醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《避免產(chǎn)時的過度干預(yù)》

避免產(chǎn)時的過度干預(yù)產(chǎn)時胎心監(jiān)護的標準化解讀電子胎心監(jiān)護是一種無創(chuàng)的胎兒宮內(nèi)安危評估手段，通過連續(xù)監(jiān)測胎心率以及宮縮的變化對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進行評估和監(jiān)測。產(chǎn)時持續(xù)胎心監(jiān)護可全程監(jiān)測胎兒心率與孕婦宮縮，幫助醫(yī)護人員進一步觀察胎兒狀況。同時能夠消除孕婦對胎兒的擔憂情緒，樹立分娩信心，從而加快產(chǎn)程，降低產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險背景3臨產(chǎn)后，隨著宮縮逐漸規(guī)律、宮口擴張、胎頭下降、破膜，胎心率在分娩期可能出現(xiàn)各種變化。產(chǎn)時評估方法胎兒宮內(nèi)監(jiān)護和間歇胎心率聽診持續(xù)電子胎心監(jiān)護胎兒頭皮血氣分析胎兒心電圖胎兒超聲評估如何獲得穩(wěn)定可靠的CTG圖形注意事項采用半坐臥位或側(cè)臥位同步監(jiān)測MHR，并繪制MHR曲線（若雙胎妊娠CTG應(yīng)在同一臺監(jiān)護設(shè)備上同步監(jiān)測2個FHR，在一張圖紙上同步描記出2條不同的胎心率曲線）做好數(shù)據(jù)存儲CTG信號不穩(wěn)定時應(yīng)根據(jù)胎背的位置及時調(diào)整多普勒探頭，松緊帶緊張適度觸診宮縮，在宮縮間期將TOCO數(shù)值置零監(jiān)護內(nèi)容和五步讀圖法監(jiān)護內(nèi)容胎心率（A）母體心率（B）胎動（C）宮縮（D）監(jiān)護時間和走紙速度（E）宮縮正常宮縮:監(jiān)護30分鐘以上，每10分鐘平均宮縮＜5次宮縮通常以10分鐘作為窗口了解宮縮次數(shù)?？梢杂?0分鐘進行平均如果10分鐘內(nèi)宮縮超過5次，稱為宮縮過頻。和成對宮縮一樣，宮縮過頻時宮縮間期很短，如果持續(xù)時間較長可導(dǎo)致胎兒缺氧或酸中毒。正常宮縮宮縮過頻異常宮縮圖形足夠的宮縮定義：至少3次/10分鐘，每次持續(xù)至少40秒A.不對稱宮縮波形，遲緩相延長（陰影區(qū)域）B.多峰宮縮波形C.成對宮縮波形D.宮縮過頻E.宮縮過頻伴有宮腔基線壓力升高F.強直性宮縮基線定義：沒有胎心率加速、減速、顯著變異的情況下觀察10分鐘，胎心率增快幅度在5次/min附近時，胎心率的平均值?；€范圍：110-160次/min重點：基線必須是在如何10分鐘之內(nèi)至少持續(xù)有2分鐘以上可辨識的胎心基線率片段，否則這段時間的胎心基線不能確認，該圖形可以是不連續(xù)的。胎兒心動過速胎兒心動過緩基線漂移或不穩(wěn)定定義基線?160次/分，持續(xù)≥10分鐘基線<110次/分，持續(xù)≥10分鐘基線在110-160次范圍內(nèi)上下漂移，不穩(wěn)定原因胎兒因素1.胎兒缺氧2.胎兒疾?。盒穆墒С?、貧血等3.胎動過多或胎兒刺激過多：若長時間胎動頻繁，可能是缺氧的早期表現(xiàn)4.極早早產(chǎn)兒1.枕后位或枕橫位頭顱受壓造成，尤其第二產(chǎn)程比較常見，可能是正?，F(xiàn)象2.臍帶受壓3.胎兒先天性心臟畸形1.罕見現(xiàn)象2.可能提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常3.有可能提示胎兒瀕死狀態(tài)母體因素1.絨毛膜羊膜炎、母體發(fā)熱——最常見的原因2.母體疾?。杭卓?、各種原因?qū)е碌哪竷旱脱跹Y等3.藥物：利托君、阿托品、腎上腺素等4.其他：母親壓力與焦慮、睡眠不足、低血糖、情緒激動、使用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)時等1.嚴重的母胎并發(fā)癥：胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒窘迫晚期、嚴重的低氧血癥等2.母體體溫過低3.某些藥物：苯二氮?類、?受體阻滯藥異?；€基線變異減少或消失的影響因素胎兒窘迫影響因素胎兒為無腦兒或胎兒不成熟胎兒處于睡眠狀態(tài)藥物因素，如硫酸鎂胎兒本身因素，如胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯等胎心基線變異變異缺失：胎心率曲線平滑微小變異：可見基線變異，但幅度不超過5次/min正常變異：振幅波動6-25次/min顯著變異：指振幅波動>25次/min正弦圖形特點：短變異消失、基線圓滑一致的正弦波。具體需符合以下6點：①胎心基線率在正常范圍內(nèi)，有規(guī)律的上下波動；②振幅5～15次/min；③長變異頻率2～5周期/min；④短變異固定不變或很平直；⑤正弦曲線圍繞基線上下波動；⑥胎心率沒有加速。Content01是判斷宮內(nèi)安危的最重要指標之一，變異良好，是胎兒沒有代謝性酸中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的標志Content02變異良好且基線在正常范圍內(nèi)，即使存在變減并不增加胎兒不良預(yù)后的發(fā)生率Content03單純胎心變異減弱不伴有胎心減速時，不一定是胎兒缺氧的表現(xiàn)，但要積極尋找病因，嚴密觀察，排除藥物、睡眠周期的影響Content04排除上述因素后，非臨產(chǎn)的持續(xù)性變異減弱或消失應(yīng)考慮胎盤、臍帶或胎兒自身因素等導(dǎo)致的缺氧、酸中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良可能Content05產(chǎn)程中出現(xiàn)的持續(xù)變異減弱，尤其伴有胎心減速時，提示胎兒宮內(nèi)缺氧的可能

極大，需及時處理基線變異加速01定義基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時間<30秒02＜32周加速在基線水平上≥10次/分，持續(xù)時間≥10秒<2分鐘.03延長加速胎心率增加持續(xù)≥2分鐘<10分鐘.

04≥32周加速在基線水平上≥15次/分，持續(xù)時間≥15秒<2分鐘.1234胎心率加速的出現(xiàn)提示了胎兒神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)正常胎心率加速與胎兒活動狀態(tài)有關(guān)，睡眠期可能表現(xiàn)為胎心率加速缺失胎心率在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)加速是胎兒狀態(tài)好的征象，可以確認胎兒沒有酸中毒在產(chǎn)程中胎心率沒有加速也不是不良預(yù)兆，除非合并有其他異常圖形改變單擊此處添加標題胎心率下降，低于基線水平20分鐘觀察時間內(nèi)<50%宮縮伴發(fā)減速20分鐘觀察時間內(nèi)≥50%宮縮伴發(fā)減速依據(jù)出現(xiàn)時間與宮縮的關(guān)系，分為：早期減速、晚期減速、變異減速、延長減速定義分類反復(fù)性減速間歇性減速減速減速分類及意義與宮縮的關(guān)系特點到最低點的時間減速程度減速持續(xù)時間形成機制早期減速（ED）伴隨宮縮同步出現(xiàn)對稱性地、緩慢地下降到最低點再恢復(fù)到基線≥30秒與宮縮同步結(jié)束宮縮時胎頭受壓晚期減速（LD）伴隨宮縮出現(xiàn)，減速開始、最低點、結(jié)束分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束對稱性地、緩慢地下降到最低點再恢復(fù)到基線≥30秒子宮胎盤循環(huán)不良，最常見的兩種情況是母體低血壓和子宮過度刺激變異減速（VD）無固定關(guān)系突發(fā)的、顯著的急速下降<30秒≥15次/分≥15秒<2分鐘臍血液受阻，最常見的原因是臍帶受壓延長減速（PD）無固定關(guān)系明顯的低于基線的胎心率下降≥15次/分≥2分鐘<10分鐘宮縮過頻過強導(dǎo)致子宮胎盤血液灌注不足；有少數(shù)是由胎兒迷走神經(jīng)興奮介導(dǎo)的，而不是胎兒缺氧變異減速變異減速復(fù)雜變異減速非復(fù)雜變異減速持續(xù)時間≥60s，下降幅度≥60次/min或FHR最低值≤60次/min；減速時伴有基線微小變異或缺失；減速后FHR不能恢復(fù)到基線水平；減速圖形呈W形；變異減速沒有前后“肩峰”減速發(fā)生之前和之后，突然出現(xiàn)短暫的FHR增快的“雙肩峰”圖形胎兒氧儲備不足，可能存在胎兒缺氧和酸中毒可能與臍帶一一過性受壓有關(guān)，短暫出現(xiàn)不提示胎兒缺氧或酸中毒，可以囑孕婦改變體位或走動特征特征提示提示產(chǎn)時CTG圖形的判讀分類與處理產(chǎn)時CTG圖形判讀與分類I類圖形II類圖形III類圖形同時滿足下列條件：1、基線110-160次/min2、基線變異為正常變異3、無晚期減速及變異減速4、存在或缺乏早期減速5、存在或缺乏加速除了I類和III類胎心監(jiān)護圖形外的其他情況均歸為II類1、基線變異缺失并存在下面任何一種情況：1）、反復(fù)性晚期減速；2）、反復(fù)性變異減速；3）、胎兒心動過緩2、正弦胎兒酸堿平衡正常需綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎心監(jiān)護、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況提示胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、吸氧、停用縮宮素、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等，若以上措施不奏效，應(yīng)緊急終止妊娠常規(guī)監(jiān)護，不需要采取特殊措施1、尋找病因2、對孕婦全面檢查：血壓、心率、體溫、產(chǎn)程進展、羊水性狀、宮縮、床旁超聲等3、宮內(nèi)復(fù)蘇，請示上級醫(yī)生回顧分析病情，關(guān)注CTG圖形變化趨勢4、考慮實施進一步胎兒評估，包括胎兒頭皮刺激5、若無改善或惡化，則考慮終止妊娠1-4同II類圖形處理；5、排除產(chǎn)程中突發(fā)事件，如臍帶脫垂、胎盤早剝、子宮破裂等6、通知新生兒科及麻醉科，做好準備7必要時加速產(chǎn)程（陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)），盡快終止妊娠處理處理處理提示提示提示圖形特征圖形特征圖形特征緊急處理需緊急處理的情況急性心動過緩或延長減速超過3min可能存在孕婦和胎兒損害的緊急事件1、緊急呼救，請上級醫(yī)生及助產(chǎn)士、護理人員參加與急救；2、如有產(chǎn)程中突發(fā)事件，如臍帶脫垂、胎盤早剝、前置血管破裂等，應(yīng)盡快終止妊娠；3、糾正可逆性病因，如宮縮過頻等4、做好緊急終止妊娠的準備，包括陰道手術(shù)或急診剖宮產(chǎn)術(shù)5、若胎兒心動過緩或延長減速超過9-10min，應(yīng)盡快終止妊娠6、如果9min內(nèi)胎心率恢復(fù)原有基線水平，并排除可能會再次引起胎兒缺氧的原因可結(jié)合孕婦意愿重新評估分娩方式胎心過緩胎心過緩延長減速如何糾正導(dǎo)致CTG結(jié)果異常的可逆性因素并實施宮內(nèi)復(fù)蘇可逆性病因可能相關(guān)因素糾正措施臍帶受壓或胎盤灌注不足子宮過度刺激或?qū)m縮過頻孕婦心動過速、發(fā)熱胎心率曲線斷線1、體位；2、低血壓、3、陰道檢查；4、嘔吐或迷走神經(jīng)興奮；5、硬膜外麻醉置管；6、胎膜破裂；7、羊水過少1、靜滴縮宮素；2、使用地諾前列酮或米索前列酮促宮頸成熟1、孕婦感染性疾病；2、孕婦脫水；3、焦慮或疼痛可導(dǎo)致心動過速，但不伴發(fā)熱外監(jiān)護胎心率探頭接觸不良1、改變體位，避免長時間仰臥位，可左側(cè)臥位；2、如有低血壓可以靜脈補晶體液500-1000ml；3、排除臍帶脫垂或臍帶先露1、?？s宮素，重新評估產(chǎn)程進展及胎兒狀態(tài)；2、取出米索前列醇或地諾前列酮；3、特布他林250mg皮下注射；4、硝酸甘油舌下含服4000mg1、如果體溫超過38℃，行感染篩查，對癥處理；2、如果存在脫水，靜脈補晶體液500ml；3、有條件可行分娩鎮(zhèn)痛1、檢查母體心率；2、調(diào)整探頭位置改變患者體位氧氣吸入快速靜脈補液建議孕婦采取側(cè)臥位，首選左側(cè)臥位，以減輕下腔靜脈受壓，增加孕婦回心血量，改善胎盤灌注，進而改善胎兒血氧飽和度建議孕婦采取側(cè)臥位，首選左側(cè)臥位，以減輕下腔靜脈受壓，增加孕婦回心血量，改善胎盤灌注，進而改善胎兒血氧飽和度。首選５００——１０００ｍｌ乳酸林格液或者０.９％氯化鈉注射液，以２５０ｍｌ／ｈ的速度靜脈點滴，停止補液后，復(fù)蘇效應(yīng)可持續(xù)３０ｍｉｎ［１３］II類胎監(jiān)時的宮內(nèi)復(fù)蘇抑制子宮收縮１０ｍｉｎ內(nèi)若出現(xiàn)超過５次的子宮收縮，稱為子宮收宮縮過頻，無論是自發(fā)性還是由于縮宮素誘導(dǎo)所致，頻繁的子宮收縮會影響胎盤灌注，導(dǎo)致胎兒血氧飽和度明顯下降，臨床上表現(xiàn)出II類胎心監(jiān)護圖形，甚至III類圖形。宮縮抑制劑選擇性ｐ２受體激動劑：如特布他林縮宮素受體拮抗劑：阿托西班鈣離子拮抗劑：硝苯地平硫酸鎂硝酸甘油特布他林使用方法為２５０ｐｇ皮下注射，或溶于５ｍｌ的０．９％氯化鈉溶液中超過５ｍｉｎ緩慢靜脈推注。

阿托西班６.７５ｍｇ（０．９ｍｌ）藥物加入５ｍｌ的０.９％氯化鈉溶液中靜脈推注，推注時間超過１ｍｉｎ。

硝苯地平：首劑20mg，然后每次10-20mg，每日3-4次

硫酸鎂4g負荷劑量硫酸鎂靜脈輸注，輸注時間超過３０ｍｉｎ，無需維持給藥硝酸甘油100ug-200ug靜脈給藥，約在90S內(nèi)起效，持續(xù)1-2min，間隔2min可重復(fù)給藥，直至子宮松弛其他方法調(diào)整母體用力方式：讓母體停止用力或者每兩次宮縮用一次力可能緩解臍帶受壓的程度，