腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理課件

腹腔鏡手術(shù)泌尿系損傷及處理解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理泌尿系統(tǒng)與婦科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理輸尿管的解剖輸尿管為一細(xì)長的肌性管道，長約20~30cm，分為三段即腹段、盆段、壁內(nèi)段

腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理廣泛子宮切除術(shù)------盆段輸尿管

應(yīng)盡可能保留輸尿管盆段上段之壁層腹膜打隧道時游離輸尿管盆段下段及避免損傷壁內(nèi)段腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)------腹段輸尿管

輸尿管解剖及其與婦科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱與婦科手術(shù)膀胱宮頸間隙膀胱旁間隙腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱旁間隙構(gòu)成闊韌帶前葉膀胱腹膜盆腔側(cè)壁的壁層腹膜解剖步驟切斷圓韌帶橫向打開膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此間隙腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱宮頸間隙膀胱和宮頸見疏松結(jié)締組織打開膀胱返折腹膜分離膀胱宮頸間隙下推膀胱至陰道壁301Hospital腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理腹腔鏡手術(shù)損傷發(fā)生的特點(diǎn)熱損傷性損傷的遲發(fā)表現(xiàn)性---術(shù)后2周左右處理損傷時間的“尷尬性”術(shù)后炎癥反應(yīng)對修補(bǔ)成功的影響損傷對患者日常生活的影響腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理損傷的發(fā)生輸尿管損傷一輸尿管隧道附近腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理輸尿管損傷二騎跨髂血管處損傷腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱損傷一腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱損傷二腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之----輸尿管腹腔鏡手術(shù)例數(shù)輸尿管損傷情況Mac-Cordick523（所有婦科腔鏡手術(shù)）1（0.19%）Park52（宮頸癌根治術(shù)）2（3.8%）我院220（宮頸癌根治術(shù)）5（2.2%）腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷情況腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)的原因手術(shù)結(jié)束前沿輸尿管走形仔細(xì)檢查有無管狀斷端-相鄰的兩個尿管是否擴(kuò)張、增粗沿途有無“漏水處”（小的破口很難發(fā)現(xiàn)）沿途有無因電凝造成的局部顏色發(fā)黑面積較大處“出血”（術(shù)中所見的紅色液體對于外科醫(yī)師而言，首先是出血或滲血）所謂“血”的性狀—有無血塊、是否為稀水樣尤其對于無明顯出血處，但仍持續(xù)有“血”滲出腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理常見輸尿管損傷發(fā)生的原因廣泛手術(shù)打輸尿管隧道時高位結(jié)扎卵巢骨盆漏斗韌帶時剖宮產(chǎn)致使粘連，輸尿管走形改變深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥累積輸尿管，正常解剖位置改變腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理手術(shù)過程中經(jīng)常觀察尿液顏色、尿液量尿袋有無充氣“出血”所謂“血”的性狀—有無血塊、是否為稀水樣尤其對于無明顯出血處，感覺上有很多滲出時看見氣囊手術(shù)結(jié)束前可將膀胱充盈，觀察有無變薄處如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之----膀胱腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理盆腔“血水”腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理修補(bǔ)損傷輸尿管植入術(shù).mpg修補(bǔ)損傷之----輸尿管腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理經(jīng)腹輸尿管損傷修補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理修補(bǔ)方法腹腔鏡下膀胱損傷的修補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后損傷的發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷--間接損傷間接性損傷:多為超聲刀、雙極電凝誤灼盆腔臟器所致,發(fā)生缺血、壞死，多在術(shù)后10-15d出現(xiàn),是嚴(yán)重的并發(fā)癥。如輸尿管瘺、膀胱瘺、直腸瘺間接性發(fā)現(xiàn)損傷：即某些損傷可能術(shù)中已發(fā)生，但并未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后導(dǎo)致相關(guān)體征的出現(xiàn)，可于術(shù)后7天左右出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后警惕:腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、發(fā)熱術(shù)后第？天輸尿管？膀胱？腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱注入美蘭實(shí)驗(yàn)膀胱鏡檢查逆行輸尿管造影靜脈腎盂造影輸尿管陰道瘺陰道排液？膀胱陰道瘺腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺三月后行修補(bǔ)陰式修補(bǔ)術(shù)開腹修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡修補(bǔ)超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺造瘺：減少尿液對損傷處的刺激，利于修補(bǔ)成功膀胱及輸尿管小的破口可自行愈合，避免再次手術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理病例一主訴：接觸性出血半年?，F(xiàn)病史：我院宮頸活檢：宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌輔助檢查：超聲提示子宮肌瘤，雙腎輸尿管膀胱超聲未見異常診斷：1.宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌Ib1期

2.子宮肌瘤手術(shù)方式：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后天數(shù)體溫尿量引流量d137度1700ml190mld236.9度4550ml135mld338.3度d6測殘余尿?yàn)?ml，成功拔除尿管d9訴小便失禁，考慮為膀胱功能完全恢復(fù)所致d12訴陰道排小便膀胱鏡：膀胱三角區(qū)充血明顯，雙側(cè)輸尿管開口位置異常，間距明顯變小，未見瘺口及新生物輸尿管導(dǎo)管插管：左側(cè)插入順利，右側(cè)插管3cm受阻d14靜脈腎盂造影：提示右側(cè)輸尿管陰道瘺膀胱鏡下行右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)失敗d15腹腔鏡下輸尿管陰道瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)后情況腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理病例二主訴：絕經(jīng)21年，陰道不規(guī)則出血4月余現(xiàn)病史：絕經(jīng)21年，陰道出血，診刮病理為：子宮內(nèi)膜癌手術(shù)：腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后情況d8測殘余尿?yàn)?ml，給予拔除尿管d17陰道排液；膀胱美蘭試驗(yàn)未見異常，考慮為輸尿管陰道瘺d19膀胱鏡--膀胱內(nèi)壁完整，兩側(cè)均未見噴尿輸尿管導(dǎo)管插管--兩側(cè)均失敗診斷雙側(cè)輸尿管陰道瘺（泌尿科建議三月后手術(shù)）處理結(jié)局超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腎盂穿刺造瘺三月后自行愈合腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理病例三主訴：陰道接觸出血1年，發(fā)現(xiàn)宮頸病變1月現(xiàn)病史：絕經(jīng)10年，出現(xiàn)少許血水樣陰道分泌物1月，宮頸活檢病理結(jié)果為宮頸中低分化鱗癌輔助檢查：雙腎輸尿管膀胱超聲未見異常診斷：宮頸中分化鱗癌IIb期手術(shù)：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：上級醫(yī)師查房建議術(shù)前行雙側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)實(shí)際操作：膀胱鏡下行右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后天數(shù)體溫尿量引流量d136.5/淡紅100mld236.6/淡紅25mld336.83800ml10mld437.20mld63710ml訴活動后出現(xiàn)陰道流液淡黃，約200mld7-835ml未訴陰道排液d9850ml1950/淡黃（活動后出現(xiàn)）引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523.6（umol/L）懷疑為輸尿管瘺d101520ml635mld1136.61080ml990mld1337.6550ml1900mld1436.6400ml/暗紅910ml/暗紅考慮為輸尿管瘺泌尿科會診意見：術(shù)后2周，不適合行修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后天數(shù)d17超聲引導(dǎo)下左側(cè)腎盂穿刺造瘺術(shù)d41泌尿科會診建議行膀胱鏡檢查+左側(cè)腎盂造影腎盂造影：左側(cè)輸尿管顯影清晰，

全程無造影劑外滲；輸尿管膀胱吻合口無造影劑滲出?？紤]輸尿管瘺已自行愈合腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷處理

之輸尿管損傷腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及