內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：28 腎小球疾病

腎小球疾病腎小球由毛細(xì)血管依賴血壓生成原尿

180L/d巨大的毛細(xì)血管網(wǎng)面積很高的血壓動(dòng)脈-毛細(xì)血管-動(dòng)脈免疫復(fù)合物容易沉積腎小球腎炎腎小管原尿經(jīng)重吸收和分泌生成終尿

1.8L/d高度耗能：最易發(fā)生缺血/缺氧性損傷高度濃縮：容易受到毒物損傷急性腎損傷（急性腎小管壞死）腎臟病的重要性慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD)

患病率9%-16%,醫(yī)療費(fèi)用24.6%終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)

透析和移植占醫(yī)療費(fèi)用5%-6%腎小球疾病是終末期腎病的主要病因歐美日糖尿病腎病50%，腎小球腎炎15%

上海15%，70%腎臟病的重要性急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI)發(fā)病率綜合性醫(yī)院住院患者3%-10%死亡率需透析患者10%-80%存活患者50%遺留腎損傷，部分長期透析病變部位主要或僅在腎小球臨床表現(xiàn)蛋白尿和/或血尿?yàn)橹鞑∫蚨喾N多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜臨床表現(xiàn)和臨床過程多樣治療各異，預(yù)后不同一組疾病

原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病定義和術(shù)語腎小球

glomerulus,glomeruliglomerular腎小球疾病

glomerulardisease,glomerulopathy腎小球腎病glomerulonephropathy腎小球腎炎glomerulonephritisESRD發(fā)病率變化趨勢(shì)（美國）ESRD發(fā)病率和患病率變化趨勢(shì)

免疫發(fā)病機(jī)制體液免疫細(xì)胞免疫非免疫機(jī)制炎癥反應(yīng)腎小球腎炎一、體液免疫

(一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

CirculatingImmunocomplex(CIC)

血循環(huán)

抗原+抗體

CIC

腎臟

CIC沉積

抗原

外源性

藥物:異種血清、青霉素

食物:異體蛋白質(zhì)

病原體:致腎炎型鏈球菌、

乙型和丙型肝炎病毒

內(nèi)源性

細(xì)胞核（SLE)

細(xì)胞漿（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）

細(xì)胞膜抗原

腫瘤抗原

甲狀腺抗原CIC易沉積在腎小球的原因腎小球毛細(xì)血管面積大——接觸機(jī)會(huì)多CIC的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)——易沉積并固定腎小球系膜清除作用降低單核—巨噬細(xì)胞吞噬功能降低補(bǔ)體成分或功能缺陷

CIC清除減少(二)原位IC

1.腎小球固有抗原

(Nativerenalantigen)

基底膜+抗基底膜抗體抗基底膜腎炎

2.腎小球的植入抗原

(Antigenstrappedorplanted)SLE時(shí)的DNA+DNA抗體LN免疫復(fù)合物沉積與清除之間的相對(duì)關(guān)系決定疾病是否持續(xù)存在抗原持續(xù)存在腎小球系膜清除功能降低單核—巨噬細(xì)胞吞噬功能降低補(bǔ)體缺陷

免疫復(fù)合物沉積>清除

二、細(xì)胞免疫微小病變腎病急進(jìn)性腎小球腎炎三、非免疫機(jī)制腎小球內(nèi)高血壓高脂血癥脂質(zhì)腎毒性

LDL-Cho

糖基化產(chǎn)物蛋白質(zhì)腎小球硬化某些腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制所有慢性腎臟病的進(jìn)展機(jī)制慢性腎臟病進(jìn)展的共同機(jī)制高血壓、高灌注、高濾過學(xué)說腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

Renin-Angiotensin-aldosteron,RAASRASS在腎臟病發(fā)病和進(jìn)展中起重要作用AII收縮出球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球內(nèi)高血壓炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)是一類能介導(dǎo)體內(nèi)炎癥反應(yīng)并具有復(fù)雜的生物學(xué)活性的分子腎臟內(nèi)炎癥介質(zhì)的來源

腎外細(xì)胞浸潤的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血小板

腎臟固有細(xì)胞系膜細(xì)胞、小管細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞

炎癥介質(zhì)是一類能介導(dǎo)體內(nèi)炎癥反應(yīng)并具有復(fù)雜的生物學(xué)活性的分子

-活性氧和活性氮

-脂類炎癥介質(zhì)

-補(bǔ)體

-炎性細(xì)胞因子

-化學(xué)趨化因子

-細(xì)胞粘附分子

-生長因子

-血管活性物質(zhì)

腎臟內(nèi)炎癥介質(zhì)的作用

引起和促進(jìn)

-細(xì)胞增生

-胞外基質(zhì)合成增多

-組織結(jié)構(gòu)改變

-免疫調(diào)節(jié)分子和粘附分子表達(dá)

原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機(jī)制示意圖免疫機(jī)制

非免疫機(jī)制

炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞腎小球非固有細(xì)胞腎小球固有細(xì)胞中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子TNF

、IL-1

生長因子TGF

、PDGF

化學(xué)因子MCP-1、IL-8補(bǔ)體、血管活性物質(zhì)活性氧、活性氮、凝血、纖溶系統(tǒng)、酶腎小球損傷

起始階段起重要作用進(jìn)展階段起重要作用慢性腎臟病(CKD)的定義

1.腎臟病的證據(jù)腎臟損傷

-血、尿成分異常

-病理學(xué)檢查異常

-影像學(xué)檢查異常GFR<60ml/(min/1.73m2)2.病程≥3個(gè)月分期描述GFR[ml/(min/1.73m2)]1

腎損傷

GFR正常或增加≥90

2腎損傷GFR輕度下降60-89

3GFR中度下降30-594GFR嚴(yán)重下降15-295腎衰竭<15（或透析）

慢性腎臟病的分期CKD人類面臨的新流行病美國11%

3%SCr升高，70%高血壓，12%蛋白尿英國

11.8%微量蛋白尿，0.9%顯性蛋白尿荷蘭7%澳大利亞16%

蛋白尿0.6%，白蛋白尿6%，血尿3.7%，

GFR下降9.7%

世界腎臟日：重視慢性腎臟病的危害性國際腎臟病學(xué)會(huì)和國際腎臟基金聯(lián)合會(huì)聯(lián)合倡議：每年3月份的第二個(gè)星期四為“世界腎臟日”重視CKD！關(guān)注CKD！幫助CKD！延緩CKD！終末期腎臟慢性腎臟病（CKD）是全球危害人類健康的重大疾病患病率高醫(yī)療費(fèi)用高合并心血管事件危險(xiǎn)性高J.Am.Soc.Nephrol.,2006;17:2034-2047

我國北京市石景山地區(qū)40歲以上人群CKD患病率為9.4％華北和東北65歲以上人群CKD患病率為26.3％慢性腎臟?。–KD）是全球危害人類健康的重大疾病

2006年3月9日,第一個(gè)“世界腎臟日”，中國腎臟病學(xué)會(huì)在北京和上海舉行了“世界腎臟日”新聞發(fā)布會(huì)，并向全社會(huì)提出了倡議書，宣傳口號(hào)為“關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟，及早診斷，積極預(yù)防”。推動(dòng)政府、社會(huì)及公眾對(duì)CKD的了解和認(rèn)識(shí)，提高CKD的知曉率和治療率，從而減輕慢性腎臟病帶來的危害。主題

以CKD為核心，從病因、疾病進(jìn)展及干預(yù)機(jī)制等不同層面，探討延緩CKD的新進(jìn)展2006年11月廈門全國腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì)的主題

參會(huì)人員來自全國各地2000余人，學(xué)會(huì)支持西部120余名代表參會(huì)慢性腎臟病進(jìn)程有腎損害危險(xiǎn)腎功能正常慢性腎功能不全CRI終末期腎病篩選和確定高危人群治療原發(fā)病保護(hù)腎功能早作透析準(zhǔn)備提高生活質(zhì)量延長生存期慢性腎臟病防治對(duì)策CKD進(jìn)展的機(jī)制腎小球硬化腎小管間質(zhì)纖維化血管硬化腎小球硬化腎小球固有細(xì)胞√內(nèi)皮細(xì)胞維持腎小球血管床的完整性第一個(gè)暴露在各種刺激下，包括血流動(dòng)力性、免疫性和代謝性生理性抗凝和抗炎作用腎小球硬化腎小球固有細(xì)胞√系膜細(xì)胞√上皮細(xì)胞自我更新能量很差，損傷后導(dǎo)致GBM裸露，后者與壁層上皮細(xì)胞粘連和局灶硬化腎小球硬化外來細(xì)胞√血小板和凝血系統(tǒng)√淋巴細(xì)胞和單核－巨噬細(xì)胞√骨髓源性細(xì)胞和腎臟自身多能干細(xì)胞腎小管間質(zhì)纖維化

Tubulointerstitialfibrosis，TIF腎小管上皮細(xì)胞在TIF發(fā)生中起關(guān)鍵作用√受損傷的腎小管上皮細(xì)胞可作為抗原遞呈細(xì)胞是腎臟表達(dá)TLR4的主要細(xì)胞√表達(dá)細(xì)胞黏附分子，釋放炎癥介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、趨化因子、細(xì)胞因子和生長因子√受各種刺激后合成細(xì)胞外基質(zhì)增多√轉(zhuǎn)分化為肌成纖維母細(xì)胞（EMT）

免疫機(jī)制

非免疫機(jī)制

起始期終末期原發(fā)性腎小球疾病病變部位系膜mesangium系膜細(xì)胞

mesangialcell

系膜基質(zhì)

mesangialmatrix

基膜

basementmembrane

上皮細(xì)胞epithelium

足細(xì)胞podocyte、足突footprocesses

內(nèi)皮細(xì)胞endotheliumTheperipheralportionofaglomerularlobule病理

光鏡系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)上皮、內(nèi)皮、基膜、毛細(xì)血管襻電鏡足突、基膜、系膜增殖電子致密物意義同熒光免疫熒光沉積部位形態(tài)

Ig和

C的種類

基本病變

增生proliferation

細(xì)胞增生硬化sclerosis

細(xì)胞外基質(zhì)增多病變范圍

原發(fā)性腎小球唯一的或主要的病變部位

繼發(fā)性腎小球炎僅是全身性疾病的一個(gè)部分

彌漫性病變的腎小球>50%

局灶性

病變的腎小球<50%

全球性在一個(gè)腎小球，病變毛細(xì)血管襻>50%

節(jié)段性在一個(gè)腎小球，病變毛細(xì)血管襻<50%

病理分型

——病變性質(zhì)、部位輕微腎小球病變局灶節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎1.輕微腎小球病變（MinorLesion，ML)

無特異性病變

光鏡下可見輕度系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多

輕微病變腎病

minimalchangedisease，MCD輕度系膜增殖性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎恢復(fù)期其它ML不是單一的疾病微小病變

（左）正常，（右）上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失2.局灶節(jié)段性病變(1)局灶節(jié)段性增殖性腎小球腎炎

focalandsegmentalproliferativeglomerulonephritis(2)局灶節(jié)段性腎小球硬化

focalandsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS局灶性腎小球腎炎3.彌漫性腎小球腎炎

(diffusiveglomerulonephritis)(1)膜性腎病membranousnephropathy，MN

腎小球基底膜

膜性腎病

（左）正常，（右）上皮下免疫復(fù)合物沉積（D），GBM增厚，釘突形成（S），上皮細(xì)胞足突融合(2)增殖性腎小球腎炎

proliferativeglomerulonephritis系膜增殖性腎小球腎炎

mesangialproliferativeglomerulonephritisMsPGN

腎小球系膜IgA腎病

IgAnephropathy，IgAN非IgA腎病

IgG沉積為主

IgM腎病系膜增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，電子致密物（D）沉積

毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎

endocapillaryproliferativeglomerulonephritis

系膜+內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）內(nèi)皮（E）和系膜（M）細(xì)胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

mesangiocapillaryglomerulonephritis

又稱膜增殖性腎小球腎炎

membranoproliferativeglomerulonephritisMPGN

系膜+基底膜致密沉積物性腎小球腎炎

densedespositglomerulonephritis

電子致密沉積物膜增生性腎小球腎炎

（左）正常，（右）系膜增生（M），電子致密物（D），廣泛插入（I）

新月體性腎小球腎炎

cresenticglomerulonephritis

又稱毛細(xì)血管外腎小球腎炎

extracapillaryglomerulonephritis

腎小球囊上皮細(xì)胞新月體性腎炎（左）正常，（右）GBM斷裂，纖維蛋白漏出(F)，上皮細(xì)胞增生(E)，單核巨噬細(xì)胞浸潤(P)，新月體形成(3)硬化性腎小球腎炎

sclerosingglomerulonephritis4.未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis

按病變性質(zhì)分類系膜增殖可出現(xiàn)于其它各種病理類型系膜基質(zhì)增多繼而發(fā)生硬化，可為各種病理類型的發(fā)展結(jié)果新月體可出現(xiàn)多種病理類型

局灶節(jié)段硬化GN

原發(fā)性---其它病理類型的發(fā)展后期繼發(fā)性---其它病理類型發(fā)展后期的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)蛋白尿proteinuria尿蛋白定性陽性或定量

150mg/d濾過屏障與電荷及分子量的關(guān)系腎小球?yàn)V過電荷屏障示意圖足細(xì)胞足突內(nèi)皮細(xì)胞基底膜腎小球電荷屏障1.上皮細(xì)胞2.基底膜3.內(nèi)皮細(xì)胞4.被過濾物質(zhì)腎小球?yàn)V過屏障腎小球?yàn)V過膜超微結(jié)構(gòu)腎小球基底膜疏松層致密層疏松層

蛋白尿發(fā)病機(jī)制

性質(zhì)

腎小球?yàn)V過膜電屏障機(jī)械屏障選擇性蛋白尿以白蛋白為主損傷正常中分子蛋白尿非選擇性蛋白尿白蛋白及分子量損傷損傷更大的蛋白質(zhì)中、高分子蛋白尿*混合性蛋白尿中、高，中、低；腎小球性+腎小管性

量少量蛋白尿<1.5g/d中等量蛋白尿

1.5-3.5g/d大量蛋白尿

>3.5g/d或50mg/kg/d血尿

hematuria

新鮮尿10ml，離心1500rmp5分鐘，

沉渣RBC>3個(gè)/HP

如尿色變紅，洗肉水樣，稱肉眼血

尿。1ml血/1L尿。

血尿

hematuria

腎小球源性血尿RBC

基膜擠壓

腎小管液各段滲透壓變化變形RBC相差顯微鏡檢查

尿RBC容積分布曲線變形RBC>50％曲線不對(duì)稱懷疑腎小球源性血尿

尿RBC的MCV<血變形RBC>70%確診腎小球源性血尿

水腫edema

水積聚在組織間隙

外周水腫

漿膜腔積液

腎小球疾病

GFR

大量尿蛋白丟失腎內(nèi)RAS和Aldosterone

低蛋白血癥腎小管濾過水鈉

血漿膠體滲透壓

腎小管重吸收水鈉

原發(fā)性水鈉潴留繼發(fā)性水鈉潴留有效血容量

水腫有效血容量

高血壓Hypertension

腎小球疾病

原發(fā)性水鈉潴留缺血性刺激等容量依賴性機(jī)制

縮血管物質(zhì)

擴(kuò)血管物質(zhì)

RAS、AldPGI2、PGE2

血管活性物質(zhì)依賴性機(jī)制

高血壓

臨床分型

腎小球腎病

glomerulonephropathy

以蛋白尿?yàn)橹?，可有或無血尿腎小球腎炎

glomerulonephritis

以血尿?yàn)橹?，可有或無蛋白尿

腎病綜合征

1.大量蛋白尿Upr>3.5g/d2.低蛋白血癥血漿Alb<30g/L3.嚴(yán)重水腫

4.高脂血癥

1+2必要嚴(yán)重水腫高脂血癥低蛋白血癥大量蛋白尿中心環(huán)節(jié)關(guān)鍵診斷必要條件蛋白質(zhì)攝入胃腸道吸收肝臟合成尿丟失腎病綜合征消耗引起低蛋白血癥的原因

腎小球腎炎臨床表現(xiàn)腎炎綜合征

起病

具體表現(xiàn)

轉(zhuǎn)歸

血尿

蛋白尿

水腫、高血壓

急性GN綜合征

急性

100%

100%

多有多恢復(fù)急進(jìn)性GN綜合征

急性

100%

100%

多有

ARF慢性GN綜合征隱匿性或在某些多有

多有

多有

CRF誘因下表現(xiàn)明顯隱匿性GN綜合征*

隱匿，多在體

多有

<1g/d

—

良好

檢時(shí)發(fā)現(xiàn)

*無癥狀性尿檢異常原發(fā)性腎小球疾病的臨床－－病理聯(lián)系一、以病理中病變性質(zhì)和臨床表現(xiàn)中蛋白尿及血尿分類病理

增殖性病變

非增殖性病變系膜增殖性GN微小病變腎病

膜增殖性GN膜性腎病*

內(nèi)皮系膜增殖性GN局灶節(jié)段腎小球硬化*新月體GN臨床必有血尿必有蛋白尿

腎炎綜合征多為腎病綜合征可有蛋白尿偶有血尿*

腎病綜合征

二、以臨床起病和轉(zhuǎn)歸分類臨床病理急性腎小球腎炎內(nèi)皮系膜增殖GN

可伴腎病綜合征急進(jìn)性腎小球腎炎新月體GN

可伴腎病綜合征慢性腎小球腎炎腎炎綜合征系膜增殖GN2

膜增殖性GN2

腎炎綜合征+腎病綜合征局灶硬化GN2

膜性腎病2腎病綜合征微小病變腎病1

急性腎小球腎炎Acuteglomerulonephritis病因鏈球菌主要

-溶血性鏈球菌A組12型等“致腎炎菌株”胞漿和胞膜成分作為抗原多為CIC，亦可為“植入抗原”其它其它細(xì)菌如表皮葡萄球菌、病毒、寄生蟲病理

內(nèi)皮系膜增殖性GN

急性期內(nèi)皮及系膜均有增殖恢復(fù)期僅有系膜增殖，故可表現(xiàn)為MsPGN

或MinorLesion

臨床表現(xiàn)

1.多見于兒童，成人及老年人均可見。

2.前驅(qū)感染

多為扁桃體炎及上呼吸道感染

潛伏期1-3周

偶為皮膚感染潛伏期可較長，但<4周3.腎炎表現(xiàn)(1)血尿

100%，40%為肉眼血尿(2)蛋白尿

多有，<20%表現(xiàn)為腎病綜合征(3)水腫

>90%(4)高血壓

80%(5)腎功能損害

可有輕度一過性腎功能損害；

少數(shù)急性腎衰竭（急性腎損傷）

4.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)鏈球菌感染急性期ASO可升高某些鏈球菌不分泌溶血素OASO上升僅表示分泌溶血素O的鏈球菌

感染，不一定發(fā)生腎炎(2)免疫反應(yīng)急性期血清C3和總補(bǔ)體，8周內(nèi)恢復(fù)血CIC

急性腎小球腎炎自然病程1月內(nèi)水腫、高血壓基本緩解

2月內(nèi)

C3，ASO恢復(fù)正常血尿、蛋白尿多數(shù)1月內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，2-3月恢復(fù)少數(shù)6-12月恢復(fù)診斷診斷要點(diǎn)前驅(qū)感染和潛伏期急性起病必有血尿，多有水腫和高血壓

ASO,C3——?jiǎng)討B(tài)變化自限過程

必要時(shí)腎穿刺

鑒別診斷

以急性腎炎綜合征起病的疾病其他病原體感染后腎炎其他細(xì)菌、病毒（水痘—帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒）

感染極期或5天內(nèi)尿檢異常較輕少有高血壓和水腫多不伴低補(bǔ)體血癥

急進(jìn)性腎炎慢性腎小球腎炎全身性疾病的腎損害狼瘡性腎炎紫癜性腎炎腎穿刺指征——了解

少尿>1周，除外血容量不足等因素腎功能進(jìn)行性惡化

2月后病情無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)臨床表現(xiàn)不典型，且伴腎病綜合征治療1.一般治療休息飲食少鹽飲食

<NaCl5克/日明顯水腫和高血壓

限水少尿者

蛋白質(zhì)腎功能衰竭而無條件透析者，限制蛋白質(zhì)

2.治療感染

抗感染治療青霉素2周

扁桃體摘除扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者

(1)腎炎病情穩(wěn)定，尿蛋白<1g/d，尿RBC<10個(gè)/HP(2)術(shù)前、后各2周應(yīng)用青霉素治療3.對(duì)癥治療利尿消腫降壓透析預(yù)后蛋白尿、血尿多于數(shù)日至數(shù)月內(nèi)消失；偶有遷延至1年

1%ARF

死亡

6%-18%CGN?急進(jìn)性腎小球腎炎R(shí)apidlyprogressive

glomerulonephritisRPGN

表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的腎小球疾病可以呼吸道感染為誘因、急性起病、進(jìn)行性惡化、多于數(shù)周-數(shù)月內(nèi)進(jìn)展至腎衰竭

1.原發(fā)性急進(jìn)性GN新月體腎炎2.其它病理類型的原發(fā)性GN基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量新月體形成3.繼發(fā)性腎小球腎炎SLE、過敏性紫癜等RPGN

I型II型

III型

抗基膜抗體型免疫復(fù)合物型

寡免疫型IF線樣、沿基膜顆粒樣、系膜（-）區(qū)和基膜

GBM抗體（+）C3

、CIC70%-80%為微

血管炎

ANCA陽性

青、中年中、老年

中、老年

我國多見診斷依據(jù)

急性起病進(jìn)行性惡化，數(shù)周-數(shù)月發(fā)展為急性腎衰竭（ARF）慢性腎衰竭（ESRD）鑒別診斷

臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征

——非原發(fā)性新月體腎炎

-其他原發(fā)性腎小球腎炎

急性腎炎、IgA腎炎等

-繼發(fā)性腎小球疾病

肺出血—腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎*伴發(fā)新月體腎炎*病理改變十分嚴(yán)重

引起急性腎衰竭的其他疾病急性腎小管壞死（ATN）急性間質(zhì)性腎炎（AIN）

-常有明確的病因

-缺乏腎炎的尿檢改變

蛋白尿和血尿常不明顯

-疾病各自特有的表現(xiàn)

ATN——尿中大量腎小管上皮細(xì)胞

AIN——過敏表現(xiàn)，皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛

治療

強(qiáng)調(diào)早期治療針對(duì)體液免疫發(fā)病機(jī)制

1.血漿置換

去除抗體

血漿置換、

免疫吸附

I、III型2.藥物治療

強(qiáng)化的免疫抑制治療，抑制抗體形成

糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥物甲強(qiáng)龍0.5-1.0g/d3，可重復(fù)

環(huán)磷酰胺

II、III型對(duì)癥治療

腎衰竭

-維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

-透析感染高血壓預(yù)后

僅部分病例緩解多數(shù)

CRF或死亡影響預(yù)后的因素

病理類型I型差>II型>III型略好

治療

強(qiáng)化、及時(shí)

年齡

老年病人較差

慢性腎小球腎炎臨床慢性腎炎綜合征病理除外微小病變內(nèi)皮系膜增殖新月體GN臨床表現(xiàn)

1.年齡任何年齡，青、中年多見

2.前驅(qū)感染可有上呼吸道、腸道感染

潛伏期

<一周

3.腎炎表現(xiàn)

血尿、蛋白尿、水腫高血壓、腎功能減退ESRD4.與病情進(jìn)展有關(guān)的因素

(1)病理類型

(2)治療

(3)高血壓

(4)感染、腎前性因素(低血壓等)(5)腎毒性藥物診斷要點(diǎn)

慢性起病以蛋白尿和/或血尿?yàn)橹鞑∏檫w延不愈、緩慢進(jìn)展除外其他疾病慢性腎小球腎炎鑒別診斷

1.與AGN

AGN

CGN

年齡兒童、少年

青、中年前驅(qū)感染

多有

可有潛伏期1-3周

<1周起病急性

多緩慢、隱匿血尿100%

可無水腫多有

可無高血壓多有

可無

ASO多

正常血C3

多

，8周內(nèi)恢復(fù)

者多持續(xù)存在或正常

病情演變

多痊愈，<1年

慢性病理內(nèi)皮系膜GN

恢復(fù)期為系膜增殖性GN

2.與原發(fā)性高血壓引起的腎小動(dòng)脈硬化

EHT

CGN病史高血壓在前

尿檢異常在前腎功能損害小管在前

小球在前血尿無腎小球性血尿

多見蛋白尿少量可為大量高血壓引起的其它表現(xiàn)心臟、眼底與腎損害平行

可有，但輕于腎臟病理小動(dòng)脈硬化性改變3.與繼發(fā)性GN

SLE

(1)多系統(tǒng)改變

(2)免疫異常，補(bǔ)體、自身抗體

(3)病理

過敏性紫癜

(1)皮膚表現(xiàn)

(2)腹、關(guān)節(jié)糖尿病腎病(DN)(1)DM史>10年，血糖控制不佳者4-5年以上

(2)單純蛋白尿；

(3)DM的其他臟器系統(tǒng)表現(xiàn)；

(4)病理以系膜增多和基膜增厚為主，無明顯細(xì)胞增殖，入、出球小動(dòng)脈硬化4.與遺傳性腎炎(Alport綜合征)(1)眼球形晶體

(2)耳神經(jīng)性耳聾

(3)腎損害進(jìn)行性發(fā)展

(4)家族史5.與慢性腎盂腎炎

CPN

CGN發(fā)病機(jī)理感染

免疫發(fā)病部位腎盂、腎盞腎小管

腎小球感染的表現(xiàn)

+

尿蛋白分泌性/小管性

小球性尿RBC感染活動(dòng)時(shí)，非小球性

小球性高血壓少見

多見水腫少見

多見腎損害早期小管

早期小球形態(tài)學(xué)一側(cè)

雙側(cè)治療目的抑制免疫反應(yīng)延緩病情進(jìn)展

1.低蛋白飲食

0.5-0.8g/kg/d

優(yōu)質(zhì)低蛋白為主降低腎小球內(nèi)血壓

2.降壓治療

血壓<130/80mmHg

擴(kuò)張出球小動(dòng)脈>入球小動(dòng)脈

腎小球內(nèi)血壓尿蛋白

延緩腎小球硬化

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素II受體IA拮抗劑ARB3.血小板解聚藥物

4.抑制免疫反應(yīng)

臨床表現(xiàn)

1.主要表現(xiàn)

(1)大量蛋白尿

(2)嚴(yán)重水腫

(3)低蛋白血腫

(4)高脂血癥

腎病綜合征2.其它表現(xiàn)

(1)血栓及栓塞性并發(fā)癥

腎V及下腔V血栓形成25%

(2)感染

(3)急性腎衰竭低血容量腎灌注腎缺血、腎小管壞死腎小球病變嚴(yán)重新月體形成、嚴(yán)重系膜增殖、毛細(xì)血管襻壞死腎毒性藥特發(fā)性1.各種病理類型之間

2.與繼發(fā)性GN

（1）SLE

（2）過敏性紫癜

（3）糖尿病糖尿病在前、血糖升高、血尿少見、病理

（4）淀粉樣病慢性感染等病史；其它臟器受損

(心、肝、消化道、舌等)；病理，腎及其它臟器如舌、直腸。（5）MM

中老年，骨痛，骨壞死(X線、同位素

掃描)，異常蛋白(血單株峰蛋白、血尿輕鏈、尿凝溶蛋白)診斷和鑒別診斷

一、一般治療

1.休息

2.飲食

(1)限水鈉嚴(yán)重水腫時(shí)，低鹽飲食

(2)蛋白質(zhì)高蛋白飲食1-1.2g/kg/d，低蛋白血癥時(shí)

(3)脂肪限

(4)熱卡

30-35Kal/kg/d治療

血漿膠體滲透壓

腎小管液滲透壓

組織間隙水進(jìn)入血管

水重吸收

血容量

利尿藥

甘露醇、低分子右旋糖酐、白蛋白利尿二、對(duì)癥治療

1.利尿消腫

脫水、滲透性利尿2.減少尿蛋白

ACEI、ARB在患者能夠耐受的前提下，逐漸加大劑量，使蛋白尿得到最大程度地降低三、主要治療

1.糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制

(1)抑制免疫，體液免疫為主

(2)抗炎

用藥方案

(1)起始用量要足0.8-1.0mg/kg/d

尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周后減量

8周尿蛋白無明顯減少無效

(2)減藥要慢

10%/2-3周

(3)維持用藥要長最小劑量10-15mg/d，>6月-1年

激素敏感性判斷

1mg/kg/d8w

轉(zhuǎn)陰

尿蛋白不轉(zhuǎn)陰

減至一定量即復(fù)發(fā)

敏感依賴無效2.免疫抑制劑細(xì)胞毒性藥物

烷化劑環(huán)磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥

與DNA交聯(lián)，抑制DNA復(fù)制

硫唑嘌呤、霉酚酸酯

抑制RNA合成環(huán)孢素A

抑制IL-2的合成

指征

激素依賴或無效不能耐受激素副作用四、并發(fā)癥治療

抗凝、溶栓抗感染電解質(zhì)平衡

原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制、病理改變和臨床表現(xiàn)

發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)病變光鏡電鏡免疫熒光(電鏡)血尿蛋白尿ESRD

部位部位形態(tài)種類/NS微

細(xì)胞免疫上皮細(xì)無特殊改足突廣––幾乎幾乎無小胞足突變可有

泛融合100%NS病輕度系膜變?cè)鲋?/p>

膜性原位IC基膜

基膜上

基膜基膜均一IgG少見100%少見皮側(cè)嗜復(fù)上皮側(cè)上皮細(xì)小C3鏡下

80%NS

紅大顆粒電子致側(cè)顆粒

基膜上密物

皮側(cè)釘突基膜上形成皮側(cè)釘突

釘突包裹電子致物密

足突廣泛融合發(fā)病機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)病變光鏡電鏡免疫熒光(電鏡