中國醫(yī)院運營卓越管理-以中國人民解放軍總醫(yī)院為案例

陳韻岱301醫(yī)院心內(nèi)科主任

現(xiàn)如今，中國的醫(yī)療市場正面臨前所未有的需求增長及挑戰(zhàn)：快速老齡化的人口以及過去8年來由于國家基本醫(yī)療保險的放開帶來的每年%的醫(yī)療市場的快速增長1。醫(yī)療改革也促進了市場的競爭性，例如，新型醫(yī)院集團或醫(yī)聯(lián)體成立以及社會資本的涌入挑戰(zhàn)著中國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體制2。同時，"藥品零差價"使醫(yī)院思考如何在由買方（醫(yī)保）和政府共同管制的支付和定價體制下維持財務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展；“總額控制”等醫(yī)保支付政策也給醫(yī)院運營帶來壓力：醫(yī)院既要改造成本控制機制的同時也要向病患提供高質(zhì)量服務(wù)的能力。隨著社會資本進入醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)院運營管理能力問題凸顯，盡管管理模式比較靈活，但投資者和管理者也認(rèn)識到提升運營效率以及吸引和留住人才等方面的挑戰(zhàn)。為了在如此復(fù)雜的行業(yè)環(huán)境中成功，醫(yī)院必須建立完善的運營機制，以便同時實現(xiàn)財務(wù)可持續(xù)發(fā)展以及高質(zhì)量病人服務(wù)的業(yè)務(wù)目標(biāo)。醫(yī)院的運營必須與其戰(zhàn)略保持一致（戰(zhàn)略的制定需基于市場評估以及對自身資源和能力的共同考量），同時要采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⑾到y(tǒng)性的管理方法實現(xiàn)長期可持續(xù)性的改進。中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）前三的公立醫(yī)院。醫(yī)院有4000多張床位，是中國知名的、集科研、醫(yī)療、教學(xué)為一體的大型多學(xué)科醫(yī)院3。意識到逐漸激烈的競爭，為了保持其在同行業(yè)的領(lǐng)軍地位，301醫(yī)院心內(nèi)科邀請德勤對科室進行運營評估并發(fā)現(xiàn)績效改進機會。德勤組成了多學(xué)科的專業(yè)顧問團隊，通過與行業(yè)領(lǐng)先實踐進行對比，給出了臨床和運營方面的專業(yè)建議。德勤在7個方面（如圖1）對301醫(yī)院心血管科進行了全面的評估，最終確認(rèn)了20項改進機會，并按照執(zhí)行的復(fù)雜性、風(fēng)險和影響進行優(yōu)先排序，系統(tǒng)地進行改進實施。以下為一些改進措施的摘要。圖1：301醫(yī)院心血管科的評估結(jié)果（根據(jù)行業(yè)成熟度模式）

建立與科室目標(biāo)一致的運營及臨床績效管理體系績效管理是醫(yī)院考核方式中的關(guān)鍵內(nèi)容，對管理效果起到事半功倍的作用。從根本上來說，績效管理是通過將各類不同的工作結(jié)合在一起創(chuàng)造最大化的勞動力從而高效地實現(xiàn)組織目標(biāo)的過程。一個成功的績效管理體系應(yīng)該建立于組織獨一無二的文化和與其戰(zhàn)略相匹配的能力上（如圖2）。管理者通過對比日常表現(xiàn)和戰(zhàn)略目標(biāo)，評估和判定部門和個人的績效；運營目標(biāo)在日常工作中的細化，也為績效期望值的制定提供了基礎(chǔ)。圖2：績效管理結(jié)構(gòu)績效管理的發(fā)展基于組織的戰(zhàn)略，包括：組織任務(wù)，愿景和目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)力與管理能力

組織戰(zhàn)略

組織結(jié)構(gòu)54技術(shù)應(yīng)用 3210患者體驗質(zhì)量控制

臨床診療（術(shù)前術(shù)后管理）

績效管理文化 運營能力通過建立緊密的員工關(guān)系來實現(xiàn)文化對績效管理的影響，包括：員工敬業(yè)度領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)激勵和獎勵機制

績效管理是將戰(zhàn)略轉(zhuǎn)換為日常運營的系統(tǒng)。有效的績效管理包括：財務(wù)、病人滿意度和領(lǐng)導(dǎo)力等全面且可測量的指標(biāo)運營能力是落實績效管理體系的基礎(chǔ)。運營能力包括：培訓(xùn)和知識管理嚴(yán)格的日常管理程序細致的IT系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)據(jù)管理外部部門之間的有效溝通中國醫(yī)院運營卓越管理3遺憾的是在中國，大多數(shù)醫(yī)院的績效仍僅關(guān)注于如何平衡各部門之間的利益分配，而并未將運營部門和個人表現(xiàn)與科室/醫(yī)院的目標(biāo)關(guān)聯(lián)起來。這種舊的模式限制了效率的提升和生產(chǎn)力的發(fā)展，必將廢棄。取而代之的應(yīng)該是一個激勵性的模式和文化，即對實現(xiàn)組織戰(zhàn)略有貢獻的行為進行獎勵。而且，目前多數(shù)醫(yī)院缺少一個標(biāo)準(zhǔn)的、公正的評估臨床管理者績效的體系，從而導(dǎo)致過多的管理人員參與意見及醫(yī)務(wù)人員對績效系統(tǒng)的不滿意。這些問題也反映了建立可視的、透明的績效管理結(jié)構(gòu)的重要性。為了開啟績效管理的改革，301醫(yī)院心血管科以明確其任務(wù)、愿景和價值為開端：301心內(nèi)科致力于成為國際和國內(nèi)一流的心血管科，建立領(lǐng)先的臨床技術(shù)、以及與知名機構(gòu)合作以提高其教學(xué)和科研方面的影響力?；?01心內(nèi)科在臨床、科研和教學(xué)三方面的發(fā)展目標(biāo)，我們組織開展了愿景規(guī)劃會議以確定每個目標(biāo)的主要范疇，例如，患者體驗、臨床效果、財務(wù)成果、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新以及教育發(fā)展等。根據(jù)相應(yīng)的目標(biāo)和可衡量的指標(biāo)參數(shù)，每個大分類又系統(tǒng)性地分成更詳細的子分類。通過使用這些目錄，德勤也設(shè)計了臨床管理者績效加權(quán)記分卡從而進一步加強領(lǐng)導(dǎo)力績效在科室管理層、運營團隊和臨床護理團隊之間的統(tǒng)一。圖3：建立卓越患者就醫(yī)體驗的架構(gòu)

改善患者就醫(yī)體驗醫(yī)患關(guān)系日趨緊張已經(jīng)成為一個普遍的問題。例如，中國醫(yī)院管理協(xié)會的一項調(diào)查表明，在2002年到2012件以每年23%的速度增加4。根本上來說這是由于醫(yī)療費用和患者就醫(yī)困難引起的，進一步來說，患者對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的印象也使醫(yī)患關(guān)系更趨緊張。這些糟糕的患者體驗和緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅給醫(yī)院帶來了潛在的法律訴訟，同時也增加了運營成本，打擊了員工的斗志，損害了醫(yī)院的聲譽。為了改善患者體驗，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院需要從傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的模式轉(zhuǎn)化為以病人服務(wù)為中心的模式。這需要從患者的角度出發(fā)去了解什么對患者是最重要的（如圖3）。提前盡早和病人進行透徹的溝通告訴他們在醫(yī)院治療的預(yù)期是怎樣的，如預(yù)期就診/住院時間等。另外，一個病人不僅僅與醫(yī)生接觸，還和護士、護工、食堂工作人員、辦事員、收費員等接觸。病人遇到的每個員工都會對患者體驗起到潛在的影響。為了貫徹以病人為中心，使每個員工都成為護理者，在基本行為、職能表現(xiàn)和規(guī)范方面需要對全員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。然而，這些改善不能三分鐘熱度必須持之以恒，同時要有卓越的領(lǐng)導(dǎo)力使這些行為融入到員工的日常行為里。領(lǐng)導(dǎo)力管理 了解患者體驗領(lǐng)導(dǎo)力管理了解患者體驗建立患者體驗管理辦公室明確患者體驗管理的負(fù)責(zé)人

病人滿意調(diào)查明確病人就診中的問題及不滿等持續(xù)改進 預(yù)期管理持續(xù)改進預(yù)期管理明確問題流程改進使每個員工成為護理者員工激勵使每個員工成為護理者培訓(xùn)

建立卓越患者就醫(yī)體驗

病人入院前住院逗留溝通交流溝通交流滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)的公開及溝通4為了改善病人體驗，德勤參照國際案例，并根據(jù)卓越患者就醫(yī)體驗架構(gòu)建議建立患者投訴管理體系。首先是創(chuàng)建患者體驗辦公室和相應(yīng)管理委員會。接著是進行清晰的角色定位和責(zé)任分配，以便一線員工和管理者在投訴發(fā)生后的規(guī)定時間內(nèi)做出及時正確的反應(yīng)。為了有效地管理，所有投訴按照嚴(yán)重等級記錄和歸檔。不同等級的問題需要的處理過程和反應(yīng)時間也不同。雖然這些僅僅是建立病人就醫(yī)體驗管理架構(gòu)的初始步驟，其核心卻貫徹整個病人就醫(yī)體驗管理，即：積極傾聽患者的聲音、有效的與患者溝通、和理解患者的關(guān)注點。建立持續(xù)的流程改進系統(tǒng)在過去的幾年里，得益于信息技術(shù)的發(fā)展，中國醫(yī)院的效率顯著改善5管安全和服務(wù)質(zhì)量已經(jīng)得到越來越多的重視，但臨床程序和標(biāo)準(zhǔn)的工作流程仍然被忽視。研究人員發(fā)現(xiàn)盡管59%的醫(yī)院在院內(nèi)貼有工作流程，然而這些流程并沒有定期更新和改進6管更是有限；很多主管不知道他們的員工是否按照流程工作。為了實現(xiàn)卓越的運營管理，醫(yī)院必須進行持續(xù)改進，包括評估、標(biāo)桿對比、（圖4）德勤根據(jù)成熟度模式（圖1）評估了301內(nèi)科服務(wù)情況，并且對比國際和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確20項改進機會，并優(yōu)先實施其中的兩項：導(dǎo)管室工作流程和胸痛轉(zhuǎn)診流程。首先，為導(dǎo)管室設(shè)計了一個自動提醒系統(tǒng)來提醒護士術(shù)前需準(zhǔn)備的工作從而提高術(shù)前準(zhǔn)備的執(zhí)行力。該項改進省略了不必要的文書工作，減少了流程的

圖4：持續(xù)改進方法論測量和控制測量和控制評估實施持續(xù)改進標(biāo)桿對比規(guī)劃優(yōu)化延誤和工作人員的超時，提高了每天首例病例及時進行手術(shù)的概率，從而達到國際領(lǐng)先水準(zhǔn)。這也有利于更好的處理患者和患者家屬期待，最終增加患者滿意度。如果導(dǎo)管室利用率提高9%，那么其利潤預(yù)期每年可增加383萬人民幣。其次，綠色快速通道的設(shè)立也增強了對急性冠脈綜合征病人的快速反應(yīng)能力。這項措施是建立在急診室和導(dǎo)管實驗室緊密的合作基礎(chǔ)上，以實現(xiàn)從進門至首次球囊擴張在90分鐘內(nèi)的目標(biāo)（基于循證醫(yī)學(xué)指標(biāo)設(shè)立）。中國醫(yī)院運營卓越管理5301醫(yī)院心內(nèi)科的運營改進并非個例，中國醫(yī)院都可以借鑒相應(yīng)的方法和實踐，通過成功改進和實施卓越的運營管理而獲益。以下是德勤在中國和其他國家開展醫(yī)院運營改進總結(jié)的經(jīng)驗，希望對中國醫(yī)院管理者的運營改進提供幫助。策略1–向組織員工清楚闡述卓越運營的愿景和戰(zhàn)略在中國，很多醫(yī)院的戰(zhàn)略僅僅存在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的頭腦里。各個部門基于他們自己的理解和利益進行運作，從而不可避免地產(chǎn)生低效率以及與醫(yī)院總體發(fā)展相沖突的情況。所以為了建立高效地醫(yī)院運營管理，管理者必須向各個部門清晰地定義和闡述卓越運營的愿景。策略2建立責(zé)任明確、有推動能力的變革管床醫(yī)生和護士、流程分析師以及統(tǒng)計人員等力和建立相應(yīng)的團隊必要性越來越顯著。另會。策略3–實施有效的績效管理系統(tǒng)一個完美的改善解決方案也會因為缺少優(yōu)秀的績效管理系統(tǒng)而失敗，優(yōu)秀的績效管理系統(tǒng)可以有效地幫助戰(zhàn)略落地實施。世界領(lǐng)先的醫(yī)院都在不斷的評估改進醫(yī)院的績效體系，因為它與質(zhì)量、員工、患者滿意度等息息相關(guān)。策略4–在實施改進工作前對醫(yī)院進行客觀評價在不知道基線情況和改進優(yōu)先次序前，醫(yī)院是無法確定最有效的改進目標(biāo)的。盡管很多流程都可以從改進中獲益，但是由于資源有限，管理者一項重要的工作是決定哪些流程的改進可以使投資回報最大化，因為在確定某一方面的改進可能就意味著放棄另外一些方面的改進。所以，清楚地了解醫(yī)院現(xiàn)行運營狀態(tài)，從而準(zhǔn)確地對改進進行優(yōu)先排序是很重要的。

策略5–將卓越運營納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中中存在于醫(yī)院業(yè)務(wù)的前端(臨床流程及病人體驗等)也存在于醫(yī)院后端管理中，例如，在形成醫(yī)院集團時優(yōu)化供應(yīng)鏈管理。我們建議醫(yī)院在設(shè)計發(fā)展規(guī)劃時，對運營改進進行全面評估，并將其納入到醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃中，從而通過卓越的運營保證規(guī)劃得到最大化的實現(xiàn).策略6–建立現(xiàn)代化的分析能力為卓越運營管理服務(wù)目前，醫(yī)院內(nèi)數(shù)據(jù)分散于不同系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)不一致很常見，通常是各部門分別收集上報。而不一致性也很大程度影響了管理者對醫(yī)院運營和長遠發(fā)展進行決策的科學(xué)性。依靠IT系統(tǒng)，進行以結(jié)果為導(dǎo)向的數(shù)據(jù)收集是醫(yī)院建立數(shù)據(jù)分析能力的基礎(chǔ)。為了實現(xiàn)這一點，醫(yī)院應(yīng)該進一步發(fā)展信息化（制定合理的IT發(fā)展戰(zhàn)略、選擇合適的合作伙伴以及高質(zhì)量地完成系統(tǒng)實施和變革管理）并同時建設(shè)數(shù)據(jù)分析和管理能力。不斷增強競爭優(yōu)勢和財務(wù)業(yè)績。我們估計，通過提高運營效率、完善臨床標(biāo)準(zhǔn)化和增強供應(yīng)鏈管理等，卓越運營管理可降低醫(yī)院運營成本20-40%。參考文獻：德勤中國：沖浪藍?！袊t(yī)療服務(wù)行業(yè)白皮書年5月中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：2014展報告復(fù)