肺栓塞教學(xué)查房課件

急診基地教學(xué)查房

（肺栓塞）急診重癥監(jiān)護室1編輯ppt查房目的41233掌握肺栓塞鑒別診斷1掌握肺栓塞診斷標(biāo)準及特點掌握肺栓塞治療原則熟悉肺栓塞病因及發(fā)病機制2編輯ppt肺栓塞的診斷標(biāo)準重點肺栓塞病因及發(fā)病機制難點肺栓塞治療原則重點肺栓塞的臨床表現(xiàn)重點教學(xué)查房重點及難點3編輯ppt年齡：77歲籍貫：新疆烏恰縣職業(yè):農(nóng)民姓名：---性別：男入院間:2019.2.20主訴：咳嗽咳痰7天加重伴呼吸困難3天4編輯ppt

患者家屬代訴患者于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（具體未測）。伴有咳嗽、咳痰，咳嗽頻繁，痰量不多，為白色，黏痰，不易咳出。自行去當(dāng)衛(wèi)生所治療（具體不詳），病情未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至阿克陶縣人民醫(yī)院住院治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，活動明顯受限，稍有活動即出現(xiàn)呼吸困難，否認咯血、胸痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，為求進一步治療，特來我院就診，急診門診血氣提示：PH值(PH)7.380;二氧化碳分壓(PaCO2)26.500mmHg;氧分壓(PaO2)51.000mmHg;碳酸氫根濃度(cHCO3-(P))15.2mmol/L;實際堿剩余(cBase(B))-8.4mmol/L;標(biāo)準堿剩余(cBase(Ecf))-8.5mmol/L;肺部CT：1.肺部感染2.心包積液3.心包積液。以“1.呼吸衰竭2.心功能不全”收住我科?；颊甙l(fā)病以來飲食及睡眠欠佳，大小便正常，體重近期無明顯減輕，體力較前減弱。

現(xiàn)病史既往史平素身體健康，否認有“高血壓、糖尿病”病史，否認有“肝炎、結(jié)核”等病史，否認有手術(shù)、外傷史。5編輯ppt體格檢查神志清，端坐體位，呼吸急促，查體合作。胸廓正常，呼吸急促，肋間隙正常，無胸骨叩痛，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，一般情況胸部頭頸部T：36.3℃P：105次/分R：34次/分BP：157/116mmHg，血氧飽和度73%。6編輯ppt實驗室檢查7編輯ppt實驗室檢查8編輯ppt實驗室檢查無創(chuàng)呼吸機，F(xiàn)iO2100%9編輯ppt實驗室檢查10編輯ppt心電圖11編輯ppt呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒高血壓?。?級-高危組）電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低鈣血癥診斷12編輯ppt肺栓塞

PulmonaryEmbolism，PE13編輯ppt14編輯ppt定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。15編輯ppt高危因素1.強易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。2.中易患因素：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。3.弱易患因素：妊娠、臥床3天以上、久坐不動、老齡、靜脈曲張等。4.其他：3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。16編輯ppt病理生理PE一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀。重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力負荷導(dǎo)致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。17編輯ppt臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛（39%）是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或主動脈夾層鑒別。呼吸困難（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀?？┭?%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。18編輯ppt體征主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學(xué)儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。（測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm；小腿周徑：髕骨下緣10cm）。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。分析1880例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，上述癥狀和體征出現(xiàn)頻度分別為呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)和單側(cè)肢體疼痛(6%)。19編輯ppt輔助檢查1．動脈血氣分析：血氣分析指標(biāo)無特異性?？杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。2．血漿D－二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D－二聚體水平升高。D－二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情況也會使D－二聚體水平升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D－二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低。測定血漿D－二聚體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。檢測D－二聚體有多種方法，定量酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度>95%，為高敏檢測法；定量乳膠法和全血凝集法的敏感度均<95%，為中敏檢測法。推薦使用高敏檢測法對門診和急診疑診的急性肺栓塞患者進行檢測。20編輯ppt輔助檢查3．心電圖：表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張共同作用的結(jié)果，多見于嚴重急性肺栓塞。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動過速，約見于40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也較多見。4．超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。既往無肺血管疾病的患者發(fā)生急性肺栓塞，右心室壁一般無增厚，肺動脈收縮壓很少超過35～40mmHg，因此在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動圖特點，有助于鑒別急、慢性肺栓塞。21編輯ppt輔助檢查5．肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標(biāo)準"。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷，間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：（檢查方法：讓患者吸入放射性氣體）典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其臨床應(yīng)用。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。22編輯ppt常用的臨床評估標(biāo)準有加拿大Wells評分和修正的Geneva（日內(nèi)瓦）評分診斷---三步走急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)1.評估患病可能23編輯ppt診斷---三步走1.評估患病可能24編輯ppt伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方向25編輯ppt不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方向26編輯ppt3.治療方案的選擇27編輯ppt3.治療方案的選擇28編輯ppt溶栓禁忌證絕對禁忌證：1.出血性卒中2.6個月內(nèi)的缺血性卒中3.3個月內(nèi)的重大外傷、手術(shù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤5.1個月內(nèi)的消化道損傷6.其他已知的高出血風(fēng)險相對禁忌證：1.6個月內(nèi)的TIA2.難以控制的高血壓3.應(yīng)用口服抗凝藥4.嚴重的肝腎功能不全5.妊娠及分娩后1周6.不能壓迫止血的血管穿刺7.近期行心肺復(fù)蘇8.感染性心內(nèi)膜炎9.活動性潰瘍29編輯pptPE發(fā)病的48小時內(nèi)開始溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內(nèi)溶栓治療仍有一定的作用。溶栓的時間窗30編輯ppt1.溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT等2.備血3.使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素4.溶栓開始后每半小時復(fù)查心電圖、血氣分析5.溶栓結(jié)束后，每2-4小時復(fù)查APTT，若低于2倍以下，則開始抗凝治療。溶栓注意事項31編輯ppt本共識推薦rt－PA(重組人組織型纖溶酶原激活物,商品名：阿替普酶50mg/瓶?)

50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。我國VTE研究組開展了rt－PA治療急性肺栓塞的臨床研究，入選急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量(100mg)持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt－PA溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全，尤其是體重<65kg的患者出血事件明顯減少。溶栓治療結(jié)束后，每2～4h測定APTT，水平低于基線值的2倍(或<80s)時，開始規(guī)范的肝素治療。溶栓32編輯ppt初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素。舉例：依諾肝素。治療伴有或不伴有肺栓塞的深靜脈血栓：(1)依諾肝素鈉可用于皮下每日一次注射150AxaIU/kg或每日兩次100AxaIU/kg。當(dāng)患者合并栓塞性疾病時，推薦每日兩次給藥100AxaIU/kg。簡單記憶法：每10kg0.1ml?？鼓?3編輯ppt根據(jù)2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識"，不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應(yīng)用5d以上，當(dāng)國際標(biāo)準化比值(INR)達到目標(biāo)范圍(2.0～3.0)并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉?？诜鼓?4編輯ppt病人情況：心臟B超右心腔增大，右室壁增厚主動脈硬化，主動脈瓣鈣化，肺動脈增寬并肺動脈壓增高（輕-中度），左室舒張功能減退.35編輯ppt病人情況：胸部CT提示重癥肺炎:SIRS反應(yīng)合并（1）循環(huán)功能衰竭需要應(yīng)用血管活性藥或（2）呼吸衰竭需用應(yīng)用機械通氣）36編輯ppt病人情況：胸部CT右側(cè)胸腔中等量積液37編輯ppt病人情況：凝血實驗?zāi)狣2聚體明顯增高38編輯ppt病人情況：肺動脈造影左下肺動脈2、3級，右側(cè)肺動脈2級及末端分支栓塞39編輯ppt明確診斷：1.肺動脈栓塞2.重癥肺炎3.呼吸衰竭4.右側(cè)胸腔積液5.心功能不全（右心功能不全）6.肝功能不全7.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低鈣血癥8.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒40編輯