醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ECMO護(hù)理查房》

ECMO護(hù)理查房背景自武漢２０１９冠狀病毒基因組的生物信息學(xué)分析報道２０１９新型冠狀病毒（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２）以來，截至２０２０年２月４日２４：００，國家衛(wèi)生健康委員會收到３１個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計報告確診病例２４３２４例，累計死亡病例４９０例，病死率為２．０１％。新型冠狀病毒肺炎是新型傳染病，主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳和氣促等。早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，胸部影像學(xué)呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變。按照國家衛(wèi)生健康委員會定義，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸衰竭且行機械通氣時屬于危重型。但部分危重型病人給予有創(chuàng)呼吸機仍無法維持氧合，需盡快采取更先進(jìn)的體外膜肺氧合技術(shù)救治ECMO簡介體外膜肺氧合又稱體外生命支持，是一種可經(jīng)皮置入的機械循環(huán)輔助技術(shù)，該技術(shù)利用離心泵將部分靜脈血從體內(nèi)引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后再由驅(qū)動泵將氧合的血液泵入人體內(nèi)，ＥＣＭＯ在中短期內(nèi)能替代功能衰竭的心臟或肺臟，使危重癥病人獲得穩(wěn)定的循環(huán)血量以及氧氣供應(yīng)，保證心、腦等重要臟器對血液、氧氣的需求，為后續(xù)治療爭取時間。但ＥＣＭＯ開展難度大，國內(nèi)能開展的醫(yī)院相對較少。２０２０年2月７日收治１例危重癥新型冠狀病毒肺炎病人，行呼吸機輔助呼吸后氧合不能改善，經(jīng)多學(xué)科會診后采用靜脈－靜脈體外膜肺氧合（ＶＶ－ＥＣＭＯ）救治，５ｄ后病人成功脫離體外循環(huán)，應(yīng)用ＥＣＭＯ期間未發(fā)生并發(fā)癥，未發(fā)生疫情擴(kuò)散和醫(yī)院感染，病人最終康復(fù)出院?，F(xiàn)報告如下流行學(xué)病史匯報

病人，男，５３歲，有黃岡市菜市場販賣海鮮工作史，因發(fā)熱、干咳３ｄ，體溫最高３９℃，經(jīng)當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診至我院。因再次高熱，體溫高達(dá)３８．６℃，呼吸困難加重，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（８Ｌ／ｍｉｎ），血氧飽和度８０％～８５％，于２０２０年１月７日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）。病人既往有１０年高血壓病史。查體：兩肺呼吸音低，可聞及干濕啰音。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)（ＷＢＣ）１１．０２×１０９／Ｌ，降鈣素原（Ｐｃｔ）１６ｎｇ／ｍＬ，血小板計數(shù)（ＰＬＴ）１９１．００×１０９／Ｌ，淋巴細(xì)胞絕對值（ＬＹＭＰＨ）０．４５×１０９／Ｌ，心肌紅蛋白（ＭＹＯ）＞１２００．０ｎｇ／ｍＬ，高敏肌鈣蛋白（ＨＳＴＮＩ）２８．６ｐｇ／ｍＬ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡＬＴ）６４Ｕ／Ｌ，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡＳＴ）６４Ｕ／Ｌ，磷酸肌酸激酶（ＣＫ）１１６７Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ）３９Ｕ／Ｌ，凝血酶原時間（ＰＴ）１２．５ｓ，白蛋白（ＡＬＢ）２８．２ｇ／Ｌ，乙型流感病毒檢測陰性（－），甲型流感病毒檢測陰性（－），Ｈ７禽流感亞型抗原檢測陰性（－），流感病毒Ｂ型ＩｇＭ陽性（＋）。肺部ＣＴ：雙肺散在多發(fā)條片、細(xì)網(wǎng)格樣磨玻璃密度影。臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎、危重癥、社區(qū)獲得性肺炎、呼吸衰竭。治療經(jīng)過２０２０年2月７日入ＩＣＵ，立即行氣管插管并連接呼吸機輔助通氣，吸入氧濃度（ＦｉＯ２）１００％后ＳｐＯ２８３％。經(jīng)多學(xué)科會診后采用ＶＶ－ＥＣＭＯ，在超聲引導(dǎo)下選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈插管，連接回路，股靜脈為引血端，頸內(nèi)靜脈為回血端，膜肺和離子泵均運行正常。保持氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜程度評估表（ＲＡＳＳ）評分為４分，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（ＣＰＯＴ）評分為０分，呼吸機輔助呼吸采用Ｐ－Ａ／Ｃ模式，ＦｉＯ２４０％，呼氣末正壓（ＰＥＥＰ）１０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），ＶＶ－ＥＣＭＯ純氧支持，機器血流量４．９Ｌ／ｍｉｎ，轉(zhuǎn)速３６５０ｒ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２１００％，血壓１２５／７２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。給予肝素鹽水１０ｍＬ／ｈ持續(xù)靜脈泵入抗凝、腸外營養(yǎng)、抗感染、翻身、叩背、霧化吸入等治療。2月９日體溫３６．８℃，心率７９／ｍｉｎ，呼吸１９／ｍｉｎ，血壓１５１／６８ｍｍＨｇ（無血管活性藥支持），ＳｐＯ２９７％，炎性指標(biāo)ＷＢＣ、白細(xì)胞介素－６（ＩＬ－６）、Ｃ－反應(yīng)蛋白（ＣＲＰ）均遠(yuǎn)高于正常值，加強抗感染治療，調(diào)整頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）用量至３．０ｇ，８ｈ靜脈輸注１次，雙腎無叩擊痛，尿量１３００ｍＬ，雙下肢無水腫。１月１０日繼續(xù)維持氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài)，ＲＡＳＳ評分為３分，ＣＰＯＴ評分為０分，呼吸機輔助呼吸調(diào)整為壓力同步間歇指令通氣（Ｐ－ＳＩＭＶ）模式下，ＦｉＯ２４０％，ＰＥＥＰ５ｃｍＨ２Ｏ，ＶＶ－ＥＣＭＯ支持下，ＦｉＯ２６０％，機器血流量４．２Ｌ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２９７％。2月１１日ＥＣＭＯ支持狀態(tài)下，ＦｉＯ２降至４０％，血流量降至３．０Ｌ／ｍｉｎ，心率７８／ｍｉｎ，呼吸１８／ｍｉｎ，血壓１６０／６３ｍｍＨｇ，ＳｐＯ２９８％。停止咪達(dá)唑侖改用生理鹽水５０ｍＬ＋右美托咪定０．４ｍｇ，４ｍＬ／ｈ靜脈泵入，維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，ＲＡＳＳ評分為２分，ＣＰＯＴ評分為０分。床邊Ｂ超提示雙肺未見大面積實變及胸腔積液，病人呼吸氧合狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，啟動撤機流程（開始持續(xù)下調(diào)ＥＣＭＯ吸入氧濃度及流速）。１月１２日停止鎮(zhèn)靜藥，病人意識未完全清醒，翻身時未出現(xiàn)人機對抗或煩躁、不合作，肺部Ｘ線影像好轉(zhuǎn)，ＥＣＭＯ血流量減至２．０Ｌ／ｍｉｎ，嘗試關(guān)閉氣流，呼吸情況可以維持，ＳｐＯ２１００％，ＥＣＭＯ順利撤機，恢復(fù)自主呼吸。2月１３日拔除氣管導(dǎo)管，給予無創(chuàng)高流量吸氧－鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量８Ｌ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２９６％。2月１７日體溫正常，持續(xù)中流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量５Ｌ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２９９％，雙肺病灶范圍較前稍縮小轉(zhuǎn)感染科隔離治療。2月２１日停止鼻導(dǎo)管吸氧，ＳｐＯ２９７％。2月２５日、２６日連續(xù)２次新型冠狀病毒核酸檢測陰性后出院護(hù)理建立ＥＣＭＯ救治小組1該病人出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機輔助呼吸３０ｍｉｎ仍不能改善氧合，經(jīng)多學(xué)科會診后確定ＥＣＭＯ救治是最好的方法。但ＥＣＭＯ技術(shù)復(fù)雜，鑒于該病人的病情、疾病特點、ＥＣＭＯ操作技術(shù)的復(fù)雜性以及全面防護(hù)和醫(yī)院感染的要求，為提高ＥＣＭＯ輔助的救治效果，組建了ＥＣＭＯ專項小組，成員包括傳染科、心臟外科、呼吸科、ＩＣＵ和影像科的主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長、護(hù)理組長，所有成員在最短的時間內(nèi)熟悉了病人的病情、新型冠狀病毒肺炎的最新診療規(guī)范、感染控制和隔離措施、ＥＣＭＯ輔助期間的有效運轉(zhuǎn)和管路維護(hù)、ＶＶ－ＥＣＭＯ流程（啟動、上機和撤機流程）和并發(fā)癥處理等。ＥＣＭＯ運行期間的護(hù)理１維持有效轉(zhuǎn)速和流量ＥＣＭＯ運行過程中機器轉(zhuǎn)速和血流量是維持氧合和循環(huán)的關(guān)鍵。當(dāng)機器轉(zhuǎn)速發(fā)生改變、管道內(nèi)血栓形成、管道扭轉(zhuǎn)或打折、離心泵或膜肺有凝血、膜肺上有纖維蛋白黏附時均會引起血流量的改變。若流量突然下降會立刻引起病人呼吸和循環(huán)波動，甚至心臟停搏，因此必須保證ＥＣＭＯ機器的有效轉(zhuǎn)速和血流量。護(hù)理措施2①評估和判斷血栓形成。每４ｈ用手電筒照射觀察整個體外循環(huán)管路，包括氧合器和血泵在內(nèi)的插管，當(dāng)循環(huán)管路中存在顏色深暗且不隨血液移動的區(qū)域時、泵前壓＞３０ｍｍ－Ｈｇ和氧合器前壓＞３００ｍｍＨｇ時，均提示循環(huán)管路中有血栓形成的可能。②及時更換膜肺。當(dāng)循環(huán)管路中的血栓＞５ｍｍ或繼續(xù)擴(kuò)大、泵前壓＞３０ｍｍＨｇ氧合器前壓＞３００ｍｍＨｇ和膜肺有血漿滲透時應(yīng)及時更換膜肺。該病人2月７日開始ＥＣＭＯ運行，機器血流量４．９Ｌ／ｍｉｎ，轉(zhuǎn)速３６５０ｒ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２１００％。１月８日血流量４．５Ｌ／ｍｉｎ，轉(zhuǎn)速３２００ｒ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２９７％。2月１０日血流量４．２Ｌ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２９７％。2月１１日血流量３．０Ｌ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２９８％。１月１２日血流量２．０Ｌ／ｍｉｎ，轉(zhuǎn)速２３００～２６００ｒ／ｍｉｎ，ＥＣＭＯ撤機。病人ＶＶ－ＥＣＭＯ輔助治療持續(xù)５ｄ，運行期間機器的轉(zhuǎn)速和管道血液流量均有效，未出現(xiàn)管道打折或扭轉(zhuǎn)，無血栓形成，未更換膜肺。防止管道滑脫該病人采取ＶＶ－ＥＣＭＯ模式輔助治療，插管途徑為左側(cè)股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈，插管型號Ｆ１８，置管深度１３．５ｃｍ，靜脈與引流端和回輸端相連接，一旦管道滑脫將導(dǎo)致大出血。護(hù)理措施：①穿刺置管完成后在穿刺點和穿刺點外１５ｃｍ處分別將導(dǎo)管和皮膚縫合固定，無菌紗布覆蓋后加用導(dǎo)管固定裝置。②每班檢查靜脈置管深度，發(fā)現(xiàn)刻度變化時拍Ｘ線片確定導(dǎo)管位置。③病人在ＥＣＭＯ期間持續(xù)維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。早期使用生理鹽水５０ｍＬ＋咪達(dá)唑侖注射液５０ｍｇ，５ｍＬ／ｈ靜脈泵入，后期使用生理鹽水５０ｍＬ＋右美托咪定０．４ｍｇ，４ｍＬ／ｈ靜脈泵入。④對雙上肢和置管側(cè)下肢保護(hù)性約束。該病人應(yīng)用ＥＣＭＯ期間未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。預(yù)防出血ＥＣＭＯ治療期間行全身肝素化抗凝，肝素持續(xù)泵入血液中易引起身體出血；機器運轉(zhuǎn)中血液中的凝血因子被大量破壞，循環(huán)血液中血小板減少，導(dǎo)致凝血機制破壞、凝血功能降低，也易導(dǎo)致出血。報道應(yīng)用ＥＣＭＯ病人出血發(fā)生率為１２％～５２％，最常見部位為手術(shù)部位、ＥＣＭＯ置管處、氣管切開處等，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。護(hù)理措施：①將超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺作為ＥＣＭＯ置管方案［８］，最大限度減少置管處損傷和出血。②活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）是監(jiān)測肝素抗凝效果的主要指標(biāo)［９］。定期監(jiān)測ＡＰＴＴ，根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整肝素用量；③每班觀察病人意識、瞳孔變化和各導(dǎo)管穿刺點的滲血情況。該病人使用生理鹽水５０ｍＬ＋肝素鈉６２５０ＩＵ，５～１０ｍＬ／ｈ持續(xù)泵入，ＥＣＭＯ治療第３天發(fā)現(xiàn)病人右頸內(nèi)靜脈穿刺點處滲血明顯，ＡＰＴＴ４３．９～７７．３ｓ，調(diào)低肝素泵入速度降至５ｍＬ／Ｌ，穿刺點使用藻酸鈣敷料手指按壓＋鹽袋壓迫后滲血明顯好轉(zhuǎn)。ＥＣＭＯ第５天撤機拔管時靜脈穿刺點加壓包扎＞１ｈ，２４ｈ內(nèi)觀察局部出血情況。該病人應(yīng)用ＥＣＭＯ期間意識清楚、瞳孔等大等圓且對光反射靈敏，無顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)預(yù)防感染有文獻(xiàn)報道，ＥＣＭＯ期間感染發(fā)全科護(hù)理２０２０年２月第１８卷第５期·１７５·生率為２０．５％～３５．０％。該病人原發(fā)嚴(yán)重肺部感染，入ＩＣＵ后持續(xù)氣管插管連接呼吸機輔助呼吸導(dǎo)致氣道失去生理性防御功能，ＥＣＭＯ支持期間全身留置多條管路，加之此時病人免疫功能低下和營養(yǎng)不良，易導(dǎo)致感染難以控制。護(hù)理措施：①監(jiān)測炎性指標(biāo)，評估感染程度；②做好人工氣道護(hù)理，除霧化吸入、翻身、叩背外，及時有效吸痰是關(guān)鍵；③進(jìn)行痰培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；④置管穿刺點嚴(yán)格消毒后用無菌敷料覆蓋，保持干燥；⑤增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力，必要時啟動腸外營養(yǎng)。2月９日病人痰液明顯增多，ＷＢＣ９．７１×１０９／Ｌ、ＩＬ－６８０．８９ｐｇ／ｍＬ、ＣＲＰ１０３．６ｍｇ／Ｌ，表明肺部感染加重，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）＋莫西沙星＋奧司他韋（達(dá)菲）全身抗感染治療。2月１３日痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥的鮑曼不動桿菌，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果使用多黏菌素＋替加環(huán)素抗感染。ＥＣＭＯ支持期間病人處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不能自行有效咳痰，當(dāng)痰鳴音明顯、肺部聽診有濕啰音、心率明顯增快、氧合下降或機器報警時均提示可能有痰液聚集，需及時有效吸痰。選擇密閉式吸痰管，吸痰負(fù)壓≤２００ｍｍＨｇ，每次吸痰時間不超過１０ｓ，吸痰前后給予病人吸純氧２ｍｉｎ。每天２次濕化氣道，氣管插管和靜脈置管處嚴(yán)格消毒后覆蓋藻酸鹽或泡沫敷料，保持干燥感染預(yù)防與控制根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及三級防護(hù)的原則實施。治療期間病人住單間隔離，房間定時通風(fēng)、定時使用臭氧空氣消毒，每天２次，每次３０ｍｉｎ。儀器設(shè)備和床單位每天用含氯消毒劑擦拭。新型冠狀病毒核酸檢測未轉(zhuǎn)陰前所有人員進(jìn)出房間均