中國醫(yī)院運(yùn)營卓越管理-以中國人民解放軍總醫(yī)院為案例

陳韻岱301醫(yī)院心內(nèi)科主任

現(xiàn)如今，中國的醫(yī)療市場正面臨前所未有的需求增長及挑戰(zhàn)：快速老齡化的人口以及過去8年來由于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的放開帶來的每年%的醫(yī)療市場的快速增長1。醫(yī)療改革也促進(jìn)了市場的競爭性，例如，新型醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體成立以及社會(huì)資本的涌入挑戰(zhàn)著中國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體制2。同時(shí)，"藥品零差價(jià)"使醫(yī)院思考如何在由買方（醫(yī)保）和政府共同管制的支付和定價(jià)體制下維持財(cái)務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展；“總額控制”等醫(yī)保支付政策也給醫(yī)院運(yùn)營帶來壓力：醫(yī)院既要改造成本控制機(jī)制的同時(shí)也要向病患提供高質(zhì)量服務(wù)的能力。隨著社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)院運(yùn)營管理能力問題凸顯，盡管管理模式比較靈活，但投資者和管理者也認(rèn)識(shí)到提升運(yùn)營效率以及吸引和留住人才等方面的挑戰(zhàn)。為了在如此復(fù)雜的行業(yè)環(huán)境中成功，醫(yī)院必須建立完善的運(yùn)營機(jī)制，以便同時(shí)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展以及高質(zhì)量病人服務(wù)的業(yè)務(wù)目標(biāo)。醫(yī)院的運(yùn)營必須與其戰(zhàn)略保持一致（戰(zhàn)略的制定需基于市場評(píng)估以及對(duì)自身資源和能力的共同考量），同時(shí)要采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、系統(tǒng)性的管理方法實(shí)現(xiàn)長期可持續(xù)性的改進(jìn)。中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）前三的公立醫(yī)院。醫(yī)院有4000多張床位，是中國知名的、集科研、醫(yī)療、教學(xué)為一體的大型多學(xué)科醫(yī)院3。意識(shí)到逐漸激烈的競爭，為了保持其在同行業(yè)的領(lǐng)軍地位，301醫(yī)院心內(nèi)科邀請(qǐng)德勤對(duì)科室進(jìn)行運(yùn)營評(píng)估并發(fā)現(xiàn)績效改進(jìn)機(jī)會(huì)。德勤組成了多學(xué)科的專業(yè)顧問團(tuán)隊(duì)，通過與行業(yè)領(lǐng)先實(shí)踐進(jìn)行對(duì)比，給出了臨床和運(yùn)營方面的專業(yè)建議。德勤在7個(gè)方面（如圖1）對(duì)301醫(yī)院心血管科進(jìn)行了全面的評(píng)估，最終確認(rèn)了20項(xiàng)改進(jìn)機(jī)會(huì)，并按照?qǐng)?zhí)行的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)和影響進(jìn)行優(yōu)先排序，系統(tǒng)地進(jìn)行改進(jìn)實(shí)施。以下為一些改進(jìn)措施的摘要。圖1：301醫(yī)院心血管科的評(píng)估結(jié)果（根據(jù)行業(yè)成熟度模式）

建立與科室目標(biāo)一致的運(yùn)營及臨床績效管理體系績效管理是醫(yī)院考核方式中的關(guān)鍵內(nèi)容，對(duì)管理效果起到事半功倍的作用。從根本上來說，績效管理是通過將各類不同的工作結(jié)合在一起創(chuàng)造最大化的勞動(dòng)力從而高效地實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的過程。一個(gè)成功的績效管理體系應(yīng)該建立于組織獨(dú)一無二的文化和與其戰(zhàn)略相匹配的能力上（如圖2）。管理者通過對(duì)比日常表現(xiàn)和戰(zhàn)略目標(biāo)，評(píng)估和判定部門和個(gè)人的績效；運(yùn)營目標(biāo)在日常工作中的細(xì)化，也為績效期望值的制定提供了基礎(chǔ)。圖2：績效管理結(jié)構(gòu)績效管理的發(fā)展基于組織的戰(zhàn)略，包括：組織任務(wù)，愿景和目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)力與管理能力

組織戰(zhàn)略

組織結(jié)構(gòu)54技術(shù)應(yīng)用 3210患者體驗(yàn)質(zhì)量控制

臨床診療（術(shù)前術(shù)后管理）

績效管理文化 運(yùn)營能力通過建立緊密的員工關(guān)系來實(shí)現(xiàn)文化對(duì)績效管理的影響，包括：員工敬業(yè)度領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

績效管理是將戰(zhàn)略轉(zhuǎn)換為日常運(yùn)營的系統(tǒng)。有效的績效管理包括：財(cái)務(wù)、病人滿意度和領(lǐng)導(dǎo)力等全面且可測量的指標(biāo)運(yùn)營能力是落實(shí)績效管理體系的基礎(chǔ)。運(yùn)營能力包括：培訓(xùn)和知識(shí)管理嚴(yán)格的日常管理程序細(xì)致的IT系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)據(jù)管理外部部門之間的有效溝通中國醫(yī)院運(yùn)營卓越管理3遺憾的是在中國，大多數(shù)醫(yī)院的績效仍僅關(guān)注于如何平衡各部門之間的利益分配，而并未將運(yùn)營部門和個(gè)人表現(xiàn)與科室/醫(yī)院的目標(biāo)關(guān)聯(lián)起來。這種舊的模式限制了效率的提升和生產(chǎn)力的發(fā)展，必將廢棄。取而代之的應(yīng)該是一個(gè)激勵(lì)性的模式和文化，即對(duì)實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略有貢獻(xiàn)的行為進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。而且，目前多數(shù)醫(yī)院缺少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、公正的評(píng)估臨床管理者績效的體系，從而導(dǎo)致過多的管理人員參與意見及醫(yī)務(wù)人員對(duì)績效系統(tǒng)的不滿意。這些問題也反映了建立可視的、透明的績效管理結(jié)構(gòu)的重要性。為了開啟績效管理的改革，301醫(yī)院心血管科以明確其任務(wù)、愿景和價(jià)值為開端：301心內(nèi)科致力于成為國際和國內(nèi)一流的心血管科，建立領(lǐng)先的臨床技術(shù)、以及與知名機(jī)構(gòu)合作以提高其教學(xué)和科研方面的影響力?；?01心內(nèi)科在臨床、科研和教學(xué)三方面的發(fā)展目標(biāo)，我們組織開展了愿景規(guī)劃會(huì)議以確定每個(gè)目標(biāo)的主要范疇，例如，患者體驗(yàn)、臨床效果、財(cái)務(wù)成果、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新以及教育發(fā)展等。根據(jù)相應(yīng)的目標(biāo)和可衡量的指標(biāo)參數(shù)，每個(gè)大分類又系統(tǒng)性地分成更詳細(xì)的子分類。通過使用這些目錄，德勤也設(shè)計(jì)了臨床管理者績效加權(quán)記分卡從而進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力績效在科室管理層、運(yùn)營團(tuán)隊(duì)和臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的統(tǒng)一。圖3：建立卓越患者就醫(yī)體驗(yàn)的架構(gòu)

改善患者就醫(yī)體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張已經(jīng)成為一個(gè)普遍的問題。例如，中國醫(yī)院管理協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明，在2002年到2012件以每年23%的速度增加4。根本上來說這是由于醫(yī)療費(fèi)用和患者就醫(yī)困難引起的，進(jìn)一步來說，患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差的印象也使醫(yī)患關(guān)系更趨緊張。這些糟糕的患者體驗(yàn)和緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅給醫(yī)院帶來了潛在的法律訴訟，同時(shí)也增加了運(yùn)營成本，打擊了員工的斗志，損害了醫(yī)院的聲譽(yù)。為了改善患者體驗(yàn)，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院需要從傳統(tǒng)的以醫(yī)生為中心的模式轉(zhuǎn)化為以病人服務(wù)為中心的模式。這需要從患者的角度出發(fā)去了解什么對(duì)患者是最重要的（如圖3）。提前盡早和病人進(jìn)行透徹的溝通告訴他們在醫(yī)院治療的預(yù)期是怎樣的，如預(yù)期就診/住院時(shí)間等。另外，一個(gè)病人不僅僅與醫(yī)生接觸，還和護(hù)士、護(hù)工、食堂工作人員、辦事員、收費(fèi)員等接觸。病人遇到的每個(gè)員工都會(huì)對(duì)患者體驗(yàn)起到潛在的影響。為了貫徹以病人為中心，使每個(gè)員工都成為護(hù)理者，在基本行為、職能表現(xiàn)和規(guī)范方面需要對(duì)全員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。然而，這些改善不能三分鐘熱度必須持之以恒，同時(shí)要有卓越的領(lǐng)導(dǎo)力使這些行為融入到員工的日常行為里。領(lǐng)導(dǎo)力管理 了解患者體驗(yàn)領(lǐng)導(dǎo)力管理了解患者體驗(yàn)建立患者體驗(yàn)管理辦公室明確患者體驗(yàn)管理的負(fù)責(zé)人

病人滿意調(diào)查明確病人就診中的問題及不滿等持續(xù)改進(jìn) 預(yù)期管理持續(xù)改進(jìn)預(yù)期管理明確問題流程改進(jìn)使每個(gè)員工成為護(hù)理者員工激勵(lì)使每個(gè)員工成為護(hù)理者培訓(xùn)

建立卓越患者就醫(yī)體驗(yàn)

病人入院前住院逗留溝通交流溝通交流滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)的公開及溝通4為了改善病人體驗(yàn)，德勤參照國際案例，并根據(jù)卓越患者就醫(yī)體驗(yàn)架構(gòu)建議建立患者投訴管理體系。首先是創(chuàng)建患者體驗(yàn)辦公室和相應(yīng)管理委員會(huì)。接著是進(jìn)行清晰的角色定位和責(zé)任分配，以便一線員工和管理者在投訴發(fā)生后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)做出及時(shí)正確的反應(yīng)。為了有效地管理，所有投訴按照嚴(yán)重等級(jí)記錄和歸檔。不同等級(jí)的問題需要的處理過程和反應(yīng)時(shí)間也不同。雖然這些僅僅是建立病人就醫(yī)體驗(yàn)管理架構(gòu)的初始步驟，其核心卻貫徹整個(gè)病人就醫(yī)體驗(yàn)管理，即：積極傾聽患者的聲音、有效的與患者溝通、和理解患者的關(guān)注點(diǎn)。建立持續(xù)的流程改進(jìn)系統(tǒng)在過去的幾年里，得益于信息技術(shù)的發(fā)展，中國醫(yī)院的效率顯著改善5管安全和服務(wù)質(zhì)量已經(jīng)得到越來越多的重視，但臨床程序和標(biāo)準(zhǔn)的工作流程仍然被忽視。研究人員發(fā)現(xiàn)盡管59%的醫(yī)院在院內(nèi)貼有工作流程，然而這些流程并沒有定期更新和改進(jìn)6管更是有限；很多主管不知道他們的員工是否按照流程工作。為了實(shí)現(xiàn)卓越的運(yùn)營管理，醫(yī)院必須進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，包括評(píng)估、標(biāo)桿對(duì)比、（圖4）德勤根據(jù)成熟度模式（圖1）評(píng)估了301內(nèi)科服務(wù)情況，并且對(duì)比國際和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確20項(xiàng)改進(jìn)機(jī)會(huì)，并優(yōu)先實(shí)施其中的兩項(xiàng)：導(dǎo)管室工作流程和胸痛轉(zhuǎn)診流程。首先，為導(dǎo)管室設(shè)計(jì)了一個(gè)自動(dòng)提醒系統(tǒng)來提醒護(hù)士術(shù)前需準(zhǔn)備的工作從而提高術(shù)前準(zhǔn)備的執(zhí)行力。該項(xiàng)改進(jìn)省略了不必要的文書工作，減少了流程的

圖4：持續(xù)改進(jìn)方法論測量和控制測量和控制評(píng)估實(shí)施持續(xù)改進(jìn)標(biāo)桿對(duì)比規(guī)劃優(yōu)化延誤和工作人員的超時(shí)，提高了每天首例病例及時(shí)進(jìn)行手術(shù)的概率，從而達(dá)到國際領(lǐng)先水準(zhǔn)。這也有利于更好的處理患者和患者家屬期待，最終增加患者滿意度。如果導(dǎo)管室利用率提高9%，那么其利潤預(yù)期每年可增加383萬人民幣。其次，綠色快速通道的設(shè)立也增強(qiáng)了對(duì)急性冠脈綜合征病人的快速反應(yīng)能力。這項(xiàng)措施是建立在急診室和導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室緊密的合作基礎(chǔ)上，以實(shí)現(xiàn)從進(jìn)門至首次球囊擴(kuò)張?jiān)?0分鐘內(nèi)的目標(biāo)（基于循證醫(yī)學(xué)指標(biāo)設(shè)立）。中國醫(yī)院運(yùn)營卓越管理5301醫(yī)院心內(nèi)科的運(yùn)營改進(jìn)并非個(gè)例，中國醫(yī)院都可以借鑒相應(yīng)的方法和實(shí)踐，通過成功改進(jìn)和實(shí)施卓越的運(yùn)營管理而獲益。以下是德勤在中國和其他國家開展醫(yī)院運(yùn)營改進(jìn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)中國醫(yī)院管理者的運(yùn)營改進(jìn)提供幫助。策略1–向組織員工清楚闡述卓越運(yùn)營的愿景和戰(zhàn)略在中國，很多醫(yī)院的戰(zhàn)略僅僅存在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的頭腦里。各個(gè)部門基于他們自己的理解和利益進(jìn)行運(yùn)作，從而不可避免地產(chǎn)生低效率以及與醫(yī)院總體發(fā)展相沖突的情況。所以為了建立高效地醫(yī)院運(yùn)營管理，管理者必須向各個(gè)部門清晰地定義和闡述卓越運(yùn)營的愿景。策略2建立責(zé)任明確、有推動(dòng)能力的變革管床醫(yī)生和護(hù)士、流程分析師以及統(tǒng)計(jì)人員等力和建立相應(yīng)的團(tuán)隊(duì)必要性越來越顯著。另會(huì)。策略3–實(shí)施有效的績效管理系統(tǒng)一個(gè)完美的改善解決方案也會(huì)因?yàn)槿鄙賰?yōu)秀的績效管理系統(tǒng)而失敗，優(yōu)秀的績效管理系統(tǒng)可以有效地幫助戰(zhàn)略落地實(shí)施。世界領(lǐng)先的醫(yī)院都在不斷的評(píng)估改進(jìn)醫(yī)院的績效體系，因?yàn)樗c質(zhì)量、員工、患者滿意度等息息相關(guān)。策略4–在實(shí)施改進(jìn)工作前對(duì)醫(yī)院進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)在不知道基線情況和改進(jìn)優(yōu)先次序前，醫(yī)院是無法確定最有效的改進(jìn)目標(biāo)的。盡管很多流程都可以從改進(jìn)中獲益，但是由于資源有限，管理者一項(xiàng)重要的工作是決定哪些流程的改進(jìn)可以使投資回報(bào)最大化，因?yàn)樵诖_定某一方面的改進(jìn)可能就意味著放棄另外一些方面的改進(jìn)。所以，清楚地了解醫(yī)院現(xiàn)行運(yùn)營狀態(tài)，從而準(zhǔn)確地對(duì)改進(jìn)進(jìn)行優(yōu)先排序是很重要的。

策略5–將卓越運(yùn)營納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中中存在于醫(yī)院業(yè)務(wù)的前端(臨床流程及病人體驗(yàn)等)也存在于醫(yī)院后端管理中，例如，在形成醫(yī)院集團(tuán)時(shí)優(yōu)化供應(yīng)鏈管理。我們建議醫(yī)院在設(shè)計(jì)發(fā)展規(guī)劃時(shí)，對(duì)運(yùn)營改進(jìn)進(jìn)行全面評(píng)估，并將其納入到醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃中，從而通過卓越的運(yùn)營保證規(guī)劃得到最大化的實(shí)現(xiàn).策略6–建立現(xiàn)代化的分析能力為卓越運(yùn)營管理服務(wù)目前，醫(yī)院內(nèi)數(shù)據(jù)分散于不同系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)不一致很常見，通常是各部門分別收集上報(bào)。而不一致性也很大程度影響了管理者對(duì)醫(yī)院運(yùn)營和長遠(yuǎn)發(fā)展進(jìn)行決策的科學(xué)性。依靠IT系統(tǒng)，進(jìn)行以結(jié)果為導(dǎo)向的數(shù)據(jù)收集是醫(yī)院建立數(shù)據(jù)分析能力的基礎(chǔ)。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步發(fā)展信息化（制定合理的IT發(fā)展戰(zhàn)略、選擇合適的合作伙伴以及高質(zhì)量地完成系統(tǒng)實(shí)施和變革管理）并同時(shí)建設(shè)數(shù)據(jù)分析和管理能力。不斷增強(qiáng)競爭優(yōu)勢和財(cái)務(wù)業(yè)績。我們估計(jì)，通過提高運(yùn)營效率、完善臨床標(biāo)準(zhǔn)化和增強(qiáng)供應(yīng)鏈管理等，卓越運(yùn)營管理可降低醫(yī)院運(yùn)營成本20-40%。參考文獻(xiàn)：德勤中國：沖浪藍(lán)海—中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)白皮書年5月中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：2014展報(bào)告復(fù)