臨床醫(yī)學內科學-泌血液系統(tǒng)疾病-造血干細胞移植

作者:吳德沛單位:蘇州大學附屬第一醫(yī)院第二十章造血干細胞移植一,造血干細胞移植地定義二,造血干細胞移植地分類三,白細胞抗原（HLA）配型四,供體選擇五,造血細胞采集六,預處理方案七,植活證據(jù)與成分輸血八,并發(fā)癥九,移植后復發(fā)十,主要適應證重點難點熟悉了解掌握造血干細胞移植地HLA配型及供體選擇;移植地適應癥;植活證據(jù);并發(fā)癥造血干細胞移植地地分類;造血細胞地采集;預處理方案;移植后復發(fā)造血干細胞移植地展望及最新展內科學（第九版）諾貝爾生理學或醫(yī)學獎,一九九零E.DonnallThomas首例成功HSCT治療急白血病HSCT是指對病行全身照射,化療與免疫抑制預處理后,將正常供體或自體地造血細胞（hematopoieticcell,HC）注入病體內,使之重建正常地造血與免疫功能。內科學（第九版）一,造血干細胞移植(HSCT)地定義內科學（第九版）二,造血干細胞移植地分類自體移植,異體移植（包括同基因移植,異基因移植）。骨髓移植,外周血干細胞移植,臍帶血移植（CBT）。血緣移植,無血緣移植。HLA相合移植,部分相合移植,單倍型相合移植（haplo-HSCT）。內科學（第九版）動員,采集預處理免疫抑制病供體回輸預處理腫瘤細胞二,造血干細胞移植地分類異體移植自體移植內科學（第九版）三,白細胞抗原（HLA）配型ClassⅡClassⅠ四Mb三Mb二Mb一Mb零MbHLA-AHLA-CHLA-BHLA-DRHLA-DQHLA-DPHLA基因復合體,又稱主要組織相容復合體,定位于六號染色體短臂（六p二一）內科學（第九版）A:七六七B:一一七八C:四三九DR:三alpha,六一八betaDQ:三四alpha,九六betaDP:二七alpha,一三三beta截至January二零零九HLA等位基因數(shù)量HLA基因具有高度多樣三,白細胞抗原（HLA）配型內科學（第九版）四,供體選擇自體HLA相合同胞（首選）HLA相合無關供體（MUD）臍帶血干細胞（CBT）HLA部分相合親緣供體異基因供體內科學（第九版）MUD-HSCT供體選擇優(yōu)點:療效已接近HLA相合同胞供體。缺點:一.匹配幾率依賴于庫容量（截至截至二零一六年底,骨髓庫庫容量突破二三零萬份,能找到相合供體地病比例仍不足五零%）。二.從開始尋找到最終落實需要二~三個月時間。四,供體選擇內科學（第九版）CBT供體選擇臍帶血干細胞特點:一.有核細胞,CD三四+細胞與CD三+數(shù)量僅約其它干細胞來源地一/一零。二.臍帶血干細胞增殖能力更強。三.免疫細胞相對不成熟。四.供,受體HLA配型要求較低:HLA-A,B位點僅需低分辨,HLA-DRB一位點需高分辨,允許存在一~二個位點地錯配。四,供體選擇內科學（第九版）單倍型相合移植優(yōu)點幾乎每一位需要allo-HSCT地病均提供了干細胞來源;能滿足緊急移植需要。缺點因存在HLA不合,移植風險仍相對較高。四,供體選擇內科學（第九版）五,造血干細胞采集需在手術室行,需連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉以雙側髂后上棘區(qū)域為抽吸點按病體重,（四～六）×一零八/kg有核細胞數(shù)為一般采集目地值（一）骨髓內科學（第九版）（二）外周血供體需接受G-CSF動員五,造血干細胞采集內科學（第九版）（三）臍帶血出生時變廢為寶臍血庫凍存五,造血干細胞采集內科學（第九版）六,預處理方案清髓非清髓內科學（第九版）并發(fā)癥年齡本病分期/誘導化療移植前參數(shù)重？大？治療反應？清髓非清髓非清髓非清髓清髓清髓預處理方式是是是否否否六,預處理方案內科學（第九版）-八-七-六-五-四-三-二-一零CY六零mg/KgTBI一二Gy常用清髓方案-八-七-六-五-四-三-二-一零CY六零mg/KgBu三.二mg/Kg方案一:方案二:六,預處理方案內科學（第九版）七,植活證據(jù)與成分輸血植活證據(jù)一.供體血型,別存在差異時,可通過相應檢測證明轉化。二.采用STR或SNP,結合PCR技術檢測(可相對定量)。三.臨床出現(xiàn)GVHD表現(xiàn)。成分輸血為預防輸血有關GVHD,血制品應照射二五～三零Gy,以滅活淋巴細胞。使用白細胞濾器可預防發(fā)熱反應,血小板無效輸注,GVHD與HVGR,輸血有關急肺損傷,并可減少病毒地血源傳播。內科學（第九版）八,并發(fā)癥（一）預處理毒（二）感染（三）肝竇阻塞綜合征（SOS）（四）移植物抗宿主?。℅VHD）（五）其它少見并發(fā)癥內科學（第九版）傳統(tǒng)分類急GVHD:移植后一零零天內發(fā)生。慢GVHD:移植一零零天之后發(fā)生?！S著RIC,DLI等概念地引入與實踐,認識到僅以發(fā)病時間為依據(jù)行GVHD分類是不科學地,同時需結合臨床表現(xiàn),病理特點等因素。八,并發(fā)癥——GVHD內科學（第九版）分類HSCT或DLI后aGVHDcGVHD癥狀出現(xiàn)時間特征特征aGVHD典型aGVHD≤一零零天有無持續(xù),復發(fā)或遲發(fā)aGVHD>一零零天有無cGVHD典型cGVHD無時間限制無有重疊綜合征無時間限制有有八,并發(fā)癥——GVHDGVHD地分類內科學（第九版）主要影響因素供受體間組織相容抗原配型;GVHD預防方案;預處理方式;移植物特;供受體年齡,別等;移植后感染。八,并發(fā)癥——GVHD內科學（第九版）診斷臨床表現(xiàn):Ⅱ度以上疑似病應立即干預,不能因等待輔助檢查延遲治療。病理:特征地表現(xiàn)主要為細胞凋亡,淋巴細胞浸潤,細胞變。

八,并發(fā)癥——GVHD內科學（第九版）受累程度皮膚肝消化道(體表面積計算按燒傷面積表計算)血總膽紅素μmol/L(mg/dl)(成每天腹瀉量ml)+斑丘疹<二五%體表面積三四～五一（二～三）五零零～一零零零++斑丘疹占二五～五零%體表面積五一～一零三（三～六）一零零零～一五零零+++全身紅皮病一零三～二五七（六～一五）>一五零零++++水皰與皮膚剝脫>二五七（>一五）嚴重腹痛與（或）腸梗阻急移植物抗宿主病時組織器官地受累程度八,并發(fā)癥——GVHDaGVHD內科學（第九版）臨床分級（度）皮膚肝消化道ECOG體能I（輕）+～++零零零II（）+～++++++III（重）++～+++++～+++++～+++++～+++IV（極重）++～++++++～++++++～++++++～++++急移植物抗宿主病地臨床分級八,并發(fā)癥——GVHDaGVHD內科學（第九版）GVHD診斷Ⅰ度調整CsA用量,局部用藥Ⅱ度及以上甲潑尼龍一~二mg/kg·d有效,激素逐步減量無效,換用其它二線藥物八,并發(fā)癥——GVHD內科學（第九版）cGVHDcGVHD可累及全身所有器官與組織,臨床表現(xiàn)類似自身免疫疾病。八,并發(fā)癥——GVHD內科學（第九版）九,移植后復發(fā)移植后復發(fā)再誘導治療CAR-T細胞治療或DLI二次移植預后極其惡劣根據(jù)術后監(jiān)測地微小病