卵巢癌的診治進(jìn)展

卵巢癌的診治進(jìn)展概況女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一。早期病變不易發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀多屬晚期（70%）。卵巢上皮性癌5年生存率徘徊于30%-40%,死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位;70%就診時(shí)為晚期，治療后70%會(huì)復(fù)發(fā),難以治愈。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤由于有效化療方案的應(yīng)用，死亡率從90%降至10%。年青未生育患者卵巢交界性腫瘤可考慮保留生育功能。目前對(duì)其早期診治、手術(shù)、化療、放療等方面亦存在頗多問題和爭論，是當(dāng)今婦科腫瘤界面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。診斷（1）病史

(1)危險(xiǎn)因素：病因未明。高危因素：年齡的增長；未產(chǎn)或排卵年增加；促排卵藥物的應(yīng)用；乳腺癌、結(jié)腸癌或子宮內(nèi)膜癌的個(gè)人史；卵巢癌家族史。

(2)遺傳卵巢癌綜合征(HOCS)：尤其是BRCA1或BRCA2基因表達(dá)陽性者，其患病的危險(xiǎn)率高達(dá)50%，并隨年齡增長，危險(xiǎn)增加。

(3)“卵巢癌三聯(lián)征”：即年齡40-60歲、卵巢功能障礙、胃腸道癥狀，可提高對(duì)卵巢癌的警戒。癥狀早期常無癥狀，晚期出現(xiàn)腹脹、腹部腫塊及腹水。體征

(1)全身檢查

(2)盆腔檢查：雙合診和三合診。以下情況應(yīng)注意為惡性：實(shí)性、雙側(cè)、腫瘤不規(guī)則、表面有結(jié)節(jié)、粘連、固定、不活動(dòng)、腹水（特別是血性腹水）、子宮直腸窩結(jié)節(jié)、惡液質(zhì)（晚期可有大網(wǎng)膜腫塊、肝脾腫大及消化道梗阻表現(xiàn)）診斷（2）輔助檢查（1）腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)：腹水明顯者直接從腹部穿刺，若少或不明顯可從后穹窿穿刺。（2）腫瘤標(biāo)志物

A：CA125：80%上皮癌高于35KIU/L，90%以上患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其是對(duì)漿液性腺癌更有特異性。

B：AFP：內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、含卵黃囊成分的混合性無性細(xì)胞瘤

C：HCG：原發(fā)性卵巢絨癌

D：性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤可產(chǎn)生較高水平的雌激素，黃素化時(shí)亦可有睪丸素分泌；漿液性、粘液性或纖維上皮瘤有時(shí)也可分泌一定的雌激素。影像學(xué)檢查（1）超聲檢查、彩色多普勒（2）盆腔、腹部CT及MRI

（3）胸部、腹部X線攝片診斷（3）必要時(shí)選擇以下檢查

(1)系統(tǒng)胃腸攝片(GI)或乙狀結(jié)腸鏡觀察,必要時(shí)行胃鏡檢查:了解是否有卵巢癌轉(zhuǎn)移或胃腸道原發(fā)性癌瘤的證據(jù)。（2）腎圖、靜脈腎盂造影:觀察腎臟的分泌及排泄功能、了解泌尿系壓迫或梗阻情況。（3）肝臟掃描或γ照像：了解肝臟轉(zhuǎn)移或肝臟腫物。（4）放射免疫顯像或PET檢查：有助于對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行定性和定位診斷。（5）腹腔鏡檢查：①明確診斷；②取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；③取得活體組織，進(jìn)行組織學(xué)診斷；④術(shù)前放腹水或腹腔化療，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。禁忌征：腫塊過大或達(dá)臍恥中點(diǎn)以上、腹膜炎、腫塊粘連于腹壁。確診卵巢癌的依據(jù)腫瘤的組織病理學(xué)。鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性腹膜炎、生殖道以外的腫瘤、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、慢性盆腔炎卵巢腫瘤的組織學(xué)分類略卵巢惡性腫瘤分期（2000，F(xiàn)IGO）略治療（1）卵巢腫瘤的處理原則（1）一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的：①明確診斷；②切除腫瘤；③惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期。（2）術(shù)中不能明確診斷者，應(yīng)將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學(xué)檢查，進(jìn)行確診。（3）手術(shù)可通過腹腔鏡和/或剖腹進(jìn)行，腹腔鏡大多用來進(jìn)行卵巢腫瘤的診斷，而惡性腫瘤則多用剖腹手術(shù)。（4）應(yīng)根據(jù)卵巢腫瘤的性質(zhì)、組織學(xué)類型、手術(shù)病理分期和患者的年齡等因素來決定治療的目的和是否進(jìn)行手術(shù)后的輔助治療。卵巢惡性腫瘤治療的目的和原則（1）卵巢上皮性癌治療目標(biāo)是早期爭取治愈；晚期控制復(fù)發(fā)，延長生存期及提高患者生活質(zhì)量。主要的治療方式為手術(shù)加紫杉醇和鉑類藥用的聯(lián)合化療。（2）卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤治療目標(biāo)是治愈，主要的治療方式為手術(shù)和以PEB/PVB為主要方案的化療，保留生育功能是該類腫瘤的治療原則。（3）性索間質(zhì)腫瘤的治療目標(biāo)也是治愈，手術(shù)是主要的治療手段，對(duì)年輕的早期患者可實(shí)施單側(cè)卵巢切除術(shù)，保留生育功能。對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者還沒確定最佳的治療方案。治療（2）手術(shù)治療（1）全面的確定分期的剖腹手術(shù)（適用I、II期）①腹部足夠大的縱切口；②全面探查；③腹腔細(xì)胞學(xué)（腹水，或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈沖洗液）；④大網(wǎng)膜切除；⑤全子宮和雙附件切除；⑥仔細(xì)的盆腹腔探查及活檢;⑦盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)(至腸系膜下動(dòng)脈水平)。（2）再分期手術(shù)首次手術(shù)未進(jìn)行確定分期，亦未用藥而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期。如已化療，則屬第二次剖腹手術(shù)。（3）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（適用III、Ⅳ期）盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移灶，使殘余癌灶直徑＜2CM。與上不同點(diǎn)：①卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎；②闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理。治療（3）

（4）再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)殘余瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)，如果沒有更有效的二線化療藥物，這種手術(shù)的價(jià)值是很有限的。（5）二次探查術(shù)經(jīng)過滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)1年內(nèi)，又施行了至少6個(gè)療程的化療，通過臨床物理檢查及輔助或?qū)嶒?yàn)室檢測（包括CA125）均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術(shù)。近年的研究表明二次探查術(shù)并不能改善患者的生存時(shí)間和預(yù)后，現(xiàn)已很少應(yīng)用?；煟?）化療是晚期卵巢癌的重要治療措施，一定要及時(shí)、足量、規(guī)范。對(duì)于進(jìn)行了最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，或瘤體很小的患者更為有效。①上皮性卵巢癌的化療以TP、TC、PC、PAC為一線化療方案；沒有首選的二線化療方案。②惡性生殖細(xì)胞腫瘤及性索間質(zhì)腫瘤可用BEP、BVP、VAC為一線化療方案。（2）腹腔化療適應(yīng)征：①首次手術(shù)后較小的殘留灶(最大直徑≤0.5-1.0CM)；②具有高危因素的早期患者（I期G2，G3，II期），以治療上腹部可能的微小病灶；③對(duì)具有高危復(fù)發(fā)因素的患者（G3，Ⅲ期）；④二探陽性的補(bǔ)救治療；⑤術(shù)前控制大量腹水。治療（4）(3)卵巢癌的先期化療①定義：在明確診斷卵巢癌后，選擇相應(yīng)有效的化療方案給予患者有限療程的化療，然后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。一般2-3個(gè)療程。②目的：減少腫瘤負(fù)荷；提高手術(shù)質(zhì)量；改善患者預(yù)后。③先決條件：明確的病理診斷；明確病變程度和范圍。④方法：腹腔化療；動(dòng)脈化療；靜脈化療。⑤臨床意義：可以明顯改善手術(shù)質(zhì)量，提高手術(shù)徹底性。(4)卵巢癌的鞏固化療①目的：加強(qiáng)初治效果，延緩復(fù)發(fā)，提高患者的生存率。②臨床意義：缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前尚不作為臨床的常規(guī)治療。(5)卵巢癌的化療期限根據(jù)腫瘤的類別和期別等而定。(6)化療的實(shí)施

“個(gè)體化”，重視評(píng)估化療的效果和毒副反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整化療藥物的劑量和方案。治療（5）(7)放射治療為卵巢癌手術(shù)和化療的輔助治療。隨防與監(jiān)測（1）臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查；（2）腫瘤標(biāo)志物CA125、AFP、HCG；（3）影像檢查：B超、CT及MRI；（4）正電子發(fā)射顯像（PET）（5）類固醇激素測定：雌激素、孕激素、雄激素；（6）二次探查術(shù)（7）術(shù)后隨防：術(shù)后1年1月1次；術(shù)后2年3月1次；術(shù)后3年6月1次；3年以上者1年1次。

治療（6）卵巢交界性腫瘤的處理

（1）臨床特點(diǎn)：1、易發(fā)生于生育年齡的婦女，平均34-44歲；

2、常為早期，Ⅰ、Ⅱ期患者占80%；

3、在臨床上，有一定的卵巢上皮癌的組織學(xué)特征，但缺少可確認(rèn)的間質(zhì)侵潤，惡性程度較低；

4、對(duì)化療不敏感；

5、多為晚期復(fù)發(fā)；

6、復(fù)發(fā)絕大多數(shù)仍為交界性，再次手術(shù)仍可達(dá)到較好效果。（2）處理原則：

1、手術(shù)為最重要、最基本的治療。范圍視年齡、生育狀況、臨床分期而定.①早期、年輕、有生育要求者：I期患者可不進(jìn)行手術(shù)分期

A.腫瘤局限于一側(cè)卵巢:切除患側(cè)附件,對(duì)側(cè)剖探,腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及腹膜多點(diǎn)活檢,保留生育功能；

B.腫瘤位于兩側(cè)卵巢:只要有正常卵巢組織存在,也可進(jìn)行腫瘤切除而保留生育功能。

②晚期、年齡大或無生育要求者：

A.若有生育要求,期別較晚的如無外生乳頭結(jié)構(gòu)及侵潤種植也可考慮保留生育功能手術(shù)。

B.行全子宮及雙附件切除，大網(wǎng)膜、闌尾切除或施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

2、原則上不給予術(shù)后輔助化療。①化療適應(yīng)證：期別較晚，有侵潤性種植，DNA為非整倍體。②療程：3-6個(gè)療程正規(guī)化療（方案同上皮癌）。輔助化療能否減少復(fù)發(fā)，提高生存率還有待證實(shí)。

3、預(yù)后與復(fù)發(fā)：惡性程度低、預(yù)后好、復(fù)發(fā)晚。復(fù)發(fā)率隨時(shí)間推移而增加；復(fù)發(fā)后絕大多數(shù)病理形態(tài)仍為交界性，再次手術(shù)仍可達(dá)到較好效果。治療（7）早期卵巢上皮性癌的處理

1、定義：FIGOⅠ、Ⅱ期的卵巢癌。國內(nèi)定為FIGOⅠ期。

2、全面的確定分期的剖腹手術(shù)是早期卵巢上皮癌最基本，也是最重要的治療手段。通過手術(shù)可以分為低危和高危兩大類。

3、低危組包括FIGOIA、IB、G1，預(yù)后良好。全面的手術(shù)分期是該組患者最重要的治療，術(shù)后大部分患者不需要進(jìn)一步治療，90%以上患者可長期無瘤存活。

4、高危組包括FIGOIA、IB、G2、G3，以及IC期和所有透明細(xì)胞癌，預(yù)后不良。30%-40%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，25%-30%在首次手術(shù)后5年內(nèi)死亡；術(shù)后還需要進(jìn)行輔助化療，以鉑類為基礎(chǔ)的4-6個(gè)療程的綜合化療方案是治療標(biāo)準(zhǔn)。

5、與復(fù)發(fā)有關(guān)的高危因素：①包膜破裂；②腫瘤表面生長；③G3；④與周圍組織粘連；⑤透明細(xì)胞癌；⑥腹腔沖洗液陽性；⑦卵巢外轉(zhuǎn)移。

6、術(shù)后化療指征：①無精確手術(shù)分期，即未行大網(wǎng)膜切除和/或腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)；②透明細(xì)胞癌；③G2、G3；④卵巢表面有腫瘤生長；⑤腫瘤破裂或包膜不完整；⑥腫瘤與盆腔粘連；⑦腹水后腹腔沖洗液陽性。

7、化療方案及療程：TC、TP、PC方案，3-6個(gè)療程為宜。治療（8）晚期卵巢上皮癌的處理

1、標(biāo)準(zhǔn)治療模式：一開始就應(yīng)該進(jìn)行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡最大可能使殘余腫瘤＜2CM。術(shù)后首選鉑類藥物（順鉑或卡鉑）和紫杉醇的聯(lián)合化療，每21天化療一次，至少6個(gè)療程。其他方案有PC、PAC或腹腔靜脈聯(lián)合化療。

2、未能行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后的患者也可使用同樣的化療方案。

3、若首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留腫瘤數(shù)量相當(dāng)多，也可給予2-3個(gè)療程的新輔助化療，緊接著行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后再予以3-6個(gè)療程的化療。

4、影響預(yù)后或危險(xiǎn)因素：①年齡：年輕者（＜50歲）預(yù)后較好；②期別：是主要因素，期別越晚，預(yù)后越差；③病理分級(jí)：高、中、低分化的5年生存率分別為59%、25%、7%；④初次手術(shù)腫瘤切除的徹底性，或殘留腫瘤體積大：殘留越大，預(yù)后越差；⑤腫瘤組織類型：漿液性癌、透明細(xì)胞癌較粘液性癌及子宮內(nèi)膜樣癌預(yù)后差；⑥腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)后差；⑦腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后術(shù)后4周的血清CA125水平下降不滿意（不及術(shù)前的50%）或術(shù)后兩個(gè)月未降至正常，預(yù)后差。治療（9）卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療

1、指來源于胚胎性腺的原始生殖細(xì)胞而具有不同組織學(xué)特征的一組腫瘤。

2、臨床特點(diǎn)：①多發(fā)于年輕的婦女及幼女；②多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤是單側(cè)的；③即使復(fù)發(fā)也很少累及對(duì)側(cè)卵巢和子宮；④有很好的腫瘤標(biāo)記物：AFP、HCG；⑤對(duì)化療敏感：3-6個(gè)療程；⑥5年生存率：Ⅰ期：95%，Ⅱ期：70%，Ⅲ期：60%，Ⅳ期：30%；⑦治療目標(biāo)：治愈；⑧治療原則：保留生育功能(只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及)；⑨治療的主要方式：

A.手術(shù)：手術(shù)分期、保守性單側(cè)卵巢切除、切除容易切除的轉(zhuǎn)移灶；

B.化療：BEP、BVP、VAC