固定配比復方制劑傳統(tǒng)復方制劑新型復方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復方制劑復方利血平片（曾用名：復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（0號，曾用名：北京降壓0號）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸中國高血壓防治指南2010修訂版0號（復方利血平氨苯蝶啶片）的成份及作用機理利血平0.1mg氫氯噻嗪12.5mg硫酸雙肼屈嗪12.5mg擴張小動脈血管腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)減少水鈉潴留阻斷中樞興奮性傳導避免鉀離子丟失氨苯蝶啶12.5mg入選患者共216例，其中0號組110例，氨氯地平組106例。0號每天服用1次，服用2片；氨氯地平每天服用1次，每次服用2片。短期有效性——8周臨床0號有效性、達標率均優(yōu)于氨氯地平血壓達標率：治療后血壓降至＜130/85mmHg的患者比例治療8周后0號總有效率91.8%，氨氯地平組82.1%，兩組相比P＜0.05。血壓降至＜140/90mmHg者兩組比例相似，未達統(tǒng)計學意義。血壓降至＜130/85mmHg者0號組比例高于氨氯地平，P＜0.05《0號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗》《中國臨床藥理學雜志》2002年6月第18卷第三期（總第77期）“十十五五科科技技攻攻關(guān)關(guān)項項目目”以以0號號為為研研究究課課題題的的十十五五攻攻關(guān)關(guān)項項目目，，歷歷經(jīng)經(jīng)3年年之之久久，，完完成成近近7000例例，，是是目目前前國國產(chǎn)產(chǎn)降降壓壓藥藥中中觀觀察察時時間間最最長長、、完完成成例例數(shù)數(shù)最最多多、、結(jié)結(jié)果果最最為為權(quán)權(quán)威威的的項項目目。。三年臨床隨訪證明0號降壓達標率為90%長期有效性——三年臨床隨訪證明0號降壓達標率為90%入選例數(shù)完成隨訪平均年齡收縮壓mmHg舒張壓mmHg血壓達標率比較%P＜0.001基線三年隨訪降壓幅度基線三年隨訪降壓幅度0號治療組152994665.7146±10132±613±1188±879±68±990.0常規(guī)治療組97685366.5141±10133±77±1186±880±64±879.5常規(guī)治療組：該組所用藥物種類的前三位是：珍菊降壓片、洛汀新和復方降壓片“十五科技攻關(guān)項目”以0號為研究課題的十五攻關(guān)項目，歷經(jīng)3年之久，完成近7000例，是目前國產(chǎn)降壓藥中觀察時間最長、完成例數(shù)最多、結(jié)果最為權(quán)威的項目《0號治療原發(fā)性高血壓長期療效和安全性評價》——國家“十五”科技攻關(guān)項目0號號的的谷谷峰峰比比值值大大于于FDA規(guī)規(guī)定定的的50%，，屬屬于于長長效效降降壓壓藥藥，，24小小時時平平穩(wěn)穩(wěn)降降壓壓。。長效制劑——0號24小時平穩(wěn)降壓0號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%，屬于長效降壓藥，24小時平穩(wěn)降壓?！?號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗》此試驗是近期0號完成的大型循證醫(yī)學臨床研究試驗。此研究共涉及病例460例，在原有服用降壓藥的基礎上，兩組分別加服0號，兩組加服0號的時間不同，A組早晨服0號，B組晚飯后服0號，研究時間為6個月。研究結(jié)果主要強調(diào)：0號的降壓效果明確，0號的早晨起床或晚飯后服藥時間對降壓效果基本無影響。孫寧玲，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。北醫(yī)大人民醫(yī)院老院內(nèi)科（高血壓科）主任，參加國家八五、九五及十五科技攻關(guān)多個項目。為中華醫(yī)學會北京心血管學會委員，《中國高血壓雜志》編委，《中華老年心腦血管病雜志》編委，《中國心血管病雜志》特約審稿員，《中國循環(huán)雜志》特約審稿員，中中國國高高血血壓壓聯(lián)聯(lián)盟盟委委員員，，中中國國高高血血壓壓協(xié)協(xié)會會副副會會長長。。治療后不同時間血壓的下降幅度相近兩組治療后不同時間收縮壓的下降程度兩組治療后不同時間舒張壓的下降程度服用時間——早或晚服用0號降壓效果無影響服藥治療后1月收縮壓和舒張壓都明顯下降，治療后6月收縮壓平均下降：30.82±14.39mmHg，舒張壓平均下降：14.11±10.32

mmHg?！?號：糾正控制不良高血壓患者非杓型血壓的研究》——11·5國家支撐項目，《高血壓綜合防治》子課題，項目負責人：孫寧玲——2組共460例，在原服用降壓藥的基礎上，兩組分別加服0號，A組早晨服0號，B組晚飯后服0號，研究時間為6個月。利血平的劑量僅為常規(guī)用量的1/5-2/5,用量比較安全O號處方含量一般每日常規(guī)用藥量常規(guī)用量/O號含量硫酸雙肼屈嗪12.5mg25~50mg2-4倍利血平0.1mg0.25~0.5mg，用于安定藥0.5~5mg2.5-5倍氫氯噻嗪12.5mg治療量50~75mg，維持量25~50mg4-6倍氨苯蝶啶12.5mg150~300mg12-24倍注：摘自新編藥物學，人民衛(wèi)生出版社（第14版），主編陳新謙，金有豫安全性——0號劑量安全0號不良反應發(fā)生率低，安全性高0號的不良反應類型“十五”科技攻關(guān)計劃本研究不良反應共涉及33個病人，不良反應率僅約為2.6%（33/1274）《0號對城市社區(qū)人群中高血壓患者長期隨訪研究》安全性——0號不良反應發(fā)生率低0號每天不到一塊錢，在常用的長效降壓藥中，0號是最便宜的，經(jīng)濟性高，適合廣大的中低收入人群長期服用。經(jīng)濟性——0號

一天不到一塊錢據(jù)2006年4月12日<醫(yī)藥經(jīng)濟報>報道,自1999年至2005年,平均每片降壓藥價格從

0.97元漲到2.94元,漲幅高達203%同其他常用降壓藥相比，0號價格優(yōu)勢非常突出，適合長期服用適合廣大中、低收入人群長期服用復復方方利利血血平平片片含含9種種成成分分，，其其中中3種種成成分分與與0號號相相同同但但劑劑量量普普遍遍偏偏低低，，且且復復方方利利血血平平片片還還含含有有不不確確定定或或無無效效成成分分。。組方0號復方利血平片氫氯噻嗪雙肼屈嗪混旋泛酸鈣三硅酸鎂鹽酸異丙嗪氯化鉀0號與復方利血平片組方對比0號復方利血平片用量每日1次，每次1片每日3次，每次1-2片組方4種成分9種成分，劑量普遍偏低，含有不確定或無效成分作用長效制劑，每天只需服用1次短效制劑，必須每日３次服藥才能保證相對平穩(wěn)的血藥濃度和血壓水平依從性依從性高每日3次服藥，患者依從性低依從性——0號

優(yōu)于短效制劑患者鄭某，男，60歲，患有高血壓病5余年，最高血壓

175/100mmHg，曾服用“復方利血平片”降壓，血壓控制尚平穩(wěn)。近2年血壓有所波動，130~160/90~100mmHg左右。原因：時常忘記服藥處置：換服復方利血平氨苯蝶啶片（0號），服藥2周后，血壓控制到135/85mmHg左右。分析：短效降壓藥雖價格便宜，但每日須服用3次，增加了患者的服藥難度，常不能做到按時服藥，因此血壓控制不理想。改服0號后，每天只需服用1次，增加了患者的依從性，能堅持按時服藥，降壓效果自然會更好。病例（1）處置及分析患者張某，54歲，某超市做清潔工人3年，確診高血壓9年。兩年前門診醫(yī)生處方：硝苯地平控釋片（拜新同），服藥至2011年底。2012年初因血壓控制不理想就診。門診測量血壓150/95mmHg。原因：拜新同每日治療費用偏高，很難承擔。處置：門診處方復方利血平氨苯蝶啶片（0號），一個半月后復診，門診血壓測量為130/85mmHg。分析，服用0號費用降低了，患者經(jīng)濟能夠負擔，愿購買服用，并且每日只需服用一次，不影響患者平常的工作生活，血壓控制良好。病例（2）處置及分析0號可作為基層降壓藥的首選！根據(jù)國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則；考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?009年基層版2010指南P36-40特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒