腸外瘺治療的對策課件

腸外瘺治療的對策腸外瘺腸瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器間或者腸與腹腔、腹壁外有不正常通道。前者為內瘺，后者為外瘺。腸外瘺是腹部外科一種嚴重的并發(fā)癥。發(fā)生于手術后者約占80%。腸外瘺發(fā)生后，它的癥狀與對全身的影響隨腸瘺口的位置、大小、原有疾病而異，輕者僅有少量腸液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改變。腸外瘺的危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變。1.內穩(wěn)態(tài)紊亂腸瘺時大量液體及電解質喪失，加之進食受限，造成水、電解質、酸堿平衡紊亂，如不能得到及時糾正，將引起循環(huán)血量減少，繼而有腎功能障礙，器官功能衰竭。內穩(wěn)態(tài)紊亂與循環(huán)衰竭是腸外瘺的重要死亡原因。2.營養(yǎng)不良①不能進食，②丟失了含有較多蛋白質的胃腸液，③腸外瘺并發(fā)感染，使機體處于高分解狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良狀態(tài)，④更嚴重的是隨著時間的推移，出現(xiàn)維生素及微量元素的缺乏而出現(xiàn)一系列癥狀。營養(yǎng)不良是腸外瘺的另一重要死亡原因。3.感染腸液含有消化酶和大量的細菌，進入腹腔后，消化酶對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，在此基礎上，細菌入侵、繁殖，形成感染，而形成彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫，進而出現(xiàn)全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。感染是當前腸瘺病人死亡的主要原因。按部位分類（以距Treitz韌帶遠側100cm為界）高位瘺：胃瘺（流量大）十二指腸瘺高位小腸瘺低位瘺：低位小腸瘺（流量小）結腸瘺直腸瘺腸外瘺分類按瘺的數(shù)量或涉及器官分多發(fā)瘺：腸道多個部位的瘺，如小腸瘺伴結腸瘺復合瘺：涉及兩個器官以上的瘺，如膽瘺與小腸瘺按腸外瘺的形態(tài)分類1.管狀瘺：腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離或已有周圍組織包裹形成管狀，腸液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔內感染，有自愈的可能。2.唇狀瘺：腸管緊貼腹壁，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，腸液直接流至腹腔外，腹腔內感染較輕，但腸液流出量大，無自愈的可能。腸瘺的診斷診斷應明確的問題1.是否發(fā)生了腸瘺2.腸瘺的位置及瘺管走行情況3.是否為多發(fā)瘺4.是否存在并發(fā)癥5.是否存在并存疾病在大部分腸外瘺的病人，診斷并不困難，如：腹腔引流管或感染的切口有腸液、糞便、氣體溢出，有的還可看到腸管或腸粘膜；但有時，瘺孔小、位置深在、瘺管迂曲，腸液或氣體不易排出，臨床難以診斷，這就需要經過我們的努力去明確診斷。在手術后，當病人出現(xiàn)：難以解釋的高熱與白細胞升高腹脹，不排氣，腹部壓痛、腹肌緊張，甚至腹腔積液進行性加重的膿毒癥休克突發(fā)休克ARDS臟器功能障礙進行性加重創(chuàng)口經久不愈，或愈后又破潰應警惕腸瘺的發(fā)生這時我們要做的是：1.對于留置腹腔引流管或傷口已敞開者，口服染料或炭末，但常常實用價值不大。2.消化道造影見到造影劑溢出腸道即可診斷，同時還可以判斷瘺的位置、瘺是否與腹腔的膿腔相通，瘺口數(shù)量（是否為多發(fā)瘺），瘺管走行方向，瘺上下端腸管通暢情況、有無胃腸道原發(fā)疾病，幫助決定進一步治療方案。3.瘺管造影對于已經發(fā)現(xiàn)瘺口的，可經瘺口注入造影劑，可以顯示瘺管部位、走行方向、是否完整、腸壁瘺口和腹壁瘺口間有無膿腔，同時還可了解腸瘺及其腸袢的情況。但在瘺管較細時，阻力較大，常常顯示不完全。4.B超檢查可以發(fā)現(xiàn)較大的腹腔膿腫與積液可以在B超引導下行腹腔穿刺，如吸出腸液，可診斷腸瘺；也可在B超引導下置管，引流膿腫。易于在床旁實施，但易于為腹腔脹氣的腸管所影響，不易發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫、深部膿腫、腹膜后膿腫、蜂窩織炎檢查結果受個人因素影響很大

5.CT檢查不受腹腔積氣腸管的影響，

可以明確發(fā)現(xiàn)腸袢間的膿腫、深部膿腫、

腹膜后膿腫、蜂窩織炎最大程度消除主觀因素影響應重視進行腹部CT檢查6.必要時可手術探查7.其他相關檢查

腸外瘺常伴有水、電解質、酸堿平衡紊亂及循環(huán)障礙等內穩(wěn)態(tài)失衡，感染，營養(yǎng)不良及器官功能損害，除明確腸瘺的診斷外，還應對內穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)情況、重要器官功能進行檢查及監(jiān)測，盡早治療，預防和降低腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生。8.原發(fā)病及并存疾病的檢查和監(jiān)測腸瘺的治療腸外瘺的病理生理改變復雜，各個病人情況不相同，其危害主要是因腸液溢出腸腔引起的一系列病理生理改變，治療的重點是設法使瘺閉合，恢復腸道的連續(xù)性，去除腸液外溢所引起的各種病理生理改變。目前，腸外瘺的治療策略已由早期手術轉變到重視監(jiān)測、糾正內穩(wěn)態(tài)失衡、加強營養(yǎng)、通暢引流、控制感染、維護重要器官的功能及提高自愈率，只在瘺口不能自愈時才行擇期手術。腸瘺的治療原則1.糾正內穩(wěn)態(tài)失衡2.早期充分引流，嚴格控制感染3.加強瘺口的局部處理4.加強營養(yǎng)治療5.維護重要器官功能6.防治并發(fā)癥7.恰當?shù)倪x擇決定性手術的時機關閉瘺口1.糾正內穩(wěn)態(tài)失衡：發(fā)生瘺以后，可以迅速發(fā)生內穩(wěn)態(tài)失衡，應根據腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質2.早期充分引流，嚴格控制感染：當發(fā)現(xiàn)有腸外瘺時，要及時地將漏出的腸液引流至體外，控制感染。及時行剖腹探查術，清除腹腔內的腸液及分泌物，必要時行腹腔造口術?？股夭荒艽嬉饕鞑荒艽婧侠淼目股厥褂茫◤吞K、抗感染藥物的合理使用、臟器功能支持、免疫營養(yǎng)）感染源控制具體原則盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流方式的改進引流部位合理：在腹腔固有的潛在間隙及感染源處放置引流被動引流→主動引流（雙腔負壓吸引管）3.瘺口的局部處理直接或間接影響治療的效果，良好的瘺口局部處理有利于控制感染，減少腸液的流失有利于維持內穩(wěn)態(tài)平衡以及營養(yǎng)供給的效果。常用的瘺口局部處理方法有:(1)雙套管負壓引流(2)水壓、管堵、粘合膠堵(3)硅膠片內堵4.營養(yǎng)治療：在腸液流出量大的病人，營養(yǎng)支持是治療的一個重點?？刹扇∧c內與腸外的途徑。全腸外營養(yǎng)支持：①供給全部營養(yǎng)，②減少胃腸道分泌液量的50%-70%，利于腸瘺的自行愈合。生長抑素可明顯地減少胃腸液的分泌。與TPN兩者配合使用，使胃腸液的分泌銳減，腸外瘺的漏出量可減少約70%，有利于腸外瘺的愈合。結合用生長激素增加蛋白質合成，可促進瘺管的愈合。腸內營養(yǎng)有較多的優(yōu)點，可隨病人的情況加以選擇。腸外瘺病人營養(yǎng)消耗量大，病程長，營養(yǎng)支持的方法應根據病情與病程而定。多數(shù)腸外瘺常需腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)分階段應用，或是同時應用。通常是早期應用腸外營養(yǎng)，待瘺被控制以后改用腸內營養(yǎng)，在促進瘺自愈時或施行確定性手術前后再給予腸外營養(yǎng)。5.維護重要器官功能，防治并發(fā)癥從治療開始即應重視器官功能的監(jiān)測和維護，減少各種損害器官的因素。6.手術治療：腸外瘺病人的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術，可按需要隨時進行。確定性手術時機取決于腹腔感染的控制，炎癥消退情況與營養(yǎng)狀態(tài)的改善及重要器官的功能狀況確定性手術的適應證1.瘺的遠端腸道存在梗阻2.唇狀瘺3.腸管斷裂，腸壁瘺口過大，無自愈的可能4.瘺管周圍癲痕組織過多，瘺管內壁己上皮化。5.瘺口部有異物存留6.腸瘺附近有膿腔，引流不暢7.腸管上有多個瘺8瘺繼發(fā)于腸管的病變確定性手術方式的選擇①腸瘺局部腸袢切除吻合;②腸管部分切除吻合術;③腸袢漿膜覆蓋修補術;④帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術;⑤腸瘺部外置造口術;⑥腸曠置術；⑦腹壁缺損的修補根據以上原則，將腸外瘺的治療分為四個階段：第一階段（瘺發(fā)生后10天以內）這階段是瘺發(fā)生后病理生理改變的起始階段，如能得到及時、合理的處理，這些改變將不致更多、更快地發(fā)展，瘺可能逐漸得到控制而愈合或等待確定性手術處理；如未能得到及時、合理的處理，則內穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能障礙、營養(yǎng)不良與感染都將逐漸產生。這時如能給予有效的引流，將漏出的腸液及時引流出腹腔外，必要時進行剖腹引流，輔以抗生素等以控制感染，維持內穩(wěn)態(tài)的平衡，開始給于腸外營養(yǎng)支持，如原發(fā)病并不嚴重，病情將逐漸穩(wěn)定。這一階段的處理是腸外瘺的重要階段。這一階段的處理要點是：①有效的引流、控制感染②維持內穩(wěn)態(tài)平衡③開始給予腸外營養(yǎng)④監(jiān)測重要器官的功能⑤了解瘺口的情況第二階段（10--30天）腸瘺病人經第一階段及時與合理的處理后，有少數(shù)病人的瘺在短期內不再有腸液漏出，創(chuàng)面逐漸愈合，病人進入康復階段；有些病人的瘺雖未愈合，但已被控制，腸液漏出腸腔后即能引流至體外，感染已被控制，營養(yǎng)狀況得到維持，內穩(wěn)在穩(wěn)定，器官功能正常。如腸瘺發(fā)生后未能及時處理或處理得不合適，則病人將進入病理生理改變更為嚴重的階段，主要是由于腸液滯留在腹腔內導致腹膜炎或腹腔膿腫，繼而有腹腔內出血、胃腸道出血，以致多器官功能障礙直至發(fā)生衰竭。多數(shù)死亡病人于這一階段死亡。故在這一階段，腸外瘺病人出現(xiàn)分流至兩極的現(xiàn)象：一部分進入康復期，另一部分則進入危重階段。對后一類病人而言，這一階段是治療的關鍵，如能得到有力的治療，中止病情的進展，則預后可望逆轉。這一階段的處理要點是：1.對于那些走向康復的病人：①繼續(xù)加強引流；②做好營養(yǎng)支持；③對那些無影響愈合因素的管狀瘺病人可給予一些促進愈合的措施，如水壓、粘合膠、纖維蛋白膠、生長抑素與生長激素等等。2.對于那些病情仍在發(fā)展的病人：①積極尋找感染灶，設法改善引流，控制感染;②加強監(jiān)測，維護重要器官的功能;③防治并發(fā)癥，如全身性感染、大出血等；④細致地進行營養(yǎng)支持與維持內穩(wěn)態(tài)平衡。第三階段（1—3個月）經第二階段處理后，在那些無影響愈合因素的病人，多數(shù)瘺口都已愈合或正在愈合之中，一些無自愈條件的病人如唇狀樓，經處理后瘺口成為被控制的瘺，而其他情況已經穩(wěn)定，等待確定性手術。有一部分病人經第二階段處理后，病情無好轉或仍有發(fā)展，需要作進一步的處理，這些病人常是腸瘺仍未被控制，腸液的引流有困難，或者腹腔內仍有感染，營養(yǎng)不足的現(xiàn)象明顯，器官已有功能障礙出現(xiàn)，常表現(xiàn)為肺與肝的功能障礙。這一階段的處理要點是：對那些已穩(wěn)定的病人①尋找瘺口不愈合的原因，②設法由腸外營養(yǎng)改為腸內營養(yǎng)支持，③進行確定性手術前的準備工作，部分病人已可施行確定性手術。對那些病情仍未穩(wěn)定的病人①繼續(xù)尋找感染灶，設法引流;②加強營養(yǎng)支持；③治療那些己有功能障礙的器官與維護那些尚未出現(xiàn)功能障礙的器官。第四階段（3個月以后）至腸瘺發(fā)生后3個月以上時，近半數(shù)病人經過及時、合理的治療后，瘺巳愈合，康復出院。還有半數(shù)的病人因早期處理不當，或存在著影響愈合的因素，瘺不能自愈而需進行確定性手術，故第4階段實際是腸瘺確定性手術的圍于術期，腸外瘺確定性手術的圍手術期一般都在4-6周或更長一些。這一階段的處理要點是：圍于術期處理，絕大多數(shù)病人在圍于術期尚需進行腸外營養(yǎng)3-4周，或治療腹壁除瘺以外尚未愈合的創(chuàng)面。腸外瘺的治療可按上述4個階段來劃分，各個階段都有其處理的重點。在合理的治療下，并不是每一個腸瘺病人部經過這4個階段，多數(shù)病人是經過1、2、3階段，少數(shù)僅經過1、2階段，小部分經過全部4個階段。對于腸外瘺的治療下面的治療計劃流程圖可供參考腸外瘺是腹部外科嚴重的并發(fā)癥，病死率較高，治療是一個復雜的過程，隨著監(jiān)測技術與治療方法的提高，腸外瘺的治療對策已由早期手術轉變到重視監(jiān)測、糾正內穩(wěn)態(tài)失衡、加強營養(yǎng)、通暢引流、控制感染、維護重要器官的功能及提高自愈率，只在瘺口不能自愈時才行擇期手術。這使腸瘺的病死率逐漸下降。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在