肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響-課件

肺癌診斷新進展及新分期對臨床實踐的影響1ALI-3-20130328-310ppt課件主要內(nèi)容ppt課件2

肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡主要內(nèi)容ppt課件3

肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡NLST：研究目的與方法開始時間：2002.8結(jié)束時間：2009.12.31平均篩查時間：6.5年N=53,454篩查頻率：每年3次T0T1T2結(jié)果診斷流程、診斷并發(fā)癥、治療與生命狀態(tài)LDCT1:1CXR9/2

9/3

9/4

9/5

9/6

9/7

9/8

9/9

9/10ppt課件4Aberle

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pressN=53,454研究目的

探討LDCT篩查的風(fēng)險、益處及實施方法

配合戒煙計劃的系統(tǒng)性篩查

尋找更好的篩查方法用于合適的風(fēng)險人群

為篩查出肺部淋巴結(jié)者更好地預(yù)測肺癌研究方法日期LDCT:低劑量螺旋CT;CXR:胸部X片NSLT：入組人群特征(vs.符合條件的美國人群)ppt課件5Aberle

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pressNSLT研究結(jié)果：LDCT組陽性率高達24.2%ppt課件6Aberle

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pressNSLT研究結(jié)果：LDCT較CXR檢出更多肺癌

在已知肺癌期別的肺癌中，

LDCT組檢出的IA期肺癌

是CXR組的2倍多，絕大部分是通過篩查檢出的

LDCT組III和IV期肺癌少于CXR組

兩組中，陰性篩查之后觀察到的肺癌中大部分是

晚期，支持這些病灶的

生物學(xué)惡性程度更高4003002001000600500IAIB-IIBIII-IV82532990169053711787146632342226105189

119未篩查

陰性篩查陽性篩查患者數(shù)每組數(shù)據(jù)中，左側(cè)柱子代表LDCT組，右側(cè)柱子代表CXR組ppt課件7Aberle

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pressNSLT研究結(jié)果：LDCT組肺癌患者的腫瘤特異性死亡率較CXR組降低20%

LDCT組的肺癌患者總體死亡率較CXR組降低6.7%20%ppt課件8Aberle

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press死亡人數(shù)(每10000人年)NSLT：LDCT檢查的風(fēng)險ppt課件9Aberle

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press

過度放射暴露致肺癌患病風(fēng)險增加

假陽性率高篩查陽性率24.2%，但肺癌的檢出率僅3.6%

過度診斷：被診斷的患者未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀或死亡生物學(xué)惰性腫瘤腫瘤得到有效治療或本身進展緩慢，患者因其它病因而死亡**如心血管或呼吸系統(tǒng)疾病NSLT：研究總結(jié)與結(jié)論ppt課件10Aberle

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pressCXR

組的

2

LDCT較CXR檢出更多肺癌

LDCT

組檢出的

IA

期肺癌是IV期肺癌少于CXR組

LDCT組的相對死亡率較CXR組降低20%，即每篩查1000例患者絕對危險數(shù)減少4例

LDCT組篩查的明顯并發(fā)癥更少，全因死亡率降低6.7%

如采用NLST的方式，LDCT組將比CXR更具效益比主要內(nèi)容

肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡11ppt課件背景ppt課件12Goldstraw

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press.

腫瘤的解剖范圍(通常用TNM分期來描述)是影響肺癌預(yù)后的重要因子

該指標(biāo)被肺癌護理和研究的各個相關(guān)機構(gòu)的專家廣泛應(yīng)用

TNM分期的每一次更新對胸部腫瘤領(lǐng)域十分重要的

此次推出的第7版是這13年來的第1次更新，是TNM分期應(yīng)用40多年來影響最深遠的一次更新

難免會讓人擔(dān)心：對TNM分期定義描述的改變及由此產(chǎn)生的期別變化是否會影響之前治療方案的制定？第6版和第7版TNM分期組合ppt課件13Goldstraw

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press.注：第1、第2列是第6N描述保持不變。粗體版和第7版關(guān)于T和M的描字是是第7版分期組合述，其余4列是每一的變化，括號內(nèi)是相應(yīng)個淋巴結(jié)分類對應(yīng)的的第6版分期TNM分期組合第7版TNM分期關(guān)于T和M描述的變化(2010.1.1)ppt課件14Goldstraw

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press.

以病灶最大直徑2cm為截點將T1期腫瘤細分為T1a(≤2cm)和T1b(>2~3cm)

以病灶最大直徑5cm為截點將T2期腫瘤細分為T2a((>3~5cm)和T2b(>5~7cm)

病灶最大直徑7cm為新截點，>7cm為T3，首次作為T3指標(biāo)

同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)和原發(fā)腫瘤病灶相關(guān)的腫瘤結(jié)節(jié)(ANTs*)重新分類為T3而不是T4

腫瘤相關(guān)的ANTs若出現(xiàn)在同側(cè)其他肺葉，則重新分類為T4而不是M1

腫瘤相關(guān)的ANTs若出現(xiàn)在對側(cè)肺，，則仍然定位M1，但重新分類為M1a

若有腫瘤相關(guān)的惡性胸膜腔/心包積液或結(jié)節(jié)則重新分類為M1a而不是T4

腫瘤相關(guān)的遠處轉(zhuǎn)移重新分類為M1b*ANTs：Additional

tumor

nodules通過病理學(xué)分期得到新截點在臨床分期中得到驗證

這些最初在淋巴結(jié)陰性病理學(xué)分期中發(fā)現(xiàn)的新截點得到臨床分期的驗證病理分期臨床分期OS

(%)OS

(%)024

6時間(年)81020100806040024

6

8入組研究時間(年)1020100806040ppt課件15Goldstraw

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press.淋巴結(jié)評估：沒有改變鎖骨上區(qū)域1

下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)縱膈部上上區(qū)2R

氣管旁(右)2L

氣管旁(左)3a

血管周圍3p

氣管后4R

氣管旁下(右)4L

氣管旁下(左)主動脈淋巴結(jié)AP區(qū)主動脈下主動脈旁(主動脈升部或橫膈膜)縱膈淋巴結(jié)下嵴下區(qū)嵴下下部食管周圍(隆突下)肺韌帶N1門/葉間區(qū)門葉間周圍區(qū)葉段亞段ppt課件16Goldstraw

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press.ATNs論是否可行手術(shù)ppt課件17Goldstraw

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press.

原發(fā)腫瘤肺葉出現(xiàn)ATNs原定為T4,

IIIB期，這些淋巴結(jié)稱為衛(wèi)星病灶。第7版將上述情況定義為T3若淋巴結(jié)陰性，則為IIB期，這使更多患者可接受手術(shù)治療當(dāng)ATNs為1-2個時手術(shù)是可能的，但病灶較多時不適合手術(shù)淋巴結(jié)分類為N1或N2，總分期從IIIB降為IIIA，新輔助化療臨床意義不確定

ATNs與原發(fā)肺癌位于不同肺葉由原來的M1降為T4淋巴結(jié)分類為N0或N1則定為IIIA期淋巴結(jié)分類為N2或N3則定為IIIB期

重新分類后的IIIA患者可由MDT(多學(xué)科綜合治療團隊)討部分T4期患者的期別下降要考慮的Goldstraw

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press.

可將原來T4描述中“侵犯縱膈及鄰近結(jié)構(gòu)的腫瘤”中可手術(shù)切除的部分類別歸為T3，事實證明他們可被安全切除，且長期預(yù)后較好

T4的描述沒有改變，但根據(jù)N0或N1的不同，總分期已從IIIB降為IIIA，這可使cT4的患者可接受手術(shù)治療

T4分期在很大程度上受手術(shù)中情況和病理分期的影響很多pT4的患者因臨床T分期較低接受手術(shù)，雖屬T4但可開胸切除但有個體差異，部分患者雖為可切除的T4期，但手術(shù)難度很大，應(yīng)將這部分晚期患者列入前瞻性研究

目前尚缺少精確區(qū)分證據(jù)，還有如腫瘤相關(guān)性肺不張或阻塞性肺炎等，在T分期中的pp歸t課件類及依據(jù)是今后TNM版本需18臟層胸膜受侵程度對分期的影響

胸腔和心包積液或結(jié)節(jié)，由原來的T4，IIIb期重新分類為M1a，IV期

薈萃分析顯示，對病灶完全切除的患者而言，PLC陽性也是影響預(yù)后的一個不利的獨立因素

這類患者建議新輔助化療PL0：腫瘤位于胸膜下肺實質(zhì)內(nèi)或從表面進入彈性層下的胸膜結(jié)締組織；PL1：腫瘤侵犯超過彈性層；

PL3：腫瘤侵犯壁層胸膜的任何組成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作為T分期的描述因子，根據(jù)別的特征行T分類

PL1或PL2表面臟層胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁層胸膜受侵(如T3)受侵胸膜的PL亞類ppt課件19Goldstraw

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Clin

Oncol

2013;

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press.第7版TNM分期適用性更廣ppt課件20Goldstraw

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Clin

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press.

相比于腫瘤科醫(yī)生用疾病局限或擴散來區(qū)分已有臨床分期或接受手術(shù)治療的患者，新的TNM分期更有臨床意義

在臨床試驗中可作為早期疾病的一個分層因素主要內(nèi)容

肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡21ppt課件研究背景與目的ppt課件22Grogan

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2012

ASCO

Abstract

7008.

研究背景NCCN推薦對懷疑NSCLC的患者使用FDG-PET診斷薈萃分析顯示FDG-PET準(zhǔn)確性高：敏感度達94%；特異性達83%FDG-PET對單中心病例和地方性肺部真菌感染診斷差

研究目的：評估FDG-PET對全美臨床診斷I期接受手術(shù)切除的NSCLC患者的診斷準(zhǔn)確率檢查不同入組城市間的敏感性與特異性差異ACOSOG

Z4031研究ppt課件23Grogan

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2012

ASCO

Abstract

7008.研究人群使用血清樣本蛋白組學(xué)分析以檢測NSCLC已知或疑似臨床I期NSCLC所有人均接受了手術(shù)切除2004－2006年39個城市，51個中心969例患者符合條件入組80%為癌癥、20%為良性腫瘤入組標(biāo)準(zhǔn)臨床上疑似Ⅰ期肺癌CT掃描距肺手術(shù)日<60天既往5年內(nèi)無惡性腫瘤史數(shù)據(jù)收集人口學(xué)特征影像學(xué)結(jié)果/手術(shù)記錄/病理學(xué)報告血清/組織生存期研究方法FDG濃聚ppt課件24Grogan

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2012

ASCO

Abstract

7008.

前瞻性研究的二次分析

人群：Z4031入選患者接受FDG-PET掃描的682例患者

結(jié)果分類：癌癥病理學(xué)報告

PDG-PET分組：查閱放射科醫(yī)師的報告，根據(jù)描述確定病灶性質(zhì)以及最大SUV值3、4級定義為FDG-PET親和力分類結(jié)果分析：敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值計算對不同直徑病灶PET/CT診斷的準(zhǔn)確性研究結(jié)果：FDG-PET

惡性腫瘤566(83%)

準(zhǔn)確性(TP+TN)/N(73%)

敏感性：82%

(95%CI=79%-85%)

特異性：31%

(95%CI=23%-40%)

陽性預(yù)測值：85%

陰性預(yù)測值：26%

80例假陽性掃描中，69%為肉芽腫

101例假陰性掃描中，11例≤10mm假陰性患者的病理結(jié)果分析ppt課件25Grogan

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2012

ASCO

Abstract

7008.研究結(jié)果：腫瘤大小與FDG-PET結(jié)果100%ppt課件26Grogan

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2012

ASCO

Abstract

7008.80%40%0≤10mm11-20mm>70

mm21-30mm

31-50mm

51-70

mm病灶直徑準(zhǔn)確度研究結(jié)論診斷與分期；沒有原始影像，依pp賴t課件報告27Grogan

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2012

ASCO

Abstract

7008.

在全美范圍內(nèi)的臨床I期NSCLC患者中，F(xiàn)DG-PET診斷的結(jié)果并不理想，敏感度82%，特異性31%應(yīng)當(dāng)謹慎使用應(yīng)當(dāng)探索原因

絕大部分假陽性結(jié)果為肉芽腫

不同城市之間的檢測敏感性不同

隨病灶增大FDG-PET的準(zhǔn)確度增加，<2

cm病灶的準(zhǔn)確性<50%

優(yōu)勢：全國數(shù)據(jù)庫，在臨床實踐中有普遍意義

局限：前瞻性研究的二次分析；僅獲得67%患者的SUV值；PET用于評論基于此，我對PET診斷早期NSCLC的準(zhǔn)確性存有質(zhì)疑。我們傾向于依靠PET確定早期NSCLC術(shù)前分期。今后，我會更謹慎排除單純根據(jù)PET報告來準(zhǔn)備接受治愈性手術(shù)者，并且對有疑問病例會要求進行更多活檢以進一步確認來自美國及加拿大腫瘤學(xué)臨床試驗聯(lián)盟主席Jeffrey

Kirshner的點評28OncologySTAT

websiteppt課件主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡29ppt課件研究背景鏡van't

Westeinde

SC,

et

al.

Chest

2012;

142(2):377-384.

CT掃描的肺癌篩查研究中，高達50%的參與者至少有一個肺結(jié)節(jié)

迄今，常規(guī)支氣管鏡在疑似CT掃描篩查檢出肺結(jié)節(jié)的工作中所扮演的角色尚不明確

我們的假設(shè)是在工作過程中，支氣管鏡的診斷價值可能很低，因為疑似結(jié)節(jié)通常很小，且分布在周圍

如果可去除支氣管鏡評估，則一個篩查項目的成本效益能得到增強，并且能避免支氣管鏡的潛在危害

本研究旨在前瞻性評估NELSON研究中支氣管鏡的診斷價值以及支氣管鏡檢查期間不同診斷技術(shù)的診斷率NELSON研究是基于通過CT掃描檢測到的結(jié)節(jié)大小和負荷倍增時間(VDT)來制訂結(jié)節(jié)管理策略，不使用細針穿刺，PET掃描或抗生素使用后的評估如果得到陽性結(jié)果，則進行疑似淋巴結(jié)討ppt論課件，包括體檢、標(biāo)準(zhǔn)CT掃描對比和支氣3管0研究方法與患者特征

NELSON研究：15822例高危肺癌患者，隨機分為：低劑量CT掃描組(n=7915)：基線篩查(第1輪)、一年后(第2輪)、三年后(第3輪)無篩查組(n=7907)本研究納入所有基線、第2次、第3次篩查得到陽性結(jié)果者(N=415)84.ppt課件van't

Westeinde

SC,

et

al.31Chest2012;

142(2):377-3研究結(jié)果ppt課件32van't

Westeinde

SC,

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al.

Chest

2012;

142(2):377-384.

疑似結(jié)節(jié)平均最大直徑14.6mm(5-68mm)

>30mm的結(jié)節(jié)占2.8%

與不通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤相比支氣管鏡發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)節(jié)為腫瘤的機會更大OR=1.07;

95%CI=1.02-1.13;

P<0.0001支氣管鏡檢查期間發(fā)現(xiàn)的腫瘤更可能為肉眼可見OR=87.6;

95%CI=4.9-564.9;

P<0.0001

318例患者中，178例為腫瘤，包括167例肺癌，金標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除標(biāo)本：77%(137/178)手術(shù)活檢標(biāo)本：18.5%(33/178)CT掃描結(jié)合新的和正在生長的PET陽性病灶研究結(jié)果與結(jié)論

支氣管鏡檢查的敏感度：13.5%(24/178)

陰性預(yù)測價值：47.6%(140/294)

特異性：100%

陽性預(yù)測價值：100%

假陰性率：48.4%(154/318)

所有檢測到的腫瘤中，僅通過支氣管鏡檢出的只占1%，回顧性低劑量CT掃描和CT對比掃描時看不見

支氣管鏡檢查期間使用的不同診斷技術(shù)的敏感度為7.9%(刷)-45.8%(支研究氣結(jié)管論內(nèi)：活檢傳)統(tǒng)的白光支氣管鏡不應(yīng)常規(guī)推薦用于肺癌篩查項目

得支到氣陽管性鏡檢結(jié)查果期的間患，者輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.6%，沒有出現(xiàn)重大并發(fā)癥ppt課件33van't

Westeinde

SC,

et

al.

Chest

2012;

142(2):377-384.主要內(nèi)容肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對我們的臨床實踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡34ppt課件研究背景

肺結(jié)節(jié)的檢測很可能增加，尤其在NLST研究公布后

當(dāng)需要組織確診時，推薦胸壁針吸活檢(TTNA)

目前已經(jīng)有許多全新的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)可用于提高肺結(jié)節(jié)診斷時的胸壁活檢率：電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查(ENB)虛擬支氣管鏡檢查(VB)徑向支氣管內(nèi)超聲(R-EBUS)超薄支氣管鏡(U)導(dǎo)套(GS)

本薈萃分析的目的是評估使用一個或多個方法進行的引導(dǎo)Wang

Memoli

JS,

et

al.

Chest

2012;142(2):385-393.35支氣管鏡檢查的總體診斷率ppt課(件納入39項研究，3052個病灶)研究結(jié)果

逆變量權(quán)重診斷率70.0%(67.1%-72.9%)

不同研究的診斷率為46.0%-86.2%，提示診斷率變異較大(P<0.0001)

22項研究評估了診斷區(qū)域的大小效應(yīng)(≤20mm：20項；>20mm：2項)VB=虛擬支氣管鏡檢查

ENB=電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查GS=導(dǎo)套

U=超薄支氣管鏡R-EBUS=徑向支氣管內(nèi)超聲36Wang

Memoli

JS,

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al.

Chest

2012;142(2):385-393.

加權(quán)診斷率629個≤20mm病灶：60.9%

(54.0%-67.7pp%t課)件767個>20mm病灶：82.5%

(78.6%-86.4%)研究結(jié)果ppt課件37Wang

Memoli

JS,

et

al.

Che