第三十八章-周圍血管疾病課件

第三十八章周圍血管疾病第三十八章周圍血管疾病第三十八章周圍血管疾病目標(biāo)1．熟悉下肢靜脈曲張的診斷和鑒別診斷。2．了解血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。3．了解急性動(dòng)脈栓塞、血管損傷和急性深靜脈血栓形成的診斷和治療原則。4．了解下肢淋巴水腫(象皮腿)的診斷要點(diǎn)和治療原則。2下肢靜脈疾病

下肢靜脈解剖及生理單純性下肢靜脈曲張下肢深靜脈血栓形成3

下肢靜脈曲張下肢靜脈解剖及生理下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心回流，主要依賴于：

①靜脈瓣膜向心單向開放功能

②肌關(guān)節(jié)泵

③其他因素：胸腔吸氣期及心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用；腹腔內(nèi)壓升高及動(dòng)脈搏動(dòng)壓力向鄰近靜脈傳遞。4靜脈瓣膜解剖結(jié)構(gòu)靜脈曲張分類

原發(fā)性（單純性）：深靜脈正常

繼發(fā)性：深靜脈病變或動(dòng)靜脈瘺的合并癥51.病因和發(fā)病機(jī)制①遺傳因素可導(dǎo)致靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷。②長期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，可增加血柱重力。離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。6淺靜脈曲張：下肢皮下迂曲擴(kuò)張的血管，隨病變程度而范圍不同，主要為大隱靜脈及其屬支曲張，管徑大于4mm腫脹、疼痛、酸脹、沉重感皮膚改變：內(nèi)踝周圍色素沉著，甚至潰瘍（特點(diǎn)：以大隱靜脈曲張為多見）曲張，腫脹，疼痛，皮膚色素臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations患肢酸脹不適，易疲勞，久立或午后感覺加重受累靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，尤以大隱靜脈走行區(qū)域?yàn)橹夭〕梯^長者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍形成8體格檢查：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：

①患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈

②然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。

如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。9大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）A.平臥抬起患肢，在大腿上部結(jié)扎止血帶；B.站立放松止血帶淺靜脈充盈為陽性（示瓣膜病損）10深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：①正常人：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動(dòng)連續(xù)10～20次。此時(shí)，曲張靜脈排空。②深靜脈不通暢：如在活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。天大地大11Perthes試驗(yàn)交情頗深12交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）：①患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。②然后從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶。③患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈柏氏試驗(yàn)Pratt試驗(yàn)---rat（老鼠）檢查交通支瓣膜功能目前少用柏氏試驗(yàn)13小結(jié)：幾種試驗(yàn)Pratt試驗(yàn)→交通靜脈Perthes試驗(yàn)→深靜脈通暢Trendelenburg試驗(yàn)→大隱靜脈瓣功能交通靜脈瓣功能靜脈系統(tǒng)14A.交通支靜脈瓣膜功能B.大隱靜脈瓣、小隱靜脈瓣、交通支靜脈瓣功能C.下肢功能D.深靜脈功能E.淺靜脈功能Trendelenburg試驗(yàn)可檢查（）Perthes試驗(yàn)可檢查（）Pratt試驗(yàn)可檢查（）15某女，40歲，教師，右下肢靜脈迂曲擴(kuò)張15年，長期站立有酸脹感，近2年右足靴區(qū)顏色加深，腫脹，大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（+），深靜脈通暢試驗(yàn)（－），診斷可能是（） A.單純性下肢靜脈曲張B.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全C.下肢深靜脈血栓形成D.動(dòng)靜脈瘺E.血栓性淺靜脈炎16實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲多普勒、容積描記、下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等，可以更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)173.鑒別診斷（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對(duì)嚴(yán)重，做下肢活動(dòng)靜脈測壓試驗(yàn)時(shí)，站立活動(dòng)后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，下肢靜脈曲張行靜脈造影顯示靜脈全程通暢呈直桶狀，能夠觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。18下肢靜脈曲張行靜脈造影顯示靜脈全程通暢呈直桶狀，提示（）A.單純性下肢靜脈曲張B.動(dòng)靜脈瘺C.交通支瓣膜功能不全D.下肢深靜脈血栓形成后遺癥E.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全19（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：在深靜脈血栓形成的早期，淺靜脈擴(kuò)張屬于代償性表現(xiàn)，伴有肢體明顯腫脹。在深靜脈血栓形成的再通過程中，由于瓣膜遭破壞，靜脈血液逆流及靜脈壓升高導(dǎo)致淺靜脈曲張，并伴有活動(dòng)后肢體腫脹。

彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。20（3）動(dòng)靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時(shí)可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動(dòng)靜脈瘺，患肢常比健肢長且增粗。21治療Treatment（1）非手術(shù)療法：僅能改善癥狀，適用于：①病變局限，癥狀輕微又不愿手術(shù)者；②妊娠期發(fā)?。虎郯Y狀雖然明顯，但手術(shù)耐受力極差者。主要包括患肢穿彈力襪或彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，以利回流，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避免久站、久坐，間歇抬高患肢。22（2）硬化劑注射和壓迫療法：利用硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。適用于少量、局限的病變，或作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑滲漏可造成組織炎癥、壞死或進(jìn)入深靜脈引起血栓形成。23手術(shù)治療適應(yīng)證：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者Perthes試驗(yàn)陰性禁忌證：深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手術(shù)絕對(duì)禁忌征手術(shù)方式：一般采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；隱神經(jīng)損傷24下肢靜脈曲張病人手術(shù)前應(yīng)做的深靜脈通暢試驗(yàn)，又稱（） A.Trendelenburg試驗(yàn)B.Perthes試驗(yàn)C.Pratt試驗(yàn)D.Buerger試驗(yàn)E.Finkelstein試驗(yàn)25處理下肢大隱靜脈曲張的根本辦法是（）A.穿彈力襪或用彈力繃帶B.硬化劑注射和壓迫療法C.高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈，并結(jié)扎功能不全的交通靜脈D.內(nèi)科藥物治療E.僅行靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)26并發(fā)癥及其治療①血栓性淺靜脈炎：可用抗生素及局部熱敷治療。癥狀消退后，應(yīng)施行靜脈曲張的手術(shù)治療。②潰瘍形成：處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利于回流，潰瘍愈合后手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)做手術(shù)治療，同時(shí)清創(chuàng)植皮，以縮短創(chuàng)面愈合期。③曲張靜脈破裂出血：多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)可以縫扎止血，以后再做手術(shù)治療。

并發(fā)癥小結(jié)：炎癥；潰瘍；出血27下肢靜脈曲張的主要并發(fā)癥是（）A.深靜脈血栓形成B.深靜脈瓣功能不全C.小腿潰瘍D.小腿丹毒E.足部潰瘍28下肢深靜脈血栓形成1.病因靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。靜脈直接損傷時(shí)，內(nèi)膜下層及膠原裸露，內(nèi)皮及其功能損害，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)血小板聚集、黏附，形成血栓。29血流緩慢的外因有：久病臥床，術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動(dòng)狀態(tài)及久坐不動(dòng)等。

血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。深靜脈血栓形成最常見于下肢深靜脈30深靜脈血栓形成最常見于（）A.上肢深靜脈B.上腔靜脈C.下腔靜脈D.門靜脈E.下肢深靜脈31臨床表現(xiàn)根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型：①中央型，即髂-股靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。②周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。下肢腫脹一般并不嚴(yán)重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為突發(fā)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征陽性）。32③混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），處理不及時(shí)可發(fā)生靜脈性壞疽。股青腫33根據(jù)臨床病程演變分型：①閉塞型：疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變。②部分再通型：病程中期，深靜脈以閉塞為主，伴有早期再通。肢體腫脹及脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)。③再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。④再發(fā)型：在已經(jīng)再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。34診斷及鑒別診斷一側(cè)下肢突發(fā)腫脹，脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。輔助檢查：超聲多普勒檢查：可判斷下肢主干靜脈是否有阻塞?？娠@示靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮，或無血流等血栓形成的征象。35放射性核素檢查：能檢出早期的血栓形成，可用于高?；颊叩暮Y選檢查。下肢靜脈順行造影：能直接顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷。預(yù)防和治療預(yù)防：治療針對(duì)高危因素鼓勵(lì)患者經(jīng)常做四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和早期離床活動(dòng)，是主要的預(yù)防措施。36治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類非手術(shù)療法：包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。①一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。當(dāng)全身癥狀和局部壓痛緩解后，即可進(jìn)行輕便活動(dòng)。起床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。②溶栓療法：病程不超過72小時(shí)的患者，可給予溶栓治療。常用藥物為尿激酶。③抗凝療法：抗凝劑有肝素和香豆素衍化物（華法林）。④祛聚療法：右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）和丹參等，能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，因而常作為輔助療法。37手術(shù)療法常用于髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時(shí)者。對(duì)于病