胸外傷外科教學(xué)

會(huì)計(jì)學(xué)1胸外傷外科教學(xué)2第一節(jié)

概論分類和病理生理閉合性開放性胸腹聯(lián)合傷臨床表現(xiàn)

主要癥狀——胸痛

其次——呼吸困難呼吸淺快，氣管支氣管內(nèi)有血液或分泌物阻塞，引起及加重缺氧和二氧化碳潴留。胸壁軟化，痰中帶血及咳血，肺爆震傷，泡沫樣血痰，胸腔大出血，大量積氣，心包出血，可使病人休克。第1頁/共3局5頁部體癥：胸壁挫裂傷，胸廓畸形，反常呼吸，皮下氣腫，局部壓痛，骨擦音，氣管移位。叩診：鼓音，濁音

診斷：外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)。診斷性穿刺。抽出積氣積血。胸部X線。

治療：鎮(zhèn)痛，固定胸廓，清創(chuàng)縫合，

胸膜腔引流術(shù)，加

壓包扎，保證上呼

吸道通暢，吸氧，

氣管切開氣管插管。剖胸探查。3第2頁/共35頁第二節(jié)

肋骨骨折rib

fracture

最常見，單根或多根，一處或多處。

1~3肋骨很少骨折，4~7易骨折，8~10不易骨折，11~12不易骨折。兒童，成年及老年。病因直接暴力，

病理生理骨折端

向內(nèi)移位—-氣胸，血胸，皮下氣腫，

血痰，咳血，出血。反常呼吸運(yùn)動(dòng)-連枷胸、縱隔撲動(dòng)。4間接暴力。老年人第。3頁/共35頁病理性骨折。

臨床表現(xiàn)：局部疼痛，呼吸困難和循環(huán)障礙。體格檢查，局部腫脹，壓痛，骨擦感。

擠壓胸廓。反常呼吸。皮下

氣腫等。X線：骨折線，錯(cuò)

位，氣胸，血胸。前胸肋軟

骨不顯示。第4頁/共35頁5第5頁/共35頁6治療1閉合性單處肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防治并發(fā)癥。

2閉合性多根多處肋骨骨折：胸壁軟化范圍小，局部壓迫包扎。大塊胸壁軟化，維持呼吸，局部處理：包扎固定法，牽引固定法，內(nèi)固定法。

3開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，胸膜腔引流術(shù)，應(yīng)用抗生素。7第6頁/共35頁第三節(jié)氣胸pneumothorax氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。發(fā)生率僅次于肋骨骨折。病因：肺、支氣管破裂，經(jīng)胸壁穿破胸膜。分類：閉合性、開放性、張力性氣胸。8第7頁/共35頁第8頁/共35頁9—

閉合性氣胸

原因：多為肋骨骨折的并發(fā)癥。肋骨斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸，裂口閉合。

臨床表現(xiàn)：小量30%以下，多無明顯癥狀。大量氣胸，胸悶，胸痛，氣促，氣管移向健側(cè)，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。X線：不同程度肺萎陷，胸腔積氣，有時(shí)伴少量積液。

治療：小量，不需治療。大量，穿刺，胸膜腔引流術(shù)，抗生素應(yīng)用。10第9頁/共35頁二

開放性氣胸

原因：胸壁傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣自由出入?？諝獾某鋈肓颗c裂口大小關(guān)系：裂口小于氣管口徑，傷側(cè)有部分肺功能。反之，喪失呼吸功能。

病理生理：1、縱隔移位，2、縱隔撲動(dòng)。造成嚴(yán)重缺氧。11第10頁/共35頁第11頁/共35頁12第12頁/共35頁13

臨床表現(xiàn)：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，循環(huán)障礙，以致休克。聽到吹風(fēng)音。叩診鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管移位。X線：傷肺明顯萎陷，氣胸，縱隔移位。

處理急救處理：變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后抽氣減壓。吸氧，糾正休克，清創(chuàng)縫合，胸膜腔閉式引流或需要剖胸探察。閉式胸腔引流的適應(yīng)癥：1、2。方法：14第13頁/共35頁第14頁/共35頁15三、張力性氣胸

高壓性氣胸，較大肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，與胸膜腔形成活瓣，胸膜腔壓力不斷升高，呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障

礙，縱隔皮下氣腫。

臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，煩躁，昏迷，窒息。體格檢查：傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮

下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失。X線，胸膜腔大量積氣，肺可完全萎縮，氣管和心影移向健側(cè)。抽氣后又加重。疑有支氣管斷裂，積極搶救，剖胸。16第15頁/共35頁

急救處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。1、2、3。

正規(guī)處理：積氣最高部位放置胸腔引流，連接水封瓶，有時(shí)連接負(fù)壓吸引。應(yīng)用抗生素。3~7天閉合。漏氣停止24小時(shí)，經(jīng)X線檢查后拔管。長(zhǎng)期漏氣或漏氣嚴(yán)重，及早剖胸探察，修補(bǔ)或作肺段肺葉切除。17第16頁/共35頁第四節(jié)血胸Hemothorax血胸：胸部損傷引起胸膜腔出血

積血來自-1肺組織裂傷出血2肋獎(jiǎng)間血管出血或胸廓內(nèi)血管出血3心臟和大血管出血。

血胸發(fā)生后，內(nèi)出血，肺萎陷，縱隔移位。積血一般不凝固，若短期內(nèi)大量出血，可

凝固成血塊。易感染，形成膿胸。18第17頁/共35頁

臨床表現(xiàn)：小量（成人0.5L以下），可無明顯癥狀，胸部X線示肋膈竇消失。中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L以上），尤其急性出血，可出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣促等休克征象，及胸腔積液征象：肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。合并氣胸有第液18頁/平共35頁面，若穿刺出血液，可明確診斷。19

征象提示進(jìn)行性出血：1

P、BP，2經(jīng)輸血下列補(bǔ)液后，BP不回升或升高后又迅速下

降，3

Hb,RBC,Hct等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低，胸膜腔穿出不凝血，X線示陰影持續(xù)增大，閉式胸膜腔引流后，引流血量連續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過200毫升。

血胸并發(fā)感染，寒戰(zhàn)，高熱，WBC計(jì)數(shù)升高。胸腔穿出血液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。第19頁/共35頁20第20頁/共35頁21

治療：1非進(jìn)行性血胸小量血胸，不需穿刺。若積血較多，胸膜腔穿刺，腔內(nèi)注入抗生素。行閉式胸膜腔引流術(shù)。

2 進(jìn)行性出血 防治低血容量休克，及時(shí)剖胸探察?？p扎止血，縫合止血，部分肺切除或肺葉切除術(shù)。

3 凝固行血胸 數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染和機(jī)化。對(duì)機(jī)化血塊，傷情穩(wěn)定后早期進(jìn)行血塊和纖維組織剝除術(shù)。并發(fā)感染，按膿胸處理。22第21頁/共35頁膿胸

Empyema

膿胸：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。

分類：急性和慢性化膿性、結(jié)核性、和特異病原性膿胸全膿胸和限局性膿胸。

病因和病理：致病菌多來自肺內(nèi)感染灶。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見?，F(xiàn)葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌增多。，此外還有大腸桿菌，綠膿桿菌，腐敗性膿胸。23第22頁/共35頁

致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑：1

直接侵入污染，2經(jīng)淋巴途徑，

3血源性播散。

臨床急性期：胸水大量滲出。早期膿液稀薄，含白細(xì)胞和纖維蛋白漿液性------膿細(xì)胞和纖維蛋白增多，轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積-----纖維素層不斷增厚，肺膨脹受第23頁限/共3。5頁24

慢性期：肉芽形成，纖維蛋白沉著機(jī)化，在壁臟層胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。內(nèi)有膿液沉淀物和肉芽組織。肺組織受縛，胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸受限。25第24頁/共35頁全膿胸

包裹性膿胸

多房性膿胸膿氣胸

自潰性膿胸外穿性膿胸

臨床無明顯時(shí)間界限。第25頁/共35頁26第一節(jié)

急性膿胸臨床表現(xiàn)和診斷：

癥狀高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，積膿多者可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

體檢患側(cè)語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。27第26頁/共35頁

X線：大片致密陰影。縱隔向健側(cè)移位，斜形弧線形陰影，可有氣液平。超聲：范圍、定位，有助于穿刺。

穿刺抽出膿液，可診斷。觀察膿液性狀，質(zhì)地，味道。涂片，培養(yǎng)，藥敏。28第27頁/共35頁第28頁/共35頁29治療

原則：1、根據(jù)藥敏，選用有效抗生素。2、徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。3、支持治療。

排膿的方法：反復(fù)穿刺，注入抗生素。胸膜腔閉式引流。

閉式引流術(shù)的方法：一、經(jīng)肋間插管法，二、經(jīng)肋床插管法。30第29頁/共35頁第二節(jié)

慢性膿胸

病因：1、未及時(shí)治療，2、處理不當(dāng)，3、膿腔內(nèi)有異物存留，4、瘺未及時(shí)處理，或臨近感染灶反復(fù)感染，5、有特殊病原菌存在。

特征是臟壁層胸膜纖維性增厚。嚴(yán)重影響肺功能。部分病人有杵狀指（趾）。31第30頁/共35頁

臨床表現(xiàn)和診斷：慢性全身中毒癥狀長(zhǎng)期低熱，食欲減退，消瘦，貧血，低蛋白血

癥等。有時(shí)有氣促、咳嗽、咳膿痰。體檢、

X線檢查。穿刺，培養(yǎng)。膿