生命體征評估與護理課件

生命體征評估與護理生命體征評估與護理生命體征評估與護理什么是生命體征(vitalsigns)？體溫(temperature)脈搏(pulse)血壓(bloodpressure)呼吸(respiration)2021/3/102什么是生命體征(vitalsigns)？體溫(temperature)脈搏(pulse)血壓(bloodpressure)呼吸(respiration)2021/3/102第一節(jié)體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、異常體溫評估和護理三、體溫的測量2021/3/103體溫的形成體溫是由三大營養(yǎng)物質

糖脂肪蛋白質氧化分解而產(chǎn)生2021/3/104產(chǎn)熱與散熱

散熱過程

物理方式散熱散熱部位：

皮膚：散熱量70%呼吸：29%排泄（尿、糞）：1%

產(chǎn)熱過程

化學方式產(chǎn)熱產(chǎn)熱部位：

肝臟骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調節(jié)2021/3/105

散熱方式輻射傳導對流蒸發(fā)人體處于氣溫較低環(huán)境中主要的散熱方式散熱量同皮膚與環(huán)境溫差、有效輻射面積有關散熱量與物體接觸面積、溫差和導熱性有關散熱量與氣體或液體流動速度、溫差大小有關溫水、酒精拭浴外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時的主要散熱方式2021/3/1062021/3/107體溫調節(jié)體溫調節(jié)自主性(生理性)體溫調節(jié)

行為性體溫調節(jié)通常意義上的體溫調節(jié)是指自主性體溫調節(jié)2021/3/108體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.9℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/92021/3/109體溫過高體溫過低二、異常體溫評估及護理2021/3/1010體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)

任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調節(jié)中樞使調定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高。原因感染性非感染性2021/3/1011發(fā)熱程度的判斷低熱37.5～37.9℃（99.5～100.2℉）中等熱38.0～38.9℃（100.4～102.0℉）高熱39.0～40.9℃（102.2～105.6℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）（以口腔溫度為例）2021/3/1012發(fā)熱過程及癥狀體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期體溫過高皮膚蒼白畏寒寒戰(zhàn)皮膚干燥顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏快頭痛、頭暈、尿量減少2021/3/1013常見熱型體溫過高稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)2021/3/1014

體溫過高的護理降低體溫：物理降溫和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫，并做好記錄和交班。加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。補充營養(yǎng)和水份：流質或半流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水（3000ml/日）。體溫過高2021/3/1015

體溫過高的護理促進患者舒適

休息：高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息。

口腔護理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。

皮膚護理：及時更換衣服、床單，防止壓瘡等。心理護理體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰。高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求。退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)。體溫過高2021/3/1016體溫過低(hypothermia)

體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于35℃稱為體溫不升

原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調節(jié)中樞受損2021/3/1017臨床分級臨床表現(xiàn)輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃

瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷。體溫過低2021/3/1018體溫過低的護理環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教2021/3/1019三、體溫的測量

水銀體溫計2021/3/1020攝氏體溫計和華氏體溫計2021/3/10212021/3/1022電子體溫計2021/3/1023電子體溫計2021/3/1024可棄式的體溫計2021/3/1025可棄式的體溫計2021/3/1026體溫計的消毒目的

防止交叉感染時間體溫計測量體溫后方法水銀體溫計消毒法

電子體溫計消毒法2021/3/1027體溫計的檢查目的

保證體溫計的準確性時間

使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法

體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用。2021/3/1028體溫測量的方法

目的判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)2021/3/1029體溫測量的方法用物準備體溫表記錄本筆2021/3/1030腋溫2021/3/1031肛溫2021/3/1032注意事項1.測量體溫前檢查檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。2.不宜測口溫

嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量。3.不宜測腋溫

腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦者禁忌腋溫測量。4.不宜測肛溫

直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量。5.特殊病人專人守護如嬰幼兒、危重患者、躁動患者，防止意外。2021/3/1033注意事項6.不慎咬破體溫計首先應立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。7.避免影響測量的因素如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量。8.新入院患者體溫的測量每日測量體溫4次，連測3天，3天后體溫仍正常改為每天測2次。9.手術患者體溫的測量術前1天8pm測量體溫，術后每天測4次，連續(xù)測3天，體溫恢復正常改為每天測量2次。2021/3/1034健康教育向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學會正確測量體溫的方法，以保證測量結果的準確性。介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力。2021/3/1035總結體溫的散熱方式成人正常體溫值以及影響因素體溫過高的發(fā)熱過程以及表現(xiàn)高熱病人的護理測量體溫的注意事項2021/3/10361、病人不慎咬破體溫計時，應立即A.清除口腔內玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.請醫(yī)生處理D.食含纖維豐富的食物E.立即飲水

（A）習題2021/3/10372、高熱病人退熱期提示出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀是：A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn)B.脈搏細速，四肢濕冷，出汗C.大量出汗，疲乏無力D.脈搏增快，面部潮紅E.血壓升高，皮膚潮紅（B）2021/3/10383、患者張某，58歲，診斷為"菌痢"，護士測量口溫時得