14中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南

中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的重要工作內(nèi)容之一，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至死亡。為標(biāo)準(zhǔn)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，削減不良大事的發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)有一個(gè)統(tǒng)一的生疏，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定了《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南根本原則，以便各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)自身現(xiàn)有資源制定重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)打算并標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)施。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了尋求或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后，依據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的不同地域，重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及院際轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)；院際轉(zhuǎn)運(yùn)是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)目的是為了使患者獲得更好的診治措施，但轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)，因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。假設(shè)不能到達(dá)上述目的，則應(yīng)重評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性。通常，在現(xiàn)有條件下樂觀處理后血流淌力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。但需馬上外科手術(shù)干預(yù)的急癥(如胸、腹主動(dòng)脈瘤裂開等)，視病情與條件仍可樂觀轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師打算，院際轉(zhuǎn)運(yùn)則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同協(xié)商，并且最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師打算。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知，獵取患者的知情同意并簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨榱α繒r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。緊急狀況下，為搶救患者的生命，在法定代理人或被授權(quán)人無法準(zhǔn)時(shí)簽字的狀況下(例如挽救生命的緊急轉(zhuǎn)運(yùn))，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。推舉意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由承受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)力量的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施．并依據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)的具體狀況選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)人員。轉(zhuǎn)運(yùn)人員至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，并可依據(jù)病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員()1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過特地訓(xùn)練的護(hù)士完成。轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)承受根本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能嫻熟操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。必需指定11名醫(yī)師作為緊急狀況的聯(lián)系人(此人通常就是打算轉(zhuǎn)運(yùn)患者的主管醫(yī)師)(如行CT檢查等)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要始終陪護(hù)患者直至返回病房。推舉意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由承受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備(1-2)全部轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備都必需能夠通過轉(zhuǎn)運(yùn)途中的電梯、門廊等通道，轉(zhuǎn)運(yùn)人員須確保全部轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)并滿足轉(zhuǎn)運(yùn)要求。全部電子設(shè)備都應(yīng)能電池驅(qū)動(dòng)并保證充分的電量。推舉設(shè)備選配設(shè)備推舉設(shè)備選配設(shè)備氣道治理及通氣設(shè)備循環(huán)治理設(shè)備鼻導(dǎo)管環(huán)甲膜切開包心電監(jiān)護(hù)儀及電極動(dòng)脈穿刺針1《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2023)推舉設(shè)備選配設(shè)備推舉設(shè)備選配設(shè)備氣道治理及通氣設(shè)備循環(huán)治理設(shè)備鼻導(dǎo)管環(huán)甲膜切開包心電監(jiān)護(hù)儀及電極動(dòng)脈穿刺針鼻咽通氣道/口咽通氣道便攜式吸引器及各種型號(hào)吸引管各種型號(hào)的加壓面罩簡易呼吸器各種型號(hào)的氣管插管呼吸過濾器靜脈輸液器輸液加熱器裝置開口器濕熱交換器輸血器經(jīng)皮起搏器管芯胸腔閉式引流設(shè)輸液泵及微量泵各種型號(hào)的氣管插管呼吸過濾器靜脈輸液器輸液加熱器裝置開口器濕熱交換器輸血器經(jīng)皮起搏器管芯胸腔閉式引流設(shè)輸液泵及微量泵備牙墊便攜式血?dú)夥治鋈ㄩ_關(guān)儀舌鉗、插管鉗(Magil鉗)皮膚消毒液環(huán)甲膜穿刺針無菌敷料氧氣瓶及匹配的減壓閥、流量其他表、扳手便攜式呼吸機(jī)

各種型號(hào)的儲(chǔ)氧 袖帶式血壓計(jì)及各種型面罩 號(hào)的袖帶多功能轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸 除顫儀、除顫電極板或機(jī) 耦合劑PETCO2監(jiān)測(cè)器 各種型號(hào)的注射器/針球囊外接可調(diào) 各種型號(hào)的靜脈留置針PEEP閥呼吸機(jī)螺旋接頭 靜脈穿刺用止血帶體溫計(jì)

中心靜脈導(dǎo)管包壓力延長管壓力傳感器有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)儀加壓輸液器止血鉗／止血帶聽診器聽診器血糖儀及試紙創(chuàng)傷手術(shù)剪潤滑劑鼻飼管及胃腸減壓裝置 外科敷料(海綿、繃帶)專用固定氣管導(dǎo)管的膠帶約束帶脊柱穩(wěn)定裝置脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀電筒和電池氣胸穿刺針/胸穿包通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備一般轉(zhuǎn)運(yùn)床由于不能安全固定必需的醫(yī)療設(shè)備，不能滿足重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需求。因此需要使用符合要求的重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床。重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有一般轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)當(dāng)能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等，全部設(shè)備應(yīng)當(dāng)固定在與患者同一水平面或低于患者水平面。轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與搶救車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)配備根本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物，以備轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)心搏驟?；蛐穆墒С?。接收科室應(yīng)配備更加全面的急救藥物。依據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的不同病情，還應(yīng)配備相應(yīng)的藥物。院際轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物配備強(qiáng)調(diào)緊急搶救復(fù)蘇時(shí)用藥以及為維持生命體征平穩(wěn)的用藥，病情特別者還應(yīng)攜帶相應(yīng)的藥物。推舉意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。推舉意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)通常由轉(zhuǎn)運(yùn)床完成。院際轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)輸方式的選擇需要綜合考慮患者的疾病特征、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、轉(zhuǎn)運(yùn)緩急、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境、護(hù)送人數(shù)、攜帶設(shè)備、預(yù)備時(shí)間、路況和天氣以及患者的經(jīng)濟(jì)承受力量等。轉(zhuǎn)運(yùn)方式通常包括陸路轉(zhuǎn)運(yùn)及飛行轉(zhuǎn)運(yùn)。陸路轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)點(diǎn)是花費(fèi)少、啟動(dòng)快速、不易受不良天氣狀況的影響、轉(zhuǎn)運(yùn)途中易于監(jiān)測(cè)、發(fā)生生理紊亂的可能性更低、護(hù)送人員更生疏轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境。陸路轉(zhuǎn)運(yùn)通常由搶救車完成，如條件許可，大規(guī)模災(zāi)難期間成批重癥傷員轉(zhuǎn)運(yùn)亦可考慮鐵路運(yùn)輸。飛行轉(zhuǎn)運(yùn)更適合長程轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)陸路通行困難或要求更快時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可以考慮。因飛行轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)備時(shí)間較陸路轉(zhuǎn)運(yùn)明顯延長，且起飛前及著陸后仍需要車輛轉(zhuǎn)運(yùn)，這些因素均可能拖延轉(zhuǎn)運(yùn)，因此需綜合考慮。直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)多用于陸路難以到達(dá)的特別狀況，而固定翼飛機(jī)多用于長途轉(zhuǎn)運(yùn)。國際間長距離轉(zhuǎn)運(yùn)可通過SOS等專業(yè)組織完成。轉(zhuǎn)運(yùn)前的預(yù)備樂觀進(jìn)展轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良大事發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施。22轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者的氣道安全性，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，為確保氣道的通暢，應(yīng)樂觀建立人工氣道，轉(zhuǎn)運(yùn)途中不推舉使用喉罩。機(jī)械通氣的患者動(dòng)身前應(yīng)標(biāo)定氣管插管深度并妥當(dāng)固定，賜予適當(dāng)鎮(zhèn)痛、冷靜。換用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)以此前一樣的呼吸支持條件通氣，觀看患者能否耐受并維持穩(wěn)定。假設(shè)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)不能到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)前通氣條件，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者試行替代參數(shù)通氣，觀看患者能否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)并維持恰當(dāng)?shù)耐饧把鹾蟍動(dòng)脈血氧分壓(PaO)≥60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO)≥0.90]。22轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)保持兩條通暢的靜脈通路。低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前必需掌握活動(dòng)性出血等導(dǎo)致低血容量的病因，進(jìn)展有效的液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定。待血流淌力學(xué)根本穩(wěn)定[收縮壓(SBP)≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg)前方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)原發(fā)疾病需有針對(duì)性地進(jìn)展處理：創(chuàng)傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)使用頸托等保持脊柱穩(wěn)定．長骨骨折應(yīng)行夾板固定；因高熱驚厥、癲癇可嚴(yán)峻影響呼吸循環(huán)。因此。轉(zhuǎn)運(yùn)前必需掌握其發(fā)作并預(yù)防復(fù)發(fā)；顱內(nèi)高壓患者需經(jīng)適當(dāng)處理使顱內(nèi)壓降至正常水平前方能轉(zhuǎn)運(yùn)；腸梗阻和機(jī)械通氣的患者需要安置鼻胃管；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長或使用利尿劑的患者．轉(zhuǎn)運(yùn)前需要安置尿管；假設(shè)有指征，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)完成胸腔閉式引流，在轉(zhuǎn)運(yùn)全程中引流瓶／袋必需保持在患者身體平面下方。一旦作出轉(zhuǎn)運(yùn)打算，轉(zhuǎn)出科室／醫(yī)院需馬上與相關(guān)人員聯(lián)系確保運(yùn)輸工具就位，檢查全部轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好，與接收科室／醫(yī)院的醫(yī)師全面溝通患者病情，了解床位、設(shè)備預(yù)備狀況，告知?jiǎng)由硗婆e意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開頭前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性地對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)展處理。推舉意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)展溝通，做好充分預(yù)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)與治療轉(zhuǎn)運(yùn)期間的監(jiān)測(cè)治療水平應(yīng)確保患者的生命安全，盡可能降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程對(duì)患者原有監(jiān)測(cè)治療的生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、承受的治療、突發(fā)大事及處理措施等，并記入病歷。應(yīng)為接收方供給相關(guān)記錄，力爭(zhēng)做到轉(zhuǎn)運(yùn)前后監(jiān)測(cè)治療的無縫連接。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必需監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率。因肢體活動(dòng)影響無創(chuàng)血壓的準(zhǔn)確性，條件許可盡可能使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。如病情需要，可留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液治療，并可通過中心靜脈導(dǎo)管輸注血管活性藥物。由于轉(zhuǎn)運(yùn)期間不能測(cè)量肺動(dòng)脈楔壓及心排血量，要求能在監(jiān)護(hù)儀上持續(xù)顯示肺動(dòng)脈波形，否則需將肺動(dòng)脈導(dǎo)管退至右心房或上腔靜脈內(nèi)。機(jī)械通氣患者需要記錄氣道插管深度，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、吸呼比，氧氣供給狀況等，有條件可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。頻繁躁動(dòng)者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、冷靜劑，但應(yīng)盡可能保存其自主呼吸。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)將患者妥當(dāng)固定，防止意外大事的發(fā)生，特別留意防止氣管插管的移位或脫出、靜脈通道的堵塞和滑脫等。局部特別患者可能需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。推舉意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)供給必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性。推舉意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的狀況及醫(yī)療行為需全程記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)交接當(dāng)?shù)竭_(dá)承受科室／醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室／醫(yī)院負(fù)責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展正式交接以落實(shí)治療的連續(xù)性，交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、試驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床大事，交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn)應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。質(zhì)控打算應(yīng)包括建立審查及不良大事報(bào)告制度，并定期進(jìn)展更及完善。全部參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)學(xué)問，并承受臨床培訓(xùn)，通過評(píng)估考核合格，才能獨(dú)立實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)。并承受定期評(píng)估。推舉意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)承受相應(yīng)的培訓(xùn)。重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特別考慮隨著SARS、人感染高致病性禽流感