內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心律失常

心律失常

(cardiacdysrhythmia)董鳳偉心臟生理定義心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與沖動次序的異常。

心律失常

分類1〕按發(fā)生原理:沖動形成異常竇性心律失常〔過速、過緩、不齊、停搏〕異位心律：被動性(逸搏、逸搏心律〕主動性〔期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動與顫抖〕心律失常

分類1〕按發(fā)生原理:沖動傳導(dǎo)異常生理性〔干擾和房室別離〕病理性〔傳導(dǎo)阻滯〕房室間傳導(dǎo)途徑異?！差A(yù)激綜合癥〕

心律失常

分類2〕按發(fā)生快慢：快速性期前收縮、心動過速、撲動與顫抖緩慢性竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯心律失常

發(fā)病機(jī)制1、沖動形成異常〔1〕異常自律性〔2〕觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常折返是所有快速性心律失常最常見的發(fā)病機(jī)制。心律失常竇性心律失常竇性過速竇性心動過緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征—頻率：60～100次/分—節(jié)律：規(guī)整—P波：正常，直立,只在QRS波群前存在—PR間期：0.12～0.20秒—QRS波群：正常,時間<0.12秒正常竇性心律

正常竇性心律—頻率：＞100次/分—符合竇性心律—逐漸開始與終止—生理：煙、酒、茶、體力活動、情緒沖動—病理：發(fā)熱、甲亢、貧血、缺血、藥物—病因治療，藥物控制竇性心動過速

—頻率：＜60次/分，符合竇性心律—常伴發(fā)不齊〔不同PP間期＞0.12秒〕—生理：健康青年、運發(fā)動、睡眠—病理：竇房結(jié)病變、急性下壁心梗、缺氧—無病癥：不治療—有病癥：阿托品、麻黃堿、異丙腎；起搏竇性心動過緩

竇性心動過緩及竇性心律不齊竇房結(jié)在一個不同長短的時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動—PP間期顯著延長，與正常PP無倍數(shù)關(guān)系—迷走神經(jīng)張力增高，頸動脈竇過敏竇房結(jié)病變、心梗、藥物〔洋地黃等〕—長時間竇性停搏：逸搏、逸搏心律無逸搏：頭暈、黑蒙、暈厥、阿斯—治療同病態(tài)竇房結(jié)綜合癥竇性停搏

竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征〔SSS〕病因器質(zhì)性損害〔淀粉樣變性、甲減等〕功能性障礙〔周圍神經(jīng)、迷走亢進(jìn)、藥物〕病態(tài)竇房結(jié)綜合征〔SSS〕臨床表現(xiàn)心、腦供血缺乏〔頭暈、黑蒙、乏力、暈厥〕心動過速〔心悸、心絞痛〕病態(tài)竇房結(jié)綜合征〔SSS〕心電圖特征1〕持續(xù)而顯著的竇性心動過緩〔50次/分以下〕2〕竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3〕竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4〕心動過緩—心動過速綜合征〔慢—快綜合征〕5〕房室交界區(qū)性逸搏心律等。病態(tài)竇房結(jié)綜合征〔SSS〕治療要點無病癥：定期隨診觀察有病癥：起搏器治療房性心律失常房性期前收縮房性心動過速心房撲動心房顫抖期前收縮〔早搏〕最常見的心律失常發(fā)生于竇房結(jié)〔主導(dǎo)起搏點〕以外的任何異位起搏點，與根底心律相比是提早發(fā)生的，又稱早搏。發(fā)生機(jī)理:異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返沖動所引起。代償間期代償間期，提早出現(xiàn)的異位節(jié)律電沖動，因干擾下一周期的正常心律而出現(xiàn)一較長的間期，稱代償間期。完全性代償間期，早搏前后2個竇性P波之間的間隔等于正常竇性P-P間隔的2倍。不完全性代償間期，早搏前后2個竇性P波之間的間隔小于正常竇性P-P間隔的2倍。房性早搏期前收縮

沖動起源于心房任何部位病因：器質(zhì)性均可發(fā)生；快速性房性心律失常的先兆正常成人，60%臨床表現(xiàn)：一般無明顯病癥頻發(fā)者,胸悶、心悸房性早搏ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)

提早出現(xiàn)P‘波，形態(tài)與竇性P波不同，有時P‘可埋在T波中。其后可有或無QRS波，P‘–R間期大于0.12秒，可有延長。如P‘波后無QRS波，稱未下傳的房性早搏。房早常逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，故代償間歇不完全。房性期前收縮

治療：通常無需治療明顯病癥或觸發(fā)室上速時，β受體阻滯劑，普羅帕酮房性心動過速

自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速房性心動過速

自律性房性心動過速病因：心梗、COPD、大量飲酒、代謝障礙等臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸〔短暫、間歇或持續(xù)〕ECG特征：房率150～200次/分;P波形態(tài)異常;Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型AVB;P波等電位線存在;刺激迷走神經(jīng),僅加重AVB;發(fā)作時心率逐漸加速.房性心動過速

自律性房性心動過速治療：

合并AVB：心室率不快，無需緊急處理；緊急處理：心室率＞140次/分或伴有嚴(yán)重心衰、休克；洋地黃引起：見洋地黃處理；非洋地黃引起：針對病因治療

房性心動過速

折返性房性心動過速較少見房性心動過速

紊亂性房性心動過速：多源性病因：COPD或慢性心衰，洋地黃中毒或低鉀ECG特征：3種或3種以上P波形態(tài),PR不相同；房率100～130次/分；可開展為Af.治療：針對原發(fā)病。定義心房撲動與心房顫抖在病因和發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)，簡稱房撲和房顫，有時可互相轉(zhuǎn)化。房撲時心房沖動快而規(guī)那么，房顫時心房沖動快而不規(guī)那么。房顫是成人最常見的心律失常之一。心房撲動與心房顫抖〔atrialflutterandatrialfibrilation〕病因〔1〕房撲風(fēng)心、冠心、高心、心肌病等〔2〕房顫同上，正常人〔情緒沖動、運動、酒精中毒〕。心房撲動與心房顫抖臨床表現(xiàn)取決于心室率的快慢，心室率不快者可無任何病癥，心室率快者,可有心悸、胸悶、頭暈、乏力。房撲聽診時心律規(guī)那么，亦可不規(guī)那么。房顫第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對不規(guī)那么，有脈搏短絀。心房撲動與心房顫抖診斷要點主要依靠心電圖特點?！?〕房撲①P波消失，代之以250～350次/分、間隔均勻、形狀相似的F波；②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導(dǎo)，有時比例不固定，那么引起心室律不規(guī)那么；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。心房撲動與心房顫抖診斷要點主要依靠心電圖特點?！?〕房顫①P波消失，代之以350～600次/分、間隔不均勻、形狀、大小不同的f波；②QRS波群間隔絕對不規(guī)那么，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。心房撲動與心房顫抖房撲AtrialFlutter房顫AtrialFibrillation治療原那么〔1〕房撲1〕

積極治療原發(fā)病。2〕

同步直流電復(fù)律最有效的方法。3〕

洋地黃類制劑控制房撲心室律的首選4〕

導(dǎo)管消融術(shù)局部患者可依靠其根治。心房撲動與心房顫抖治療原那么〔2〕房顫1〕積極治療原發(fā)病。2〕持續(xù)時間短、發(fā)作頻度小、自覺病癥不明顯者無須特殊治療。3〕同步直流電復(fù)律最有效的方法。4〕病癥明顯者洋地黃、維拉帕米、胺碘酮5〕導(dǎo)管消融術(shù)藥物治療無效時可使用。心房撲動與心房顫抖護(hù)理〔1〕一般護(hù)理1〕體位與休息當(dāng)發(fā)生胸悶、心悸、頭暈等不適時取高枕臥位或半臥位，盡量防止左側(cè)臥位，使患者不適感加重。保證充分的休息與睡眠。2〕心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定。

心房撲動與心房顫抖護(hù)理〔1〕一般護(hù)理3)給氧伴有呼吸困難、發(fā)紺時給予氧氣吸入。4)制定活動方案與患者及家屬共同制定，矚其注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，去除不良生活習(xí)慣，如嗜煙酒、攝入刺激性食物等。

心房撲動與心房顫抖護(hù)理〔2〕藥物護(hù)理嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，不可隨意停藥或減量，并給予心電監(jiān)護(hù)，判斷療效及有無不良反響?！?〕做好搶救準(zhǔn)備建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救物品，如除顫器、臨時起搏器等。心房撲動與心房顫抖護(hù)理〔4〕保健指導(dǎo)講解相關(guān)的疾病防治知識。矚患者多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢教給患者自測脈搏的方法，以利于自測；反復(fù)發(fā)作者，教授家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。心房撲動與心房顫抖交界性期前收縮陣發(fā)性室上性心動過速〔PSVT〕預(yù)激綜合癥(WPW綜合癥〕

房室交界區(qū)性心律失常病因：無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1〕病癥突發(fā)，突止。發(fā)作持續(xù)可為數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時到數(shù)日。發(fā)作時的重要病癥為心悸、頭暈、胸悶、乏力出汗，甚至發(fā)生心力衰竭、休克，病癥輕重取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間。2〕體征心律大多規(guī)那么，第一心音強(qiáng)度恒定，脈細(xì)而快速。陣發(fā)性室上性心動過速

心電圖特點①心率每分鐘在150～250次/分，R—R間距離絕對規(guī)那么；②QRS波群形態(tài)和正常實行心律的QRS波群相同，QRS時間<0.10秒；③往往不易識別出P波束〔固P波與T波重疊，或埋于QRS波群內(nèi)〕；④起始突然，通常由一個早搏觸發(fā)。

陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速

治療原那么1〕對數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作患者，可采用簡單機(jī)械方法刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作停止。①令患者深吸氣后屏氣，再用力呼氣運動；②刺激咽部〔手指、壓舌板〕引起惡心、嘔吐

陣發(fā)性室上性心動過速

治療原那么③壓迫頸動脈竇，患者取臥位，頭稍向后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)。術(shù)者用中間三個指頭放在甲狀軟骨上緣水平胸鎖乳突肌內(nèi)緣，向頸椎方向輕按壓，每次10～15秒．如無效，休息1～2分鐘再作壓迫對側(cè)。均不可同時按摩兩側(cè)；④壓迫眼球，患者平臥，閉目，眼球向下“看〞。術(shù)者用手指壓眼眶下方眼球上部，每次10～30秒，不宜同時壓兩側(cè)，有青光眼者禁用。陣發(fā)性室上性心動過速

2〕腺苷首選3〕維拉帕米〔異搏定〕優(yōu)點是平安，其作用為延長心房不應(yīng)期，抑制心肌自律性，減慢房室傳導(dǎo)作用。用法：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢注射。

陣發(fā)性室上性心動過速

4〕胺碘酮用于其他藥物療效不佳者。為迅速取得療效，通常先取150mg靜推。再以300mg緩慢靜滴〔用5%葡萄糖稀釋〕5〕洋地黃制劑對伴有心功能不全者應(yīng)首選可用西地蘭0.6g～0.8g加5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。

陣發(fā)性室上性心動過速

6〕心律平其作用為減低動作電位最大上升速率，延長動作電位時間及有效不應(yīng)期。用法：35～70mg加5%葡萄糖20ml緩慢靜注。7〕同步直流電復(fù)律適用于上述方法治療無效時，對洋地黃中毒引起者及低血鉀者禁用。8〕對發(fā)作頻繁，藥物治療不理想的患者，可考慮射頻消融治療術(shù)。陣發(fā)性室上性心動過速

病因臨床表現(xiàn)心電圖特征1〕竇性搏動的PR間期短于0.12S2〕某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過0.12S3〕QRS波群起始局部粗鈍〔預(yù)激波或δ波〕4〕ST-T呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反。治療要點預(yù)激綜合征〔WPW綜合征〕室性期前收縮室性心動過速心室撲動心室顫抖室性心律失常室性期前收縮病因心肌炎癥、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)常見于冠心病、心肌病、心肌炎等臨床表現(xiàn)心悸、失重感聽診第二心音減弱橈動脈搏動減弱或消失室性期前收縮提早出現(xiàn)QRS波群，其前后無相關(guān)的P波起源于心室，故無相關(guān)房性沖動P波QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒T波與QRS主波方向相反代償間歇完全病因：最常見為冠心病臨床表現(xiàn)1〕病癥其發(fā)生與消失均極為突然，患者突感心悸，心率增快，是持續(xù)時間長短不一，時間較長者因舒張期縮短，回心血量缺乏，心排血量降低，可出現(xiàn)血壓下降、休克、昏厥等情況。2〕體征心律不一定規(guī)那么，心率150～250次/分，心尖區(qū)第一心音的響度常有異常。室性心動過速心電圖特點①3個或3個以上快速而連續(xù)的搏動；②QRS波群寬大畸形，心律不甚規(guī)那么；③竇性P波與QRS波群無關(guān)，呈房室別離；④如發(fā)現(xiàn)P波傳入心室，形成心室奪獲或室性融合波。室性心動過速

心室奪獲是指室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動下傳心室，表現(xiàn)為P波之后提前發(fā)生一次正常的QRS波群室性融合波當(dāng)竇性沖動與室性異位起搏點的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間。室性心動過速

室性心動過速

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速為室速的一特殊類型，惡性程度高ECG表現(xiàn)為一系列寬大畸形的QRS波以3-10個搏動圍繞基線扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作可于數(shù)十秒自行終止，極易引起心室顫抖，發(fā)生阿—斯綜合征或猝死。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速治療原那么1〕利多卡因首選。既能控制室性心律失常，又能改善堵塞后心肌的局部供血，還能抑制室性異位節(jié)律。首劑50～100mg+5%GS20ml，在2分鐘內(nèi)靜脈注射完，必要時再每5～10分鐘給50mg，共2～3次。以后將1000mg參加5%GS500ml靜脈滴注，每分鐘15滴。2〕普魯卡因胺應(yīng)用利多卡因無效后使用室性心動過速

3〕胺碘酮廣譜類抗心律失常藥4〕溴芐胺僅用于上述三藥治療無效的重癥患者，電復(fù)律失效的頑固性室性陣發(fā)性心動過速。體外同步直流電復(fù)律：適用于藥物治療無效，伴有嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙。使用功率在200～300J之間，但對洋地黃中毒引起室性心動過速不宜采用。室性心動過速

護(hù)理〔1〕病情觀察：需綜合病癥，體征與心電圖特點，注意區(qū)別發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作誘因及心率、心律、血壓。注意有無氣急、頸靜脈怒張、心力衰竭的情況。〔2〕對正在發(fā)作的患者，應(yīng)立即休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑，祛除可能的誘因，并祛除原有的心臟病。給氧，心電監(jiān)護(hù)。〔3〕囑患者臥床休息，減少心肌耗氧量。室性心動過速

護(hù)理〔4〕給予鼻導(dǎo)管吸氧以改善因心律失常造成血液動力學(xué)改變而引起機(jī)體缺氧?！?〕立即建立靜脈通路，為用藥、搶救作好準(zhǔn)備?！?〕準(zhǔn)備好抗心律失常藥物以及除顫器，對突然發(fā)生室撲室顫的患者立即給非同步直流電除顫。〔7〕用藥期間嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，觀察用藥后的作用、副作用。室性心動過速

最嚴(yán)重的異位心律。心室顫抖常常是患者臨終前的一種心律變化。心室肌發(fā)生快速，不規(guī)那么，不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫抖，顫抖波振幅高且頻率快者，復(fù)律的時機(jī)較多。相反如波幅低而頻率慢者，多為室性停搏的前奏。心室撲動與心室顫抖臨床表現(xiàn)阿斯綜合征的表現(xiàn):突然神志喪失，大動脈搏動消失，心音消失，全身抽搐，瞳孔散大、紫紺、喘氣性呼吸或呼吸停止。心室撲動與心室顫抖心室撲動與心室顫抖診斷要點〔1〕心室撲動QRS波群與T波不能識別，而為快速、勻齊、連續(xù)的寬大撲動波代替，每分鐘150～250次?！?〕心室顫抖QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、大小各異、極不均勻的顫抖波，其頻率約為每分鐘250～500次。室顫VentricularFibrillation搶救原那么〔1〕立即建立靜脈輸液通路?！?〕迅速進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，由專人護(hù)理、觀察病情變化，及時給予相應(yīng)的處理和搶救。

心室撲動與心室顫抖搶救原那么〔3〕緊急處理心室顫抖。1)

體外非同步直流電復(fù)律能量通常為250～300J。假設(shè)一次未成功，可以大能量重復(fù)除顫，它的除顫效果比藥物可靠。2)

藥物除顫假設(shè)暫時無法進(jìn)行電除顫，可使用利多卡因100mg或普魯卡因胺200mg心腔內(nèi)注射。心室撲動與心室顫抖搶救原那么

〔4〕糾正酸中毒，維持酸堿平衡，給5%SB或11.2%乳酸鈉靜脈滴注?！?〕保持呼吸道通暢，吸氧。心室撲動與心室顫抖傳導(dǎo)異常心臟傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支與分支阻滯定義房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。依據(jù)阻滯的嚴(yán)重程度又可分為三度，第一度、第二度又稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，第三度那么為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時全部沖動均不能被傳導(dǎo)。房室傳導(dǎo)阻滯〔AVB〕臨床表現(xiàn)〔1〕第一度房室傳導(dǎo)阻滯：除原發(fā)病病癥外，通常無其他病癥?！?〕第二度房室傳導(dǎo)阻滯：I型：又稱文氏阻滯，心悸與心搏脫漏感。II型：又稱莫氏現(xiàn)象，頭暈、乏力、心悸、胸悶等病癥，有間歇性心搏脫漏，易開展成完全性傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯

臨床表現(xiàn)〔3〕第三度房室傳導(dǎo)阻滯：取決于心室率的快慢，如心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，即阿-斯綜合征。嚴(yán)重者可猝死。亦可出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心衰等病癥。房室傳導(dǎo)阻滯

診斷要點第一度房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期超過0.2秒無QRS波群脫落

房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯：I型①PR間期進(jìn)行性延長，直至QRS波群脫落；②相鄰的RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波后QRS波群脫落；③包含QRS波