高血壓診療進展課件

高血壓病的診治進展1高血壓病的評估23繼發(fā)性高血壓的篩查4腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥枯星氏綜合征藥物誘發(fā)的高血壓其他2007歐洲高血壓指南危險定義危險因素亞臨床靶器官損害糖尿?。篊V或腎臟疾病SBP和DBP水平脈壓（老年人）吸煙血脂紊亂（TC>5.0mM,

LDL-C>3.0mM,HDL-C

男<1.0mM,女<1.2mMTG>1.7mM）FPG5.6-6.9mMOGTT異常早發(fā)心血管疾病家

族史(男<55，女<65)腹型肥胖(腹圍男>102cm,

女>88cm)LVH(ECG)LVH(UCG)?

年齡（男>55，女>65）

?

頸動脈壁增厚（IMT

>

0.9mm或粥樣硬化斑塊)頸動脈-股動脈脈搏波速度>12m/s踝/臂指數(shù)<0.9血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124μmol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男≥

22,女≥

31mg/g）GFR(<60ml/min/1.73㎡)或Ccr(<60ml/min)下降空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L餐后血漿葡萄糖>11.1mmol/L腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；

TIA)心血管疾病：(心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)腎臟病變：糖尿病性腎病；腎損害（

肌酐升高男>133,女>124μmol/L）；蛋白尿>300mg/24H）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫52007歐洲高血壓指南危險評估血壓（mmHg）6其他危險因素，OD或病史正常血壓SBP120-129/DBP80-84正常高值SBP130-139/DBP85-891級高血壓

SBP140-159/DBP90-992級高血壓

SBP160-179/DBP100-1093級高血壓

SBP

≥

180/DBP

≥

110無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危≥3個危險因素，MS，OD或DM中危高危高危高危極高危明確CV或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危7治療目的8降低心血管事件的發(fā)生降低腦血管病發(fā)病率降低CHD的發(fā)生保護重要器官，減少并發(fā)癥治療目標(biāo)9對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低心血管疾病的總體風(fēng)險。需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆

性危險因素進行治療治療達標(biāo)最重要，所有高血壓患者的血壓應(yīng)

至少降至140/90

mmHg以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。最好是130/80mmHg以下。治療目標(biāo)10對于糖尿病以及高?；驑O高危患者如有相關(guān)臨床疾

病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80

mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達到SBP

<140

mmHg

可能

仍有難度，而達到SBP

<130

mmHg則難上加難。對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。強調(diào)高血壓病的非藥物治療11改善生活方式：超重者減輕體重戒煙、限酒規(guī)律性（有氧）運動減少鈉鹽攝入＜100mmol/L（即2.3g鈉，

6

g

氯化鈉）保證飲食中有充分的鉀、鈣、鎂攝入，增加蛋白攝入減少食物中飽和脂肪和膽固醇攝入12131415首選藥物16亞臨床靶器官損害LVH

ACEI，CCB，ARB無癥狀A(yù)S（動脈硬化）

CCB,ACEI微量白蛋白尿

ACEI，ARB腎功能不全

ACEI，ARB臨床事件卒中史心梗史心絞痛心衰房顫任意

BB，ACEI，ARBBB，CCB利尿劑，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑復(fù)發(fā)

ARB，ACEI

持續(xù)

BB，非二氫吡啶CCBESRD（腎衰）/蛋白尿

ACEI，ARB，袢利尿劑外周血管病

CCB臨床狀況ISH（老年單純收縮期高血壓）MS

（代謝綜合征）利尿劑，CCBACEI，ARB，CCBDM

（糖尿?。?/p>

ACEI，ARB妊娠黑人CCB，甲基多巴，BB利尿劑，CCB17老年人的治療18鑒于體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險增加，所以也

應(yīng)在直立位時測量血壓。降壓治療是否有益于年齡≥80歲的人群尚無定

論，然而當(dāng)患者達80歲時，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應(yīng)中斷。糖尿病患者的治療19對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應(yīng)注意減重和減少鹽的攝入。目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80

mmHg，而血壓處于正常高值時即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物進行治療。糖尿病患者的治療20RAS阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療即可達標(biāo)，則首選此療法。出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。RAS阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)首選治療方案中應(yīng)考慮針對所有心血管危險因素的干預(yù)

措施，包括使用他汀類藥物。發(fā)生體位性低血壓可能性較大，應(yīng)測量直立位血壓心衰患者的治療這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎(chǔ)上使用β-阻滯劑、ACE抑制劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑治療。應(yīng)避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀。血壓高或心絞痛,重時可用高選擇性血管鈣拮抗劑如氨氯地平，非洛地平。舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，重點

使用?受體阻滯劑。目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢。21女性高血壓22男性和女性患者中降壓藥物的療效和降壓獲益可能相近口服避孕藥中即使雌激素含量較低，亦可增加高血壓、卒中和心肌梗死的風(fēng)險。女性高血壓患者可選擇僅含孕激素的避孕藥，但有關(guān)這類藥物對心血管的影響尚未進行全面的探討代謝綜合征的治療23深入評價亞臨床靶器官損害，注意進行24小時動態(tài)

血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭血壓測量加強生活方式的改善選用可減少新發(fā)DM的藥物進行降壓治療首選RAS阻斷劑，必要時加CCB或小劑量利尿劑血壓正常高值的MS者進行降壓治療證據(jù)不足高血脂和DM應(yīng)予他汀和降糖藥胰島素增敏劑可減少新發(fā)DM,但在糖尿病前期中的作用有待研究廣義聯(lián)合治療24降脂治療抗血小板治療血糖控制降脂治療25所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患

者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇<4.5

mmol/L(175mg/dL)

，LDL膽固醇<2.5mmol/L

(100

mg/dL)

，甚至更低(若可能)。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高(10年事件發(fā)

生風(fēng)險≥20%)的高血壓患者即使基線總膽固醇和

LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療?？寡“逯委?6有心血管事件病史的高血壓患者，若無過高

的出血風(fēng)險，則應(yīng)進行抗血小板治療(特別是低劑量的阿司匹林治療)。50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險較高的高血壓患者也應(yīng)

考慮進行低劑量阿司匹林治療。血糖控制27糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖≤6

mmol/L

(108

mg/dl)糖化血紅蛋白<

6.5%利尿劑28噻嗪利尿劑和ＣＣＢ、ＡＣＥＩ等新的高血壓藥物有相似的良好效果JNC7提出血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，選擇2種降壓藥作為初始用藥時，其中一種通常為噻嗪類利尿劑糖尿病患者服用利尿劑后血糖升高并不顯著,所以

JNC7將糖尿病列為應(yīng)用利尿劑的強適應(yīng)證。對血脂的影響在長期服藥后可以恢復(fù),一般較輕。、29噻嗪類利尿劑：優(yōu)點:有效,長期應(yīng)用不產(chǎn)生耐藥性,價廉,能對抗其他藥 長期應(yīng)用所致的水鈉儲留。最適于容量相關(guān)的高血壓,對某些高血壓婦女與單純收

縮期高血壓的老年人效果較好缺點:單獨使用對中重度高血壓效果不佳;大劑量或長期

應(yīng)用可致電解質(zhì)紊亂(如低鈉、鉀、鎂血癥與高 鈣 血癥)

;對糖代謝有增高血糖、增高尿酸、增 高血脂水平和

胰島素抵抗（IR）作用。非噻嗪類利尿劑—吲哚、帕胺：30優(yōu)點:長效，逆轉(zhuǎn)LVH，可單用或與其他藥聯(lián)用，

對糖、血脂、 尿酸

電解質(zhì)無明顯不良影響，期服用順從性好。小劑量降 壓作用強，利尿作用弱，大劑量則利尿作用明顯。最適于可用于老年高血壓，伴腎衰，糖尿病，血脂異常者缺點:大劑量或長期

應(yīng)用可致電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀;對糖代 謝有增高血糖、增高尿酸、增高血脂水平和胰島素抵抗作 用。β受體阻滯劑31優(yōu)點：抑制交感神經(jīng)，對冠心病患者有遠期保護

作用，降低再梗死率、再住院率及死亡率。 尤其適用于伴有冠心病、

心動過速者。缺點：對糖、脂代謝有影響，有疲勞，抑郁，四

肢冷,睡眠障礙伴惡夢等副作用以及停藥 綜合征等。2006英國高血壓指南β-B（阻滯劑）不再是高血壓治療的首選一線藥物β阻滯劑過時了？32問題可能出在何處？33Lindholm等的研究結(jié)果可能與下述因素有關(guān):降低中心動脈血壓效果較差,后者對靶器官的損害及其并發(fā)

癥發(fā)生有更重要的影響;β-B是一類異質(zhì)性藥物,各自具有不同的特點，進行薈萃分

析,結(jié)果的意義可能比隨機對照試驗本身意義差;非選擇性β-B對糖、脂代謝有影響β-B對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用、支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)及性功能障礙等阿替洛爾能代表β-B嗎？34在大多數(shù)有關(guān)降壓治療的臨床試驗中,使用

的β-B是西方國家處方量最大的阿替洛爾該藥雖具代表性,但尚不能將研究結(jié)論類推至其他β-B應(yīng)尋找除阿替洛爾之外的其他β-B

療效的

充分證據(jù)應(yīng)認識到：35β-B直接的降壓及降低心血管死亡率的效果

是肯定的不同β-B

有不同的特點，不能以偏概全β-B作為降壓藥物,應(yīng)針對相應(yīng)的患者群體β阻滯劑的地位-2007歐洲指南36β受體阻滯劑有肯定的臨床效益比較不同藥物療效的研究結(jié)果常常很難評價應(yīng)該以批評的態(tài)度來看待英國高血壓指南貶低β受體阻滯劑治療地位的做法β受體阻滯劑仍然是高血壓治療的一線藥物但是,β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加

代謝異?；蛐掳l(fā)糖尿病的危險,故不應(yīng)用于代謝綜合征患者或易患糖尿病的高?；颊哜}拮抗劑(CCB)37優(yōu)點：療效高，可與多種降壓藥物并用，

尤適用于有冠心病患者。缺點：頭痛，面部潮紅，HR增快↑，

踝 腫，

短效藥用于AMI時使病死率增

加↑。CCB38HOT

、INSIGHT、STOP

2

、NORDIL等試驗的結(jié)果確定了CCB長期治療高血壓的安全性。

SYST-CHINA、NORDIL等試驗均證明CCB可顯著降低腦卒中風(fēng)險，這在腦卒中高發(fā)國家，如中國，有重要的意義。CCB在降壓中不影響糖代謝、脂代謝,

JNC7將糖

尿病作為CCB治療的強適應(yīng)癥，確立了CCB在高血壓伴糖尿病治療中的地位。CCB39INSIGHT、ELSA等大型臨床試驗證明，與其他降壓藥物相比，在降壓達標(biāo)效果一致的情況下CCB有較好的抗動脈硬化作用。CCB40ACTION試驗中，入選時收縮壓≥１４０

ｍｍＨｇ或舒張壓≥９０

ｍｍＨｇ的亞組中，硝苯地平治療使主要效益終點事件的發(fā)生率減少１３％，表明硝苯地平控釋片治療特別適用于合并有高血壓的慢性冠心病患者。CCB41ＣＡＭＥＬＯＴ研究比較了血壓正常的冠心病患者服用苯磺酸氨氯地平或依那普利對降低血栓事件的影響及抗動脈粥樣硬化的作用。CCB42研究結(jié)論認為對于積極接受他汀類藥物、β阻滯

劑和阿司匹林治療的冠心病患者，加用氨氯地平，可顯著獲益。但這是苯磺酸氨氯地平的藥物效應(yīng)，而不一定是ＣＣＢ的類效應(yīng)，因為ＡＣＴＩＯＮ

研究沒有顯示出類似程度的作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)43優(yōu)點：抑制AⅡ生成，減輕后負荷； 抑制RAAS，可阻止心室重塑；增高前列腺素生成,減輕前負荷抑制交感神經(jīng)系統(tǒng),降低兒茶酚胺水平

有助于心衰患者低鉀,低鎂的糾正，減少心律失常的發(fā)生。缺點：主要是干咳，ACEI的逃逸現(xiàn)象。主要藥物：44卡托普利(Captopril)依鈉普利(Enalapril)苯鈉普利(Benazepril)

培哚普利(Perindopril)奎鈉普利(Quinapril)雷米普利(Ramipril)ACEI45ACEI獨特的作用機制雖然ACEI減少緩激肽降解使咳嗽發(fā)生率遠較ARB高,但緩激肽是強有力的擴血管因子，可減輕左室肥厚，改善全身及腎臟血流動力學(xué)，延緩心肌和腎臟間質(zhì)纖維化。理論上ARB也可因用后上升的AngII進而通過中性肽內(nèi)

切酶降解以及刺激AT2受體產(chǎn)生緩激肽和Ang(1—7)，但是AT2受體在各組織分布及密度究竟如何還遠未明確ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)(1-7)AT

受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK

B2

受體血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成

醛固酮分泌血管擴張抗增殖

凋亡？血管完整性PAI-12AT

受體3AT

受體4AT

受體ARBACEI46緩激肽(BK)的主要功能47體內(nèi)最強的擴血管物質(zhì)之一舒張冠狀動脈，心臟血流量↑，射血功能↑調(diào)節(jié)血管及非血管平滑肌功能具有利尿利鈉效應(yīng)，參與水鹽平衡調(diào)節(jié)抑制ADH在集合管的水、鈉重吸收效應(yīng)發(fā)揮炎癥介質(zhì)作用（主要通過B1受體）緩激肽(BK)48激肽水平的降低與高血壓發(fā)病關(guān)系密切ACEI使緩激肽（BK）水平升高，增強降壓作用與Ang-(1-7)協(xié)同舒血管作用ACEI49近來有研究表明AngII的某些致病作用是通過

AT1和AT2兩種受體同時發(fā)揮的，因此過度刺

激AT2不一定有益。在高血壓治療中ACEI與ARB均應(yīng)該充分重視血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ACEI）50ARB顯著增加高血壓患者LVH逆轉(zhuǎn)程度，減少腦卒中、新發(fā)糖尿病及新發(fā)蛋白尿；最近有多中心研究表明ARB與長效CCB對單純收縮期高血壓降壓療效相似，可以作

為ISH患者降壓治療的初始用藥。主要藥物：51氯沙坦

（Losartan），

50~100mg 1/日

坎地沙坦

(Candesartan

），4~16

mg 1/日依貝沙坦（Irbesartan

），

150

mg 1/日替米沙坦（Telmisartan）

，40~120mg1/日

纈

沙坦（Valsartan

），

80~320

mg1/日ＬＩＦＥ－ＩＳＨ研究首次揭示氯沙坦對單純收縮期高血壓患者的療效明顯優(yōu)于阿替洛爾52氯沙坦可有效用于ＩＳＨ患者的降壓治療，其減少心、腦血

管病發(fā)生的效果大于非ＩＳＨ患者氯沙坦有較好的預(yù)防腦卒中的效果，可大幅度減輕腦卒中對

社會和醫(yī)療衛(wèi)生資源的沉重負擔(dān)提供了深入研究氯沙坦降壓以外的心血管保護作用的線索和思路，有助于調(diào)整降壓治療策略為臨床治療中聯(lián)合采用氯沙坦與氫氯噻嗪（無論處方聯(lián)合或

固定劑量聯(lián)合）提供了循征醫(yī)學(xué)證據(jù)ARB53ARB可以減少新發(fā)房顫LIFE:氯沙坦組新發(fā)房顫減少33%Val-HeFT:纈沙坦組新發(fā)房顫減少35%房顫復(fù)律后ARB與抗心律失常藥合用，可以減少

房顫復(fù)發(fā)ARB54氯沙坦作用于腎小管上皮細胞的尿酸/陰離子交換系統(tǒng)，促進尿酸排泄，降

低血尿酸水平，對尿酸合成、降解沒有影響。代文?對男性性生活質(zhì)量有明顯的改善作用，而β受體阻滯劑卡維地洛則明顯降低性生活質(zhì)量。FogariR,etal.AmericanJournalofHypertension2001;14:27.代文?第4周第一次安慰劑第一次安慰劑第16周第4周第16周

卡維地洛 安慰劑交叉10864212改善男性性生活質(zhì)量的降壓藥物55￡受體阻滯劑(￡-B)56可以改善前列腺增生患者的癥狀，對血脂

沒有不良影響，2004中國高血壓防治指南仍將其作為六大類主要降壓藥物之一

，但

并未列入降壓治療的起始用藥和維持用藥，這與2007年歐洲指南一致利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑β阻滯劑AT1受體阻滯劑α阻滯劑57聯(lián)合用藥：CCB可與四種降壓藥物聯(lián)合。利尿劑可與三種降壓藥物聯(lián)合。ACEI可與兩種藥物聯(lián)合?-B受體阻滯劑可與一種藥物聯(lián)合上圖顯示CCB是最昜與其他藥物聯(lián)合，且降

壓療效好，而ACEI適應(yīng)癥最多，利尿劑的付作用最少。這些給臨床聯(lián)合用藥提供了依據(jù)，在處方聯(lián)合和制劑聯(lián)合中以往利尿劑最為常用的角色。58聯(lián)合用藥59處方聯(lián)合處方中有兩種以上藥物簡化治療方案，提高服藥的依從性。可個體化處理，避免不必要的聯(lián)合治療。降壓的疊加和協(xié)同效應(yīng)受給藥順序影響。治療方案較復(fù)雜，費用較高。聯(lián)合用藥60劑型聯(lián)合：如以往復(fù)方降壓片，復(fù)方降壓0

號，海捷亞（氯沙坦又叫雅施達十雙克），代文十雙克稱復(fù)代文，復(fù)方卡托普利（卡托普利10mg十雙克6mg），百

普樂（培哚普利2mg十吲噠帕安0.265mg），依思汀（貝那普利10mg十雙克12.5mg）。簡化治療方案，提高服藥的依從較佳的藥物種類與劑量配伍，可提高降壓療效，減少不良反應(yīng)減少藥物治療費用歐洲最大規(guī)模的高血壓研究研究者獨立設(shè)計和組織一級預(yù)防研究國際多中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究入組19,257名伴有多重CHD危險因素的高血壓患者Sever

PS,

et

al,

for

the

ASCOT

investigators.

2001;19:1139-1147.聯(lián)合用藥研究61所有終點總結(jié)主要終點非致死性MI(包括無癥狀MI)+致死性CHD次要終點非致死性MI(除無癥狀MI)+致死性CHD全部冠脈終點全部CV事件全因死亡心血管死亡致死性和非致死性卒中致死性和非致死性心衰3級終點無癥狀MI不穩(wěn)定心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛外周動脈疾病危及生命的心律失常新發(fā)DM新發(fā)腎功能不全事后分析一級終點+冠脈血運重建CV

死亡+MI+卒中0.50

0.70

1.00

1.45

2.00氨氯地平

培哚普利更好

阿替洛爾

芐氟噻嗪更好The

area

of

the

blue

square

is

proportional

to

the

amount

of

statistical

informationUnadjusted

Hazardratio

(95%

CI)0.90

(0.79-1.02)620.87

(0.76-1.00)0.87

(0.79-0.96)0.84

(0.78-0.90)0.89

(0.81-0.99)0.76

(0.65-0.90)0.77

(0.66-0.89)0.84

(0.66-1.05)1.27

(0.80-2.00)0.68

(0.51-0.92)0.98

(0.81-1