內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：08 胃食管反流病

胃食管反流病

GastroesophagealRefluxDisease(GERD)Outline

TreatmentKeypointsQ&ADefinitionandclassificationPathogenesisPathologyManifestationDiagnosisanddifferentiationdiagnosisDiagnosticapproach胃食管反流病的定義

胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管、口咽或者呼吸道引起的不適癥狀和/或并發(fā)癥。

——《內(nèi)科學(xué)》指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。是一種不適狀態(tài)?！商乩麪柟沧R(shí)2006世界不同地區(qū)胃食管反流癥狀發(fā)生率日本10.3%北美洲20-40%歐洲25－38%中國(guó)8.97%澳大利亞17％北京10.19%西安16.9%上海7.76%國(guó)內(nèi)胃食管反流病的流行病學(xué)胃食管反流病冰山現(xiàn)象未治54.4%自己服藥27.24%就診18.62%中國(guó)血管外科首席專家、中國(guó)科學(xué)院院士汪忠鎬教授呼吁：“胃食管反流病可長(zhǎng)期被誤診為哮喘、冠心病、氣胸、咽炎、鼻炎等”，“請(qǐng)各位幫助發(fā)現(xiàn)病人！”GERD分類1.反流性食管炎(refluxesophagitis)2.非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)3.Barrett食管

生理性餐后發(fā)生時(shí)間短夜間較少發(fā)生一般不引起癥狀頻發(fā)時(shí)限長(zhǎng)日間和/或夜間發(fā)生可產(chǎn)生癥狀及食管炎癥或粘膜損傷病理性胃酸(pH1.5-2.0)

食管(pH6.0-7.0)

胃食管反流：抗反流防御機(jī)制減弱抗反流屏障食管下括約肌壓力降低：手術(shù)、藥物、食物等tLESR增加膈肌腳、膈食管韌帶、His角食管清除作用：蠕動(dòng)，唾液食管粘膜屏障食管感覺異常胃排空延遲GERD產(chǎn)生的機(jī)制胃食管反流病的病理改變?nèi)轭^伸長(zhǎng)基底細(xì)胞增生黏膜上皮血管化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜糜爛、潰瘍、肉芽組織形成腸化生注：1.

癥狀～疾病程度無(wú)相關(guān)性

2.2/3的反流無(wú)癥狀反流癥狀反流、反酸

regurgitation反流物對(duì)食管的刺激燒心、胸痛、吞咽困難、吞咽痛等

heartburn食管外表現(xiàn)咳嗽、咽炎、哮喘、聲嘶、中耳炎等胃食管反流病的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥食管狹窄癌變（國(guó)內(nèi)外有很大差異）上消化道出血

胃食管反流病的臨床表現(xiàn)輔助檢查GERD診斷方法內(nèi)鏡上消化道造影食管24hpH監(jiān)測(cè)食管壓力監(jiān)測(cè)食管24h阻抗檢測(cè)食管滴酸試驗(yàn)核素掃描問(wèn)卷：RDQ,GerdQPPI試驗(yàn)性治療內(nèi)鏡診斷反流性食管炎判斷食管炎程度,有無(wú)并發(fā)癥排除食管其他病變,如食管癌內(nèi)鏡無(wú)食管炎不能除外GERD內(nèi)鏡-正常食管LA-A(Mildesophagitis)LA-B(mildesophagitis)LA-D(severeesophagitis)LA-C(moderateesophagitis)內(nèi)鏡Note:GERDCANNOTbeexcludedwithoutmucosallesion!24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是確診酸反流的重要手段。pH＜4的百分時(shí)間診斷病理性反流最具價(jià)值。陰性結(jié)果不能排除GERD的診斷。食管pH無(wú)線遙控技術(shù)—Bravo膠囊檢測(cè)技術(shù)Ohmega

動(dòng)態(tài)阻抗-pH阻抗pH74060秒pH>4‘非酸性’反流疼痛反流SwallowPressurelegendUESPeristalticWaveProxMidDistLESVirtuale-sleeveLESRelaxationRelaxationFox&BredenoordGut2008HRM:NormalSpatiotemporalPlotPillCamESO膠囊診斷1.有典型癥狀內(nèi)鏡有/無(wú)食管炎反流依據(jù)：24小時(shí)食管pH檢查陽(yáng)性

質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療有效2．不典型癥狀如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡、24小時(shí)食管pH、PPI試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析。鑒別診斷食管糜爛－其他食管疾病反酸－其他消化道疾病，如消化性潰瘍、胃癌燒心－功能性燒心胸痛－心源性胸痛咳嗽、哮喘－肺部疾病系統(tǒng)性疾病胃食管反流病的治療GERD治療目標(biāo)治愈食管炎GERD治療目標(biāo)2.緩解癥狀HeartburnregurgitationChestpainGERD治療目標(biāo)3.改善生活質(zhì)量GERD治療目標(biāo)4.預(yù)防和治療并發(fā)癥治療方法改變生活方式和飲食習(xí)慣藥物治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療改變生活方式減少反流避免降低LES的食物避免降低LES和減慢胃排空的藥物避免增高腹壓的因素戒煙禁酒抬高床頭左側(cè)臥位減輕體重藥物治療主要藥物抑酸是主要治療措施質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑H2受體阻滯劑-西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁H2RA治療GERD抑酸效果

pH>4的時(shí)間:8小時(shí)不能抑制餐后引起的胃酸分泌臨床效果通常需要每日兩次適用于輕中癥患者對(duì)內(nèi)鏡陰性食管炎有一定作用對(duì)內(nèi)鏡陽(yáng)性食管炎則效果差抗酸藥作用-緩解癥狀抗酸藥-硫糖鋁、鋁碳酸鎂促動(dòng)力劑效果-輕型,單獨(dú)使用效果差動(dòng)力藥-多潘立酮(嗎丁啉)、莫沙必利、伊托必利治療方案提倡遞減法部分患者需維持治療，目前提倡按需(on-demand)服藥維持治療預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)1008060402000306090120150180daysDent(1994)Zeitoun(1989)Hallerb?ck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)緩解患者的百分比Omeprazole20mgomOmeprazole10mgomRanitidine150mgbdPlacebo維持治療的方法持續(xù)每天抑酸治療嘗試逐漸撤藥復(fù)發(fā)的治療按需治療遞減療法不適用于重度食管炎和有并發(fā)癥的GERD這類患者從初始階段即需持續(xù)治療成功控制癥狀后內(nèi)鏡下治療內(nèi)窺鏡下縫合－是目前治療胃食管反流病創(chuàng)傷最小、最方便的一種手術(shù)治療方法內(nèi)窺鏡下射頻消融術(shù)內(nèi)窺鏡下注射藥物全層折疊法

目前沒有明確指征手術(shù)治療腹腔鏡胃底折疊術(shù)指征:嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效但有反流依據(jù)，內(nèi)科治療有效但不能忍受長(zhǎng)期治療，反復(fù)擴(kuò)張治療仍反復(fù)發(fā)作食管狹窄，確證由反流引起嚴(yán)重呼吸道疾病。對(duì)手術(shù)反應(yīng)最好的是有酸反流的證據(jù)，對(duì)PPI有反應(yīng)的患者。磁環(huán)并發(fā)癥治療食管狹窄：內(nèi)鏡治療/手術(shù)+藥物維持Barrett食管：隨訪胃鏡藥物治療內(nèi)鏡下治療手術(shù)小結(jié)GERD的典型癥狀是反酸、燒心不典型癥狀及食管外表現(xiàn)發(fā)生率高內(nèi)鏡能夠協(xié)助診斷RE，但2/3的GERD患者為NERD小結(jié)PPI是治療GERD的主要藥物。部分患者需要維持治療對(duì)于無(wú)法控制的反流患者或不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療的患者,可以考慮外科抗反流治療。

1.WhichonebelowdoesNOTbelongtogastroesophagealrefluxdisease?A.RefluxesophagitisB.achalasiaofcardiaC.Non-erosiverefluxdiseaseD.BarrettesophagusE.CarcinomasecondarytoBarrettesophagus

B2.A53-year-oldmancomestotheERduetosevereheartburnanddifficultyswallowingforthepastfewweeks.Hehasahistoryofhypertensionandhypothyroidism.Histemperatureis36.7,BP130/80,HR78,RR16.BMIis22.Physicalexaminationisunremarkable.AnupperGIendoscopyisperformed,andesophagealbiopsyshowscolumnarepitheliumandinterspersedgobletcell.Similarpathologicalfindingcanbeseeninwhichofthefollowingscenarios?A.BronchialepithelialcellsinachroniccigarettesmokerB.EpidermalcellsinapatientwithpsoriasisC.Melanocytesinalarge,irregularmoleD.MyocardialcellsinapatientwithaorticstenosisE.SkeletalmyocytesafterprolongedimmobilityAns:A,metaplasia3.A53-year-oldmanwithnocturnalcoughundergoesanupperendoscopywithesophagealbiopsy.Lightmicroscopyofthetissuespecimenshowselongationofthelaminapapillaewithseveraleosinophilsandneutrophilsscatteredwithinthesquamousepithelium.ThepatenttakesmetforminandenalaprilfortheDMandhypertension,respectively.Heisstartedonpantoprazoleandafter2weekshiscoughsymptomsresolve.Whichofthefollowingwasthemostcauseofhissymptoms?A.Absenteso