心病的康復(fù)(康復(fù)科)

冠心病的康復(fù)1醫(yī)院康復(fù)科內(nèi)容2·心臟康復(fù)·冠心病的康復(fù)心臟康復(fù)3心臟康復(fù)定義心臟康復(fù)進(jìn)展心臟總體目標(biāo)心臟康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容心臟康復(fù)機(jī)制心臟康復(fù)概述4心臟康復(fù)指采取一切措施，通過心臟病患者的努力，盡快地恢復(fù)正?；虿∏暗纳罘绞剑⒒謴?fù)在社會(huì)中承擔(dān)的生產(chǎn)的、活躍的和個(gè)人滿意的角色?？祻?fù)是對(duì)所有心臟病患者都有益處的綜合性醫(yī)學(xué)處理的重要組成部分心臟康復(fù)Cardiac

Rehabilitation,

CRCR被歐洲心臟病協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦用于冠狀動(dòng)脈疾病患者的治療（I類證據(jù)）Antman

EM,

Anbe

ST,

Armstrong

PW,

et

al.

ACC/AHA

guidelines

for

the

management

ofpatients

with

ST-elevation

myocardial

infarction:

executive

summary:

a

report

of

theCollege

of

Cardiology/American

Heart

Association

Task

Force

on

Practice

Guidelines.

JColl

Cardiol

2004;

44:671–719.Braunwald

E,

Antman

EM,

Beasley

JW,

et

al.

ACC/AHA

2002guidelineupdate

for

themanagement

of

patients

with

unstable

angina

and

non–ST-segment

elevation

myocardialinfarction:

summary

article:

a

report

of

the

American

College

of

Cardiology/

AmericanAssociation

Task

Force

on

Practice

Guidelines.

J

Am

Coll

Cardiol.2002;

40:1366–1374.Gibbons

RJ,

Abrams

J,

Chatterjee

K,

et

al.

ACC/AHA

2002

guideline

update

for

themanagement

of

patients

with

chronic

stable

angina:

summary

article:

a

report

of

the

AmCollege

of

Cardiology/American

Heart

Association

Task

Force

on

Practice

Guidelines.Circulation

2003;

107:149–158.5心臟康復(fù)概述6進(jìn)展康復(fù)對(duì)象：不僅局限于無并發(fā)癥的急性心梗恢復(fù)期患者康復(fù)結(jié)局評(píng)價(jià)：延長(zhǎng)壽命、保持獨(dú)立的生活方式成為重要指標(biāo)更安全順應(yīng)性更好：普遍接受低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣具有良好的效果危險(xiǎn)性分層（risk

stratification)的概念作為運(yùn)動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)充實(shí)了宣教和咨詢，特別是用行為醫(yī)學(xué)的方法減少冠心病的危險(xiǎn)因素心臟康復(fù)的目的12345更健康的生活方式減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加藥物治療依從性控制癥狀，使患者能具有更佳的體力和心理感受7改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后心臟康復(fù)概述8總體康復(fù)目標(biāo)減少心肌缺血，降低梗死和猝死的危險(xiǎn)；最大限度增進(jìn)心血管功能；最大限度增進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐力和日常生活活動(dòng)能力；制定個(gè)體化的、安全的有氧訓(xùn)練程序；提供安全活動(dòng)和工作指南；控制危險(xiǎn)因素；幫助患者應(yīng)對(duì)面臨的應(yīng)急因素；利用省力法和工作簡(jiǎn)化法；改善生活質(zhì)量心臟康復(fù)概述9康復(fù)內(nèi)容：功能的評(píng)定、努力限制疾病的進(jìn)展、控制危險(xiǎn)因素、恢復(fù)、保持和提高身體的工作能力，以及社會(huì)、教育和職業(yè)的能力心臟康復(fù)概述康復(fù)方法10以恢復(fù)和增強(qiáng)心臟功能為目標(biāo)以分階段有氧運(yùn)動(dòng)療法為主要方式控制危險(xiǎn)因素糾正不良生活方式心臟康復(fù)概述可能的康復(fù)機(jī)制外周效應(yīng)指心臟以外的組織器官所發(fā)生的適應(yīng)性改變骨骼肌適應(yīng)性改變運(yùn)動(dòng)肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經(jīng)興奮性降低肌肉收縮效率提高最大運(yùn)動(dòng)能力提高，不易疲勞改善ABI-踝臂指數(shù)，預(yù)示血管彈性提高機(jī)體耐受力，增加機(jī)體能量?jī)?chǔ)備，減輕心臟負(fù)荷外周效應(yīng)需數(shù)周時(shí)間才能形成，停止訓(xùn)練可喪失11訓(xùn)練有效的可能機(jī)制·

改善CHF患者的外周阻力在CHF患者運(yùn)動(dòng)受限的生理學(xué)中，限制活動(dòng)能力的因素是外周而不是心臟。例如，在嚴(yán)重心衰患者注射多巴酚丁胺后，心輸出量增加，但外周動(dòng)-靜脈氧含量差改變很少，最大耗氧量?jī)H少量增加。在進(jìn)行ET的患者中，觀察到內(nèi)皮依賴的血管舒張有明顯改善，有利于外周肌肉攝氧1

Maskin

CS,

Forman

R,

Sonnenblick

EH,

et

al.

Failure

of

dobutamine

to

increase

exercisecapacity

despite

hemodynamic

improvement

in

severe

chronic

heart

failure.

Am

J

Cardiol1983;51:177—822

Hornig

B,

Maier

V,

Drexler

H.

Physical

training

improves

endothelial

function

in

patiwith

chronic

heart

failure.

Circulation

1996;93:210—412訓(xùn)練有效的可能機(jī)制改善CHF患者的肌肉力量:

A

randomized

controlled

trial.

J

Rehabil

Med.2012

Sep

5Osbak

PS,

Mourier

M,

Henriksen

JH，et

al.

Effect

of

physical

exercise

training

on

muscle

strength

and

body

composition,

and

their

associationwith

functional

capacity

and

quality

of

life

in

patients

with

atrial

fibrillation在2012年9月的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，49名持續(xù)心房顫動(dòng)者被隨機(jī)分入ET組和對(duì)照組。結(jié)果顯示ET組肌肉力量增強(qiáng)

(p=0.01)、運(yùn)動(dòng)能力增加(p<

0.001)、6分鐘步行試驗(yàn)距離增加(p<0.01)、生活質(zhì)量問卷總評(píng)分增加(p=0.03)，而對(duì)照組均無明顯改變。13訓(xùn)練有效的可能機(jī)制·

改善CHF患者的呼吸功能Mancini等對(duì)14名CHF患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，結(jié)

果最大通氣功能從48.6

L/min增加到76.9

L/min，同時(shí)吸氣及呼氣肌肉力量都有增強(qiáng)。與此結(jié)果相似，Van

Laethem等研究35名穩(wěn)定CHF的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6個(gè)月的有氧訓(xùn)練后，通氣功能明顯改善。在這兩個(gè)試驗(yàn)中，訓(xùn)練后通氣功能的改善和最大耗氧量的改善密切相關(guān)。Chiappa等報(bào)道經(jīng)吸氣肌肉訓(xùn)練后四肢靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流量都有增加Mancini

DM,

Henson

D,

La

Manca

J,

et

al.

Benefit

ofselective

respiratory

muscle

training

on

exercise

capacin

patients

with

chronic

congestive

heart

failure.Circulation

1995;91:320—9Van

Laethem

C,

Van

De

Veire

N,

De

Backer

G,

et

al.Response

of

the

oxygen

uptake

efficiency

slope

toexercise

training

in

patients

with

chronic

heart

failurJ

Heart

Fail

2007;9:625—9.Chiappa

GR,

Roseguini

BT,

Vieira

PJ,

et

al.

Inspiratorymuscle

training

improves

blood

flow

to

resting

andexercising

limbs

in

patients

with

chronic

heart

failureAm

Coll

Cardiol

2008;51:1663—71.14對(duì)生活質(zhì)量的影響·

2012年8月的一項(xiàng)系統(tǒng)研究分析隨機(jī)對(duì)照研究共22篇，所有患者EF≤

40%。結(jié)果顯示ET組最大氧耗量、6分鐘步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量，均較常規(guī)治療組明顯改善，所有22篇文獻(xiàn)中，沒有一個(gè)研究中，發(fā)現(xiàn)ET導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)。van

der

Meer

S,

Zwerink

M,

van

Brussel

M,et

al.

Effect

of

outpatient

exercise

training

programmes

in

patients

with

chronic

heart

failure:

a

systematic

review.

Eur

J

Prev

Cardio2012

Aug;19(4):795-803.15訓(xùn)練有效的可能機(jī)制對(duì)生活質(zhì)量的影響2012年6月的一篇系統(tǒng)研究檢索至2011年11月，比較ET組+常規(guī)治療與常規(guī)治療對(duì)CHF作用的文獻(xiàn)。結(jié)果顯示同對(duì)照組相比，ET組運(yùn)動(dòng)能力較高、HRQoL明顯改善，ET期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用。Taylor

RS,

Davies

EJ,

Dalal

HM,

et

al.

Effects

of

exercise

training

for

heart

failure

with

preserv

fraction:

A

systematic

review

and

meta-analysis

of

comparative

studies.

Int

J

Cardiol

2012

Ju

[Epub

ahead

of

print]16對(duì)生活質(zhì)量的影響17心臟康復(fù)概述18可能的康復(fù)機(jī)制中心效應(yīng)指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用心臟側(cè)枝循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量增加心肌內(nèi)在收縮性提高，心臟功能得到改善有待進(jìn)一步研究訓(xùn)練有效的可能機(jī)制·

改善CHF患者的泵功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌的改變：ET可以減低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)去甲腎上腺素的水平神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療成為長(zhǎng)期策略Hambrecht

R,

Gielen

S,

Linke

A,

et

al.

Effects

of

exercise

training

left

ventricular

function

and

peripheral

resistance

in

patients

wichronic

heart

failure:

A

randomized

trial.

Jama

2000;283:3095—1019心臟康復(fù)概述20可能的康復(fù)機(jī)制危險(xiǎn)因素控制改善脂質(zhì)代謝異常改善高血糖和糖耐量異?？刂聘哐獕焊纳蒲焊吣隣顟B(tài)hs-CRP，微量白蛋白改善精神心理狀態(tài)，糾正焦慮、抑郁等幫助戒煙訓(xùn)練有效的可能機(jī)制·

作用于心血管病的危險(xiǎn)因素血糖方面，Meta-分析顯示糖尿病患者經(jīng)ET后糖化血紅蛋白（Hemoglobin

A1c，HbA1c）平均下降0.8%。血脂方面，Meta-分析顯示ET后高密度脂蛋白平均升高2.5mg/dL。血壓方面，Meta-分析顯示經(jīng)ET后血壓降低3.4/2.4

mm

Hg。吸煙方面，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的第3月和第12月顯示戒煙率升高。肥胖方面，包括ET在內(nèi)的生活方式改善1年內(nèi)可平均減少體重6.7kg；心理健康方面，ET可明顯減少抑郁、焦慮等。Snowling

NJ,

Hopkins

WG.

Effects

of

different

modes

of

exercise

training

on

glucose

control

and

risk

factors

for

complications

in

type

2

diabetic

patients:

a

meta-analysis.

Diabetes

Ca 2006;29:2518

–2527.Kodama

S,

Tanaka

S,

Saito

K,

et

al.

Effect

of

aerobic

exercise

training

on

serum

levels

of

high

density

lipoprotein

cholesterol:

a

meta-analysis.

Arch

Intern

Med.

2007;167:999

–1008.213.Fagard

RH.

Exercise

characteristics

and

the

blood

pressure

response

to

dynamic

physical

training.

Med

Sci

Sports

Exerc.

2001;33:S484–S492.冠心病的康復(fù)22冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、痙攣或其他原因使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧所引起的心臟病其中，冠狀動(dòng)脈硬化占心肌缺血原因的90%以上冠心病常導(dǎo)致心臟功能不同程度的減退冠心病的康復(fù)臨床分型：23無癥狀型

心絞痛型

心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型康復(fù)程序多學(xué)科協(xié)作心臟科、呼吸科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理醫(yī)學(xué)科全面評(píng)估評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)情況：淤血征象、外周和肺的水腫；評(píng)估惡液質(zhì)征象：肌肉量的丟失、肌肉強(qiáng)度和耐力的減弱；進(jìn)行血液檢測(cè)：電解質(zhì)、肌酐、素、BNP（

brain

natriuretic

peptide）等；評(píng)估最大運(yùn)動(dòng)能力:可用6-分鐘步行試驗(yàn)來衡量運(yùn)動(dòng)耐力I(C)；動(dòng)態(tài)心肺功能：運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)其他檢測(cè):冠狀動(dòng)脈造影、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、心內(nèi)膜心肌活檢、睡眠監(jiān)測(cè)IIa(C)紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)為日?；顒?dòng)無心衰癥狀，Ⅱ級(jí)為日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（乏力、呼吸困難），Ⅲ級(jí)為低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，Ⅳ級(jí)為在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。24心臟康復(fù)評(píng)估結(jié)構(gòu)與功能個(gè)體社會(huì)功能評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)心功能分級(jí)行走試驗(yàn)超聲CTA造影影像學(xué)評(píng)估日常生活活25動(dòng)能力評(píng)估冠心病康復(fù)---功能評(píng)定26臨床檢查病史采集體格檢查相關(guān)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)、同位素、冠脈造影等運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)康復(fù)評(píng)定癥狀量化評(píng)定：心功能分級(jí)、心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)、自覺用力程度、ADL,QOL冠心病康復(fù)功能評(píng)定27癥狀量化評(píng)定：心功能分級(jí)（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）：Ⅰ級(jí)：有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、悸、氣促或心絞痛癥狀Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促或心絞痛Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀冠心病康復(fù)功能評(píng)定癥狀量化評(píng)定：心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（加拿大心血管病學(xué)會(huì)）：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（步行、爬樓等）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行、登樓，步行2個(gè)街區(qū)以上、登樓層以上和爬山，均引起心絞痛；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1-2個(gè)街區(qū)、登樓一層引起絞痛；Ⅳ級(jí)：一般體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。28冠心病康復(fù)功能評(píng)定癥狀量化評(píng)定自覺用力程度分級(jí)（瑞典心理學(xué)家Borg)十級(jí)表十五級(jí)表級(jí)別程度級(jí)別程度0無6非常非常輕0.5非常輕78非常輕1很輕92輕10有點(diǎn)輕3中度11有點(diǎn)費(fèi)力的感覺124稍費(fèi)力13稍費(fèi)力145費(fèi)力15費(fèi)力29自覺用力程度分級(jí)（瑞典心理學(xué)家Borg)（續(xù)）級(jí)別程度級(jí)別程度6167很費(fèi)力17很費(fèi)力818919非常費(fèi)力10非常費(fèi)力2030冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)31目的協(xié)助臨床診斷判定功能狀態(tài)指導(dǎo)康復(fù)治療療效評(píng)定冠心病康復(fù)功能評(píng)定32--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)·

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)置程序：試驗(yàn)安全有效結(jié)果準(zhǔn)確可靠冠心病康復(fù)功能評(píng)定33--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：簡(jiǎn)易的6min行走試驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板、功率自行車、上肢功率計(jì)等冠心病康復(fù)功能評(píng)定34--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)§6分鐘行走試驗(yàn)平地；盡全力快速行走6分鐘；途中可休息但不延長(zhǎng)時(shí)間，可吸氧但不予鼓勵(lì)；記錄距離、暫停、吸氧的次數(shù)和時(shí)間；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率、血壓、呼吸頻率、呼吸困難程度和血氧飽和度冠心病康復(fù)功能評(píng)定35--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)疾病或手術(shù)對(duì)于運(yùn)動(dòng)耐受性的影響，作為判斷康復(fù)療效的指標(biāo)康復(fù)治療前后適用于體能低下的患者，或不具備運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)條件的情況冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)36§遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括心電圖負(fù)荷試驗(yàn)和氣體代謝分析兩部分氣體代謝分析通過機(jī)體對(duì)于遞增負(fù)荷的反應(yīng)，評(píng)價(jià)受試者動(dòng)態(tài)的心肺功能狀況及機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受的能力冠心病康復(fù)功能評(píng)定37--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本步驟：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始前，測(cè)量安靜時(shí)心率、血壓和心電圖試驗(yàn)中，按照運(yùn)動(dòng)方案逐級(jí)增加負(fù)荷，同時(shí)測(cè)定以下指標(biāo)： 心率：每級(jí)最后10-15s測(cè)定一次血壓：每級(jí)最后1min測(cè)定一次心電圖：除連續(xù)監(jiān)測(cè)外，每級(jí)最后10s記錄一次VO2

和VCO2主觀感覺經(jīng)分析若沒有終止試驗(yàn)的指征，則將負(fù)荷加大至下一級(jí)達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)或出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征停止運(yùn)動(dòng)后，于坐位或臥位 描記即刻、2min、4min、6min的心電圖并同時(shí)測(cè)量血壓。以后每 5min測(cè)定一次，直至接近試驗(yàn)前水平或患者癥狀或其他異常表現(xiàn) 消失為止。冠心病康復(fù)功能評(píng)定38--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止的標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到靶心率（極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率達(dá)220-年齡，亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)達(dá)85%最大心率或195-年齡）未達(dá)靶心率但出現(xiàn)如下情況可必須終止試驗(yàn)：冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)39癥狀：呼吸困難、胸悶、心絞痛、極度疲勞、嚴(yán)重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、耳鳴、惡心、意識(shí)不清、面部表情痛苦、蒼白、紫紺、出冷汗等血壓：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓反而下降，低于安靜時(shí)1.33kPa以上（＞10mmHg)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓上升，超過33.33kPa(＞250mmHg)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加舒張壓上升，超過14.7-16.0kPa(＞110-120mmHg);或上升超過安靜時(shí)2.00-2.67kPa(15-20mmHg)。心率：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不變或增加時(shí)，心率不增加，甚至下降超過10次/min。冠心病康復(fù)功能評(píng)定40--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖改變：S-T段下降或上升超過2--4mm.出現(xiàn)各種心率失常出現(xiàn)Ⅱo以上房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、完全性束枝導(dǎo)阻滯患者要求停止運(yùn)動(dòng)冠心病康復(fù)功能評(píng)定418-12min內(nèi)完成--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)負(fù)荷遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康?、病史以及運(yùn)動(dòng)器官的功能狀況擇合適的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)固定活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)改良Bruce方案被臨床廣泛運(yùn)用踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)功率從15w開始，每隔3min增加15-20w，直到受試者不能保持50轉(zhuǎn)/min的速度時(shí)結(jié)束，整個(gè)試驗(yàn)控制在冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)改良Bruce方案分級(jí)速度(km/h)坡度%時(shí)間(min)METs02.7032.0?2.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.72232242冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)世界衛(wèi)生組織推薦踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案分級(jí)

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（kg.m/min)

持續(xù)時(shí)間（min)男女13002003260040033900600341200800351500100036180012003721001400343冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Bruce活動(dòng)平板方案正常人VO2max(ml/kg.min)測(cè)定結(jié)果年齡

男性

女性活動(dòng)少活動(dòng)活動(dòng)少活動(dòng)25-3442.5+5.136,7+5.631.7+4.626.1+6.435-4439.9+5.436.6+4.329.9+5.324.1+3.245-5437.0+5.332.7+4.727.6+6.223.1+4.055-6433.3+4.429.8+4.829.7+4.720.2+4.344冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)功率自行車方案正常人VO2max(ml/kg.min)METS年齡

男性

女性VO2maxMETSVO2maxMETS15-2041.911.932.99.4~3039.911.331.79.0~4033.89.729.18.3~5033.69.625.97.4>5028.07.923.16.645冠心病康復(fù)功能評(píng)定46--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：符合下列條件之一：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后（2分鐘內(nèi)）以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

ST段下移大于0.1mv并持續(xù)2分鐘以上運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降（低于安靜時(shí)水平）冠心病康復(fù)功能評(píng)定47--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)·相關(guān)參數(shù)分類運(yùn)動(dòng)耐量和心功能：最大攝氧量、公斤攝氧量、無氧域、代謝當(dāng)量、呼吸商、最大心率儲(chǔ)備等；通氣功能：呼吸儲(chǔ)備、最大運(yùn)動(dòng)通氣量、最大潮氣量、最大呼吸頻率、潮氣量/深吸氣量等；氣體交換：動(dòng)脈氧分壓動(dòng)脈二氧化碳分壓、肺泡與動(dòng)脈氧分壓差、潮氣末二氧化碳分壓、氧當(dāng)量、二氧化碳當(dāng)量等；骨骼肌功能：最大功率、最大心率、最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間等冠心病康復(fù)功能評(píng)定48--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大攝氧量（VO2max):正常應(yīng)大于正常人預(yù)計(jì)值的84%，心臟疾病患者會(huì)降低。代謝當(dāng)量(METs):由VO2推算出，1MET相當(dāng)于3.5ml/(kg.min)VO2。靶心率：心臟康復(fù)訓(xùn)練時(shí)所應(yīng)達(dá)到和保持的心率，可作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的另一個(gè)指標(biāo)，一般不宜超過85%HRmax冠心病康復(fù)功能評(píng)定--癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)注意事項(xiàng)：49詳細(xì)了解患者病情；試驗(yàn)前解釋；試驗(yàn)前熱身；試驗(yàn)應(yīng)在餐后2小時(shí)進(jìn)行；試驗(yàn)結(jié)束后，繼續(xù)觀察10-15分鐘；7

現(xiàn)場(chǎng)急救準(zhǔn)備適應(yīng)癥：無癥狀型冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、無合并癥或合并

輕度心功能不全的心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心

臟起搏器植入后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成型術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后、心臟移植術(shù)后禁忌癥：不穩(wěn)定性心絞痛、未控制的嚴(yán)重心率失常、非代償性心力衰竭、急性心包炎或心肌炎、嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄、未控制的高血壓、活動(dòng)性心包炎、急性肺栓塞或肺梗塞、血栓性靜脈炎、急性全身性疾病，未控制的糖尿病、或發(fā)熱38°以上50冠心病康復(fù)康復(fù)治療51康復(fù)治療方法------分階段有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療52運(yùn)動(dòng)方案：原則：個(gè)體化和循序漸進(jìn)處方組成：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；運(yùn)動(dòng)時(shí)間；運(yùn)動(dòng)頻率；

運(yùn)動(dòng)形式；運(yùn)動(dòng)程序；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)程序運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)方式53康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方541

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)處方的最重要部分，直接關(guān)系到訓(xùn)練的安全性和有效性通常有以下幾種表示方式：耗氧量：通常用60-80%VO2max作為訓(xùn)練強(qiáng)度。代謝當(dāng)量（METs):通常采用60-80%METs。心率：通常采用70-85%HRmax。自覺用力程度分級(jí)：11-13分（15分級(jí)法，有點(diǎn)費(fèi)力-稍費(fèi)力）。較大強(qiáng)度-中等強(qiáng)度，慢跑-快走運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO552maxAT自覺用力程度HR無氧閾值（AT)和呼吸代償點(diǎn)（RC)之

間（最大心率-靜息心率）X運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方562運(yùn)動(dòng)時(shí)間：15-45min。不包括運(yùn)動(dòng)之前的熱身和運(yùn)動(dòng)后的整理放松時(shí)間。每天累計(jì)不少于60min。運(yùn)動(dòng)頻率：每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)，取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，一般3-5次/周。運(yùn)動(dòng)形式：強(qiáng)調(diào)大肌群節(jié)律性、動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)。常見的有步行、踏車、游泳、登山等。運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)頻率建議康復(fù)治療開始時(shí)運(yùn)動(dòng)頻率為每周3次，每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)包括熱身(10–15分鐘)、持續(xù)活動(dòng)(15–分鐘)和恢復(fù)平靜(3–6分鐘)三個(gè)過程。此后可視具體況增加運(yùn)動(dòng)頻率。一般在運(yùn)動(dòng)4周后即可觀察到效果57運(yùn)動(dòng)類型有氧運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)我换蚓C合慢跑和步行最為簡(jiǎn)單、廣泛抗阻訓(xùn)練：58康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方595

運(yùn)動(dòng)程序：熱身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練整理放松康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方60熱身運(yùn)動(dòng)：10-15min,

主要包括低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)如緩慢步行;目的是升高體溫,使機(jī)體特別是心血管系統(tǒng)為運(yùn)動(dòng)作好準(zhǔn)備.肌肉的伸展和關(guān)節(jié)的活動(dòng);

目的是避免運(yùn)動(dòng)中肌肉和關(guān)節(jié)受到損傷熱身運(yùn)動(dòng)是機(jī)體安全承受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的必要準(zhǔn)備康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方61運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:

15-45min是運(yùn)動(dòng)療法中的關(guān)鍵部分,主要有以下幾種形式:連續(xù)型間斷型循環(huán)型間斷循環(huán)型運(yùn)動(dòng)時(shí)間為改善心、肺功能儲(chǔ)備，至少需要15分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)多數(shù)心臟病患者，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～40分鐘。如患者可以耐受，建議以規(guī)定的強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)；明顯跛行、功能儲(chǔ)備低或體質(zhì)衰弱的患者可能需要間斷的運(yùn)動(dòng)方案，即出現(xiàn)癥狀(如跛行、疲勞或呼吸困難)時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，癥狀消失后再開始運(yùn)動(dòng)，直至再次出現(xiàn)癥狀，重復(fù)進(jìn)行直至各段運(yùn)動(dòng)時(shí)間總和達(dá)到規(guī)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間。62康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方63整理放松: 5-10min主要目的是使機(jī)體逐漸恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前的狀態(tài),避免由于突然停止運(yùn)動(dòng)而引起意外包括:

低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),調(diào)整呼吸,肌肉伸展放松,關(guān)節(jié)活動(dòng)等康復(fù)治療--運(yùn)動(dòng)處方646

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間長(zhǎng)期堅(jiān)持,保持療效停止訓(xùn)練2周,體力開始下降;停止數(shù)月,療效完全消失康復(fù)治療--心肌梗死65住院階段（Ⅰ期）院外恢復(fù)階段（Ⅱ期）有氧訓(xùn)練階段（Ⅲ期）維持階段（Ⅲ期）急性心梗康復(fù)中的危險(xiǎn)性分層66Ⅰ低危層特點(diǎn)1住院時(shí)無臨床合并癥；2無心肌缺血跡象；3心功能容量≥7MET；4左室功能正常；5無嚴(yán)重室性異位心律Ⅱ中危層特點(diǎn)1

ST段水平型或下斜型降低≥2mm；2冠脈核素檢查所見呈可逆性；3左室功能中等或較佳；4心絞痛發(fā)作形式改變或新發(fā)心絞痛；Ⅲ高危層特點(diǎn)1以前或近期心梗波及左室≥35%；2休息時(shí)射血分?jǐn)?shù)＜35%;3運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)收縮壓不升或上升＜1.33Kpa；4入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作歷時(shí)24h以上；5心臟功能容量＜5MET且試驗(yàn)時(shí)伴有低血壓反應(yīng)或ST段降低≥1mm；6住院中有充血性心力衰竭或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靶心律≤135次/分時(shí)ST降低≥2mm；7高度室性異位心律康復(fù)治療--心肌梗死67住院階段（Ⅰ期，7階段康復(fù)程序）目的:通過早期活動(dòng),使患者從臥床階段盡快且安全地逐漸恢復(fù)到能進(jìn)行一般日?；顒?dòng)的水平,將發(fā)病導(dǎo)致的失健(deconditioning)和心理不適降至最低限包括:

監(jiān)護(hù)室普通病房出院前病例選擇：適用于病情穩(wěn)定且無嚴(yán)重并發(fā)癥的AMI患者康復(fù)治療--心肌梗死68Ⅰ期康復(fù)目標(biāo)：在監(jiān)測(cè)下早期行走和日常生活訓(xùn)練；就治療和鍛煉的原理進(jìn)行宣教；建立控制可改變危險(xiǎn)因素的策略；評(píng)價(jià)心血管功能和損害；確定并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度、危險(xiǎn)層次；減輕焦慮和抑郁；建立患者個(gè)人信息庫，包括其想要達(dá)到的近期個(gè)人目標(biāo)；康復(fù)治療--心肌梗死69Ⅰ期監(jiān)護(hù)室:

2-5天生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒合作即可開始康復(fù)治療--心肌梗死70內(nèi)容:坐位和低強(qiáng)度(1-1.5METs)運(yùn)動(dòng),包括床上肢體助力運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（1）,床上坐位,床邊坐位主動(dòng)活動(dòng)肢體（2）等以及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練如進(jìn)食,洗漱,翻身等康復(fù)治療--心肌梗死71Ⅰ期普通病房:床邊站---行走（3）,關(guān)節(jié)活動(dòng)、柔軟體操（4，5）,運(yùn)動(dòng)、上樓（7）等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度1.5-3.5METs心率比安靜時(shí)增加15-20次/min康復(fù)治療--心肌梗死72Ⅰ期出院前:6分鐘步行試驗(yàn)制定院外初期康復(fù)計(jì)劃對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育康復(fù)治療--心肌梗死73院外恢復(fù)階段（Ⅱ期）:指出院后至急性心肌梗死發(fā)病的第6周左右,是心肌修復(fù)階段目的:維持早期活動(dòng)的效果;逐漸增加運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:保持在出院