單病種臨床路工作總結

黃強*院長寄語...我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標準、技術、操作規(guī)范，但是，在實際工作中還是存在許多的問題。比如我們和發(fā)達國家最大的區(qū)別就是一個典型的疾?。▎尾》N），在他們那里十個不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室V不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個治療組不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達與不發(fā)達的區(qū)別。因為，我們缺少約束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是嚴格的紀律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能夠迅速發(fā)展的必要前提！...安徽省立醫(yī)院酋外科單病種臨床路徑第一部分臨床路徑的概念安徽省立醫(yī)院酋外科醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的臨床路徑的定義單病種臨床路徑定義＞以病人及其疾病（或手術）為中心＞以時間作為橫軸＞以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做出適當?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃k和眼務程序，是標準化診療護理流程安徽省立醫(yī)院酋外科臨床路徑起源于20世紀70年代的|［。遵循的是的理念。美國已有的醫(yī)院應用了臨床路徑。近年來引入我國部分醫(yī)院。安徽省立醫(yī)院晉外科X

一、診療行為急需規(guī)范。K二，醫(yī)療質量有待提高。X五、醫(yī)療安全必須保障。百姓看病難、看病貴。醫(yī)療保險制度的影晌。安徽省立醫(yī)院酋外科目的使恵者獲得最合理的醫(yī)療和護理最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費目的安徽省立醫(yī)院酋外科頭施眉、義■規(guī)范醫(yī)疔眼努提高醫(yī)疔質量■保證醫(yī)療安全■控制醫(yī)療成本■減少資源浪費1獲得最佳服勞8國務院《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》安徽省立醫(yī)院酋外科相關文件衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》《臨床路徑管理試點工作方案》10安徽省立醫(yī)院普外科省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘［2009J762號文件安徽省立醫(yī)院酋外科醫(yī)院發(fā)文相關文件《單病種臨床路徑管理實施方案（試行）》《臨床路徑管理試點工作方案》12安徽省立醫(yī)院普外科201o年我醐躺s衛(wèi)生部及省衛(wèi)生師號s病種臨床路徑試點工作，成立了由書記、院長為負貴人的領導小組，做了大量前期準備工作，制定了明確實施步驟：1元月15曰,院按術委員會專題會議研究決定試點病種*????!■?***??*?！*?#?■*??**m???????????**???*■**■*??唇t'*?"?*?***?9?晷■???*I暉元月25曰,醫(yī)勞處組織g開了院醫(yī)庁質量管理委員會會議，公布了臨床路徑試點科室和病種，布置實施方案，提出了明確的實施步驟。....fL組織試點科室專家閱讀學習衛(wèi)生部臨床踣徑標準.提出意見及建議,3進行響應修CT及最終確定實施方案■'?￥*4■???4-II曬囑囑■*??*??番謬?K?4番丨顯_?4*丨翻VI9

*?4?_警*??4罾圃酮■??■'?■囈扁?■暑》?曜_■■藝丨■■?*?■?*?晷V||?4■??■_?2月24曰醫(yī)努處組織對14個試點科室個案管理者（副主任醫(yī)師）進行培ill13安徽省立醫(yī)院普外科成立院指導評價小組和督查小組蓋院積極響應、局度重視備個案管理者就臨床路徑內容進行科內培訓，做好實施前準備工作墨冊**■**■***■?*■儘F7?4月份正式啟動實施14安徽省立醫(yī)院酋外科15安徽省立醫(yī)院普外科個案管理員由副髙級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。履行以下職責：（一）負責實施小組與領導、專家小組的日常聯(lián)絡：（二）督促醫(yī)師填寫《醫(yī)師路徑表》并分析存在的問題；（三）指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通;（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總，并向專家工作組16安徽省立醫(yī)院普外科單病種臨床路徑第二部分臨床路徑流程的解讀與實施安徽省立醫(yī)院酋外科病人多床位周轉相對較快科室領導及集體的離度重視和配合18率先試點我院普外科是全省重點學科，在幾位院長的領導下，有很好的工作基礎.醫(yī)院將首批試點放在普外科，是對我們的信任。安徽省立醫(yī)院酋外科組織配合方案19安徽省立醫(yī)院普外科＜監(jiān)督審查本病、L種的實施情況,及時發(fā)現(xiàn)問題，每月底就實施過程出現(xiàn)的問題逬行總結，并提出可＜行的改進意瑪＞每個試點專業(yè)固定一名副主任醫(yī)師作為個案管理者具體負責該病種的臨床路徑實施額腑腋亂私喊內員徑培醫(yī)具科人踣的級悉程f對務床容咅熟流20安徽省立醫(yī)院普外科入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認真討論分析j首批入選4個病種均為常見病、多發(fā)病71安徽省立醫(yī)院普外科我科在啟動各病種臨床路徑實施前f對其流程做了認真、仔細的閱讀與分析,發(fā)現(xiàn)以下需要注意的問題：22安徽省立醫(yī)院普外科1、適用對象:第_診斷為腹股溝疝；行擇期手術治疔。2、術前準備1-2天（指工作曰）、標準住院曰為5-7天3、入徑標準：第一診斷必須符合:當患者同時具有其他疾柄診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影晌第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以逬入路徑，4、手術前后預防性抗菌藥物選擇與使用時機:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004〕285號）執(zhí)行f并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為手術前0.5小時。對于使用人工材料行無張力疝修補者，術后需預防性應用抗生素48-72小時5、合并有影晌腹股溝疝手術治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病，退出本徑；術前合并有2-DM、冠心病、原發(fā)性鬲血壓摘、慢性風濕疾柄等，需口服激素和阿斯匹林，術前需行相關檢査、會診、治疔的，退出踣徑；出現(xiàn)手術并發(fā)疰，需要進行相關的診斷和治療，可算致住院時間延長和費用增加，退出路徑.23安徽省立醫(yī)院普外科1、適用對象：第一珍斷為下肢靜脈曲張；行手術治療。2、術前準備2-3天（指工作曰）、標準住院日為7-10天4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇,可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥時間為1-2天。3、診斷依據(jù):①品顯臨床癥k:肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。②典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰癥等?排_下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。④血管彩色多普勒超聲檢查和/或下肢靜脈造影檢查明確。⑤合并下肢潰瘍者除外。24安徽省立醫(yī)院普外科2、術前準備3-S天（指工作曰）、標準住院曰為14-21天1、適用對象：第一診斷為結腸癌；行結腸癌根治術（或腹腔鏡下）、局部切除（或結腸曲段切除）、姑息切除術+短踣（或造口術）in3、診斷依據(jù):①腹脹、腹痛、大便習慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。②大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。③影像學檢查提示并了解有無器官和淋巴結轉移。④纖維結腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。⑤術前應判斷是早期結腸癌還是進展期結腸癌，并根據(jù)上述檢查結果進行臨床分期。4、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004）285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。25安徽省立醫(yī)院普外科此病種為我院于2009年開始自行實施臨床路徑，不在衛(wèi)生部制定范圍內1.入選標準：診斷明確、需擇期手術,無嚴重合并癥的膽囊結石患者,無手術禁忌,患者自愿接受腹腔鏡膽嚢切除術。2、術前準備3天（指工作日）、標準住院曰為7天使抗生素:使用單藥、常規(guī)劑屋，第一、二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭抱曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦，頭孢類過敏者選喹喏酮類。首次于術前30分鐘,手術時間超過3小時，術中出血量超過1500毫升追加一次，術后抗生素使用時間：一般24小時t個別情況可延長至48小時。26安徽省立醫(yī)院普外科單病種臨床路徑第三部分我科試點實施情況27安徽省立醫(yī)院普外科我科實施情況成果經(jīng)過2個月的實施,我們認為效果是明顯的：各試點病種的平均住院曰、術前待床日等統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明均較以前有所改善安徽省立醫(yī)院普外科普外科各病種臨床路徑試點情況一覽表我科實施情況病種551術酵廬曰(衛(wèi)生部標準)(A)醫(yī)院點評腹股溝疝18121.83(1-2)5.91(5-7)表揚：住院曰、待床曰達標結腸癌857.5(3^5)16.6(14-21)表揚:住院曰達標膽囊結石(LC)50393.37(3)6.27(7)表揚:住院日達標下肢靜脈曲張170/(2-3)/(7-10)4月收治病人合并深靜脈瓣功能不全退出路徑安徽省立醫(yī)院酋外科我科實施情況普外科各病種臨床路徑入徑率情況一覽表院數(shù)±入入數(shù)進入率徑入醫(yī)院劚氏標準評點院醫(yī)疝句股腹HE一標達匕fitV?揚表癌腸結5%36標達比??揚表石￡lc)察(L膽Eh標達比?■揚表張曲脈肢下OJ/一靜貓并拙V全病不治幡收砌月瓣4脈30安徽省立醫(yī)院普外科我科實施情況平均住院日術前持床曰衛(wèi)生部標準10年4月病例109年隨機40例31安徽省立醫(yī)院普外科我科實施情況結腸癌)平均住院日術前待床曰衛(wèi)生部標準10年4月病例109年隨機40例32安徽省立醫(yī)院普外科衛(wèi)生部標準10年4月病例109年隨機40例33安徽省立醫(yī)院普外科單病種臨床路徑第四部分存在的問題34安徽省立醫(yī)院普外科存在的問題雖然我們在前期的準備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對路徑標準進行了適當?shù)男抻?，但是?jīng)過近期的實踐，仍然出現(xiàn)了一些無法回避的問題問題3S安徽省立醫(yī)院酋外科存在醐入徑標準尚需芫善個別醫(yī)務人員不夠重視、不積極，出現(xiàn)漏報或瞞報現(xiàn)象宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合各相關科室運行效率、硬件設備及人力資源的限制疾病表現(xiàn)的多樣化及復雜可變性抗生素使用不規(guī)范36安徽省立醫(yī)院普外科安徽省立醫(yī)院酋外科2、在實際工作中，部分結觸患者越鏑後斷明確釀難累細，門診以結購占位收入良不符合入徑標準.不能進入臨床腿.nr如：1、I功能不全?但曲床實踐中大部分下肢靜脈曲張都絕發(fā)子深靜脈破_族不全.這雌ax徑率瞰;A5d:〔T｝】j陽若爲蕓I】藝為d:/:]:H」41、由于臨段,娜餓加略床醫(yī)護人員的工作量,且b不胞斑時間內立竿犯2、由子路徑滴程的標準化，有可能對醫(yī)護人員的經(jīng)濟如摘影_.導致醫(yī)護人員不夠翻?積扱性不商?數(shù)使出現(xiàn)漏入、漏報的情況,3H安徽省立醫(yī)院酋外科例如術后癇理結累未出、切口縫B然達到出院標）越P不屬［出院：拒絕使用物治療-對手術及藥物治療腿不騰勢必影麴治定由于患者醫(yī)學知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對験人員缺乏信任,出現(xiàn)不遵醫(yī)矚的行為<而偏釀徑.39安徽省立醫(yī)院普外科1、術前檢查.如CT、MRI、BK鏑、動態(tài)心電預約檢查等待時簡過長:撿查結果發(fā)布也需要一定時間有些檢査壩目只有在S定的間才能進行（如:下肢深靜脈2、手術室容置和臺次有限?手術室不能鴯時開放.數(shù)使病人出3第臺現(xiàn)象畢以數(shù)術睇待時間越長?3、需要手術的愚脫多?而手術醫(yī)生、腳摘、護士的40安徽省立醫(yī)院普外科2.手術情況干變萬化?如腹腔粘連、術中失血的多少、手術時間的長短以及術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，都會影響臨床路徑的實施，致使住院時間延長，1、病人的情況干變萬化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病人入院時合并有其他疾病，術前必須予以處理，可能還需要相關科室的會診、W助治合。安徽省立醫(yī)院酋外科抗生素使用與路徑規(guī)定有差別.42安徽省立醫(yī)院普外科單病種臨床路徑第五部分措施與建議43安徽省立醫(yī)院普外科措施與建議建議通過近期經(jīng)驗總結,為了保證臨床踣徑的實施，我們盡力采取了相應的措施，也對一些我們無法克眼的困難，提出一點建議安徽省立醫(yī)院酋外科4堅持臨床診療常規(guī)5醫(yī)院加強協(xié)調管理，增進各科室間合作，提4S安徽雀立醫(yī)院普外科下肢靜脈曲張，建議合并下肢深靜脈瓣膜功能不全者也應納入臨床路徑;結腸癌患者，在腸鏡基本明確但無病理的情況下也應逬入臨床踣徑;膽嚢息肉行腹腔鏡膽嚢切賒術,也可納入臨床踣徑實施。46安徽省立醫(yī)院普外科個案管理者應及時對臨床醫(yī)生進行培訓，深入臨床餓情況,并將實施憧況的好壞住院總在月底總結前，對各病種病例注意検實,減少漏報?發(fā)揮住院總的“守門員”作用?安徽省立醫(yī)院酋外科為了加強醫(yī)患溝通，增加醫(yī)患接觸，我科在全院率總行下午房制肋房?_