急性胰腺炎的CT診斷及規(guī)范建議課件

急性胰腺炎的CT診斷及診斷規(guī)范建議放射科1概念：急性胰腺炎是胰酶在胰腺體內被激活后消化自身胰腺組織及胰周組織的一種化學性炎癥。表現(xiàn)：臨床以急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高為特點。病因：原因較多，常見有膽道疾?。ü餐ǖ缹W說）、胰管阻塞、大量飲酒及暴飲暴食、手術與創(chuàng)傷、感染、藥物等。發(fā)病機制（略）。實驗室檢查：血尿淀粉酶增高，白細胞增高。2一、概述分型：按照病理分為急性水腫型和急性出血壞死型。水腫型（間質型）胰腺間質水腫、充血和炎性細胞侵潤，無明顯出血和壞死。出血壞死型主要為胰腺組織及胰周脂肪組織的壞死、出血及周圍的大量的炎性細胞的侵潤包繞。分型的意義：對臨床的治療（用藥及處理）及預后（死亡率及并發(fā)癥）有比較重大的意義。概述（續(xù)）3二、常用影像診斷方法（一）、超聲：優(yōu)點：便宜而且實用，可重復檢查，可以觀察到胰腺的腫大、壞死、滲出積液等，有很高的診斷價值。缺點：病人配合差（被動體位），觀察范圍局限，腸腔脹氣及脂肪干擾，不易觀察清楚。（二）、透視及立臥位腹片可以發(fā)現(xiàn)腸腔麻痹性腸梗阻，進而發(fā)現(xiàn)諸如腰大肌邊緣、腹脂線模糊，胸腔少量積液等。本身不能對胰腺病變直接做出診斷，但是可以排除腸穿孔、腸梗阻等其他急腹癥。4（三）、CT優(yōu)點：掃描速度快，多平面重組、分級能力強，避免了呼吸運動偽影和胃腸道氣體影響，敏感性和特異性均高?？梢詫σ认傺椎膰乐爻潭龋車徑鞴俚睦奂翱梢宰鞒雒鞔_的判斷，并進行CT嚴重指數(shù)評分，并隨訪觀察。5常用影像診斷方法（續(xù)）常用影像診斷方法（續(xù)）增強CT檢查是目前影像學方法中被公認為急性胰腺炎最基本的、首選的影像學檢查方法，增強檢查的最佳時間是發(fā)病后48-72小時。胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后其它間隙的受累，都可在CT掃描中得到全面、準確的顯示。6三、胰腺的解剖7胰腺屬腹膜后位臟器，凸向腹側的帶狀影，大多呈蝌蚪

狀，也可呈亞鈴狀。位于腰1、2椎體前方，脾動脈下方，脾靜脈前方。位置與比鄰關系:胰頭：位于十二指腸圈內。前方胃竇，外側十二指腸降段，后方左腎靜脈匯入下腔靜脈平面。鉤突：呈鉤形返折向腸系膜上靜脈后方，下腔靜脈前方。胰腺的解剖（續(xù)）胰頸：胰頭與胰體的交界部，解剖的標志為腸系膜上血管。胰體：前方隔小網(wǎng)膜囊及胃后壁，后方為縱行下腔靜脈、腹主動脈及橫向的脾靜脈。胰尾：移行變細，延伸至脾門。8胰腺橫斷解剖密度：實質密度均勻，肥胖者可呈羽毛狀，CT值低于脾。大小：正常值:胰頭3cm；胰體2.5cm；胰尾2cm。9急性胰腺炎分型：單純型：水腫型、間質型，胰腺間質水腫及胰腺周圍脂肪組織水腫。壞死型：出血壞死型，鑒別點：胰腺組織有無壞死，兇險，表現(xiàn)為胰腺組織壞死出血及胰周脂肪壞死。10四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)四、急性胰腺炎的CT表現(xiàn)（一）急性單純（間質型）型胰腺炎的CT表現(xiàn)：部分病人，CT可無明顯異常（沒有胰腺異常不能除外胰腺炎）。形態(tài)：多數(shù)胰腺有不同程度彌漫增大；密度：多數(shù)有輕度降低，可均勻或不均勻降低（為胰腺間質水腫所致）。邊緣：多數(shù)是模糊的，有胰周的滲出、積液。增強掃描：表現(xiàn)為均勻強化，強化程度可有輕度降低，沒有明顯壞死的無強化區(qū)表現(xiàn)。11病例1：單純性胰腺炎胰周滲出，增強掃描胰腺強化均等，未見明顯壞死區(qū)形成。12病例2：胰周，肝內側緣等見大片飄絮樣低密度影，波及雙腎周脂肪間隙；雙側腎周筋膜增厚。13（二）急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)形態(tài)：明顯增大，多為彌漫性，增大的程度與嚴重程度成正比。密度：壞死區(qū)的胰腺CT密度很低，接近于液體的密度。水腫胰腺較正常胰腺稍低，增強掃描壞死區(qū)不強化，區(qū)分更加清楚，也有利于發(fā)現(xiàn)微小壞死灶。密度：壞死胰腺<水腫胰腺<（正常胰腺）<出血。

3.胰周脂肪間隙模糊、間隙消失，胰腺因炎性滲出而模糊不清。4.鄰近結構累及：腎前及腎周筋膜、網(wǎng)膜囊、結腸旁溝、十二指腸圈、腸系膜根部、盆腔等。14A

B出血壞死性胰腺炎，分別指示不同程度的壞死。C急性壞死性胰腺炎15（三）、急性胰腺炎合并癥161.急性胰腺炎的廣泛累及。胰腺為腹膜后臟器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎癥的液體常首先在左前腎旁間隙積液；胰頭部炎癥可侵犯右腎前旁間隙以及腎周間隙；胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴展到椎旁、盆腔和大腿股部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進入肝實質內；經(jīng)脾門侵入脾；膈腳之間和裂孔進入縱隔和胸腔；經(jīng)橫結腸系膜到達橫結腸。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）第一次僅見胰頭周圍少許炎癥；8天后復查，胰腺周圍、脾周以及左側腎臟。左側結腸旁溝積液，并且積液沿著左側腹股溝進入陰囊。17急性胰腺炎合并癥（續(xù)）2.積液、蜂窩織炎、膿腫及出血。積液主要為滲出液，單純的積液很少見，CT表現(xiàn)為密度均勻且接近于水，CT值一般<15Hu。蜂窩織炎：胰酶的炎性分泌物進入胰周間隙以及周圍富含脂肪組織的腹膜后間隙，并造成鄰近組織的壞死，形成由炎性細胞浸潤、水腫滲出液和壞死組織的形成的混合物。18急性胰腺炎合并癥（續(xù)）膿腫與蜂窩織炎較難鑒別，主要是炎性滲出密度不均，內可見散在少許小氣泡影。出血表現(xiàn)為斑片狀的稍高密度。CT表現(xiàn)主要為胰腺內及周圍斑片狀或條索狀模糊影，密度均勻或不均勻，與正常胰腺組織分解欠清。很難鑒別：主要依靠CT值的改變來衡量，其中CT值：積液(一般<25HU)<蜂窩織炎及膿腫(一般>25HU)<出血（一般>50HU）。19病例1：急性單純性胰腺炎，胰腺周圍滲出、少許積液及散在蜂窩織炎改變。20病例2：急性胰腺炎伴胰腺壞死，A胰周廣泛蜂窩織炎積液、胰周脂肪腫脹明顯；B小腸系膜根部、橫結腸系膜、左腎旁前間隙積液。21病例3：重癥胰腺炎伴壞死，在壞死基礎上繼發(fā)性胰腺膿腫形成。膿腫區(qū)內可見明顯壞死液化灶。22急性胰腺炎合并癥（續(xù)）3.血管合并癥：胰液的滲出侵犯血管所致。1）急性胰腺炎可引起胰腺周動脈或靜脈的壓迫或阻塞；也可直接侵蝕胰周的動脈或靜脈引起出血或形成假性動脈瘤。

2）主要累及脾動脈及靜脈、胃十二指腸動脈及靜脈、肝固有動脈、腸系膜上動靜脈等。3）增強表現(xiàn)動脈：血管的瘤樣擴張及明顯強化。靜脈：主要累及脾靜脈、腸系膜等，表現(xiàn)為靜脈期靜脈不顯影或血管內血栓形成，造成遠端的靜脈曲張。23病例1：脾周假性囊腫形成。在脾門側假性囊腫內可見一圓形結節(jié)（白箭），呈現(xiàn)與腹腔內大血管類似程度的顯著強化，為假性動脈瘤表現(xiàn)。24急性胰腺炎合并癥（續(xù)）25病例2：急性壞死性胰腺炎，胰腺明顯壞死并胃瘺形成，并累及腸系膜上動靜脈，致遠端靜脈增粗。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）病例3：脾靜脈狹窄和栓塞，圖1示CT顯示脾靜脈床為積液浸潤，脾靜脈明顯變細狹窄且末端栓塞，圖2示腸系膜上靜脈的屬支結腸靜脈擴張增粗。26急性胰腺炎合并癥（續(xù)）膽系侵犯：胰腺炎侵犯、壓迫炎癥累及膽總管，以上膽管擴張、積液及炎癥改變。脾臟受累：相對少見，主要表現(xiàn)為脾臟的假性囊腫、出血、梗死、破裂和血管損傷。其他：有麻痹性腸梗阻、腸出血，甚至腸穿孔。 胸腔滲出，少至中量積液，一般左側明顯。27急性胰腺炎后脾臟周圍病變，分別提示：積液、假性囊腫、脾內缺血梗死及脾臟破裂。28急性胰腺炎合并癥（續(xù)）7.后期假性囊腫：多數(shù)胰腺炎伴隨積液可自行吸收。如吸收不全，并積液周圍纖維包裹形成假性囊腫。約4-6周內炎性反應，包裹不明確，無特征性表現(xiàn)。約4-6周后形成包裹，CT呈圓形或類圓形低密度影，其外緣包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增強掃描可有強化。29病例1：急性胰腺炎合并假性囊腫形成。其內密度欠均勻，隱約可見斑片狀稍高密度影，提示合并出血存在。30病例2：增強掃描胰腺體尾部巨大假性囊腫，囊壁稍增厚并呈分隔狀改變。急性胰腺炎合并癥（續(xù)）31（四）胰腺炎評分系統(tǒng)32

根據(jù)文獻，目前急性胰腺炎的預后評價最常用的為

Ranson評分；APACHEⅡ評分及BalthazarCT評分系統(tǒng)。Ranson評分標準：最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。Ranson評分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評分是根據(jù)病人入院至48小時的病情的變化，不能動態(tài)觀察并估計嚴重度，而且評分無病人的以往健康狀況，并且對比CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)其特異性，敏感性均較差。胰腺炎評分系統(tǒng)33Ranson評分標準入院時或診斷時發(fā)病48小時以內年齡>55歲紅細胞壓積下降>0.1白細胞計數(shù)>16×109/LBUN上升>1.79mmol/L血糖>11mmol/L血清鈣<2mmol/L血清LDH>350U/L動脈氧分壓<7.98kPa血清GOT>250U/L堿基缺乏>4mmol/L估計體液丟失量>6000ml胰腺炎評分系統(tǒng)34

APACHE Ⅱ系統(tǒng)根據(jù)11項臨床生命體征和實驗室檢查結果對疾病的嚴重程度作出判斷；是臨床評價急性胰腺炎嚴重度的最常用方法；是臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標準，還是較好的預后預測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴重程

度方面具有重要臨床意義。主要側重于患者的全身生理指標的變化，但不能反映胰腺局部病變的嚴重程度。胰腺炎評分系統(tǒng)35

Balthazar CT評分是根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強掃描提出的一個影像表現(xiàn)評分標準，它可以判斷炎癥反應分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實質和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。Balthazar

CT嚴重指數(shù)（CT

severity

index，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎上，結合胰腺本身壞死百分比進行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補充。胰腺炎評分系統(tǒng)36

據(jù)多篇文獻報道，Balthazar CT分級與臨床APACHE評分呈正相關，對評估患者嚴重程度、死亡率、住院天數(shù)以及預后有較大的指導意義。第六屆全國胰腺外科學會議制定急性胰腺炎臨床診斷和分級標準，使癥狀、體征、實驗室檢查、影像學有機結合。第七屆全國胰腺外科學術會議規(guī)定：APACHE評分≥8及Balthazar CT分級≥C級，表示急性胰腺炎預后不良，從而有力指導了臨床實踐。表1

Balthazar

CT分級標準主要反映胰周情況37A級正常胰腺B級彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴張，腺體內小積液灶，不伴有胰周改變。C級腺體內異常伴有胰周模糊。D級單一、界線不明確的積液灶或蜂窩織炎改變。E級胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣。Balthazar

CT嚴重度指數(shù)38CT分級記分胰腺壞死百分比增加記分嚴重度指數(shù)*A0000B1001C2<30%24D330%～50%47E4>50

%610*

嚴重度指數(shù)（CTSI）

=CT分級計分+壞死百分比的計分胰腺炎評分系統(tǒng)39CT分級與胰腺壞死程度結合起來判斷AP的嚴重程度和評估預后。A～E級依次分別記分為0～4分；若胰腺壞死區(qū)占全胰的30%以下，則在Balthazar分級評分的基礎上加2分；若壞死區(qū)域為30%～50%，加4分；壞死區(qū)占全胰的50%以上，加6分。根據(jù)CTSI將急性胰腺炎嚴重程度分別分為0～3分，4～6分和7～10分三個不同的級別。CTSI為7～10分的病例，住院時間長，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計分為0～3分的AP患者高得多，并且與臨床APACHE

Ⅱ系統(tǒng)評分吻合。胰腺炎評分系統(tǒng)40

因此，把急性胰腺炎臨床分級標準與CTSI結合，一方面既可以反映急性胰腺炎對全身重要器官機能的影響；另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過程的范圍。二者結合能更全面、準確地從全身和局部兩個方面來評價急性胰腺炎的嚴重程度、評估預后和監(jiān)測療效。胰腺炎診斷規(guī)范建議411.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，則胰腺本身的情況：形態(tài)、大小、密度、強化、邊緣等。3.胰腺周圍情況：

滲出、積液、壞死、膿腫、出血、累及結構、范圍、判斷預后。4.根據(jù)胰腺本身情況及胰腺周圍情況，按前述評分表

格進行Balthazar評分，計算Balthazar

CT嚴重度指數(shù)。Balthazar

CT嚴重指數(shù)=Balthazar

CT分級（