急性心肌梗死診斷與治療中應(yīng)該注意問(wèn)題課件

急性心肌梗死的診斷與治療中應(yīng)該注意的問(wèn)題過(guò)去分型：隱匿型或無(wú)癥狀型冠心?。恍慕g痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死目前分兩大類(lèi)：、慢性冠狀動(dòng)脈性疾病，慢性心肌缺血綜合征，、急性冠狀動(dòng)脈綜合征，

冠心病的相關(guān)定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）不穩(wěn)定型心絞痛（）（）非段抬高型心肌梗死（）（）段抬高型心肌梗死（）（）冠心病相關(guān)定義年月由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（）和世界心臟聯(lián)盟（）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒(méi)有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：缺血癥狀；新發(fā)生的缺血性改變；新的改變成左束支傳導(dǎo)阻滯（）病理性波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠狀造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。心肌梗死定義的更新型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死心肌梗死臨床分型：型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療()過(guò)程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程過(guò)程是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過(guò)參考值上限的倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的缺血變化、造影所見(jiàn)血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)型：支架血栓形成的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見(jiàn)有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過(guò)參考值上限心肌梗死的臨床分型：型：心肌梗死與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)()有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過(guò)參考值上限倍，并伴有以下之一：新出現(xiàn)的病理性波或左束支傳導(dǎo)阻滯()、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。心肌梗死臨床分型：新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)都沒(méi)有變化。沿用的定義還有：再梗（）：心梗后內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（）：急性心梗天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（）：病人的出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀。心肌梗死新定義：診斷定義與技術(shù)指標(biāo)我應(yīng)該做什么：降低風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后我能做什么：做你能做的事首診醫(yī)生應(yīng)該考慮的問(wèn)題首先，要明確是否為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）其次，明確是否有短期內(nèi)可能危及病人生命的情況，如動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸再次，對(duì)胸痛、胸悶原因不滿(mǎn)的病人最少要留觀(guān)小時(shí)，定期復(fù)查、心肌損傷標(biāo)志物及其他必要的相關(guān)檢查最后，對(duì)有冠心病危及因素的胸痛、胸悶原因不清的病人，建議其擇期行冠脈或冠脈造影胸痛處理流程總體思路為什么要如此強(qiáng)調(diào)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）的篩查？原因：、發(fā)生率最高、發(fā)生意外情況幾率最大、不按指南和共識(shí)處理產(chǎn)生的后果最嚴(yán)重、已有太多的慘案不斷發(fā)生特點(diǎn)：、突發(fā)性、進(jìn)展快、漏診率、誤診率和死亡率高、早期診斷和恰當(dāng)治療科明顯改善預(yù)后、治療的同質(zhì)性與異質(zhì)性動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸有哪些危害？原因：、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）的本質(zhì)是斑塊的不穩(wěn)定性、心肌血供氧耗的平衡與失衡的不斷變化可能導(dǎo)致心電圖的動(dòng)態(tài)變化、心肌損傷標(biāo)記物的升高需要一定的時(shí)間、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）的危險(xiǎn)分層主要根據(jù)病人的癥狀、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物的變化不能除外急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）的病人為什么要留察？冠脈與冠脈造影有何異同？、護(hù)士對(duì)胸痛病人應(yīng)該優(yōu)先接診，臉色蒼白或生命征不穩(wěn)定者定義為重危患者，要立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救、對(duì)生命征正常者，要在分鐘內(nèi)完成導(dǎo)和指脈氧檢測(cè)，然后通知醫(yī)生察看病人、如果患者有冠心病危險(xiǎn)因素，胸痛發(fā)作時(shí)伴有新電梯動(dòng)態(tài)變化，可以確診為；如果心電圖表現(xiàn)為段抬高，不用等心內(nèi)科會(huì)診即可啟動(dòng)“急診科救治方案”，否則需等心內(nèi)科會(huì)診后再?zèng)Q定下一步診治方案急診科篩查流程、如果上述結(jié)果均為正常，醫(yī)生在完成病史詢(xún)問(wèn)和體檢后，至少要完成以下床邊檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、必要時(shí)大便潛血、血型、出凝血時(shí)間、二聚體、心肌損傷標(biāo)志物；血生化；電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能、如果醫(yī)生根據(jù)病史和臨床特征，不能排除肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸或急腹癥時(shí)，應(yīng)該選擇性加做心腹超聲和下肢血管超聲、胸片、腹平片、胸部、大血管或、如果醫(yī)生不能排除主動(dòng)脈夾層時(shí)，不能使用抗凝劑和溶栓劑急診科篩查流程、如果確診，無(wú)條件收患者入院，包括加床，除非患者不同意、不能除外者建議患者住院，無(wú)床位時(shí)建議患者留觀(guān)、如能確診和高危者的啟動(dòng)相應(yīng)救治流程二線(xiàn)醫(yī)生處理流程、確診者，立即報(bào)告科主任、發(fā)病在小時(shí)內(nèi)者立即溶栓，并建議患者在溶栓后小時(shí)內(nèi)行、發(fā)病在小時(shí)者，仍有血運(yùn)重建指征，處理策略為首選，次選溶栓，最差為保守治療、其他不確定的情況要請(qǐng)示科主任后再?zèng)Q定心內(nèi)救治流程、如患者有急診指征，二線(xiàn)醫(yī)師可以根據(jù)以下情況進(jìn)行抉擇：（）病人及家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)理解，經(jīng)濟(jì)許可——（）理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前不能交錢(qián)，但保證術(shù)后補(bǔ)交——（）理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但不能保證術(shù)后交款——溶栓（）擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)濟(jì)許可——溶栓（）患者言語(yǔ)、行為表現(xiàn)出質(zhì)疑或?qū)χ委熜Ч诖岛芨摺芩ɑ虮Ｊ匦膬?nèi)救治流程、輸氧，接心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道（左側(cè)肢體）、記尿量、有尿者常規(guī)補(bǔ)鉀鎂（抽血后）、抽血、查尿、完善相關(guān)檢查、立即口服阿司匹林，波立維，立普妥、抗凝：肝素或克賽（依諾肝素鈉）、根據(jù)病人癥狀、心率、血壓及心腎功能情況確定是否使用以下藥物及其恰當(dāng)劑量：?jiǎn)岱取⑾跛岣视汀?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（）或血管緊張素受體阻滯劑（）、病危通知、簽署知情同意書(shū)、辦理入院手續(xù)急診科救治方案建議急診科準(zhǔn)備人份的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（）患者常規(guī)用藥、包括硝酸甘油、波立維（硫酸氫氯吡格雷片）、阿司匹林、依諾肝素、立普妥（阿托伐他汀鈣片）、雅施達(dá)（培哚普利片）、酒石酸美托洛爾、萬(wàn)爽力（鹽酸曲美他嗪片）等，一旦有用藥指征、在患者家屬交費(fèi)的同時(shí)，立即口服。準(zhǔn)備人份尿激酶（非特異性）或注射用重組人尿激酶原普佑克（特異性），在患者決定接受溶栓并已簽署知情同意書(shū)后立即使用急診科救治程序、強(qiáng)調(diào)是目前國(guó)際公認(rèn)救治最有效的方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，但風(fēng)險(xiǎn)獲益，評(píng)估后獲益>風(fēng)險(xiǎn)、承認(rèn)目前醫(yī)療救治能力有限，潛在的風(fēng)險(xiǎn)不可避免，有些情況一旦發(fā)生可致殘致死，最嚴(yán)重的情況是人財(cái)兩空、通常急診的費(fèi)用是萬(wàn)，如有并發(fā)癥時(shí)，費(fèi)用可能超過(guò)萬(wàn)、無(wú)論是否手術(shù)，今后每個(gè)月正規(guī)治療費(fèi)用都要多、如患者和家屬不能再半小時(shí)確定是否，建議立即溶栓談話(huà)需涉及內(nèi)容一般治療輸氧、輸液、心電監(jiān)護(hù)、止痛：?jiǎn)岱瓤寡“逯委煟郝冗粮窭祝喊⑺酒チ盅“澧颌笫荏w拮抗劑抗凝治療：依諾肝素抗缺血治療：硝酸甘油、?受體阻斷劑調(diào)脂治療：阿托伐他汀鈣血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（）或血管緊張素受體阻滯劑（）常規(guī)治療左下腹壁注射：皮下注射部位以左下腹壁為好。腹壁脂肪組織豐富,