腸系膜血管缺血性疾病簡述

第四節(jié)腸系膜血管缺血性疾病

因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。原因:①腸系膜上動脈栓塞(mesentricarterialem—Mism)，栓子多來自心臟，主動脈壁上粥樣斑塊；栓塞常見部位在中結(jié)腸動脈出口以下。②腸系膜上動脈血栓形成(mesentericarterialthrombosis)，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄的根底上發(fā)生，常涉及整個腸系膜上動脈。③腸系膜上靜脈血栓形成(mesentericvenousthrombosis)，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)和血管損傷等。1精選ppt臨床表現(xiàn):診斷根據(jù)腸系膜血管阻塞的性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)生的緩急，臨床表現(xiàn)各有差異。腸系膜上動脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)大致相仿。發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、可有輕度壓痛，腸鳴音活潑或正常。全身改變也不明顯。其特點是嚴(yán)重的病癥與輕微的體征不相稱。如血管閉塞范圍廣泛，可出現(xiàn)休克，腸壞死和腹膜炎。腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，腹膜刺激征。嘔出暗紅色血性液體，或出現(xiàn)血便；腹腔穿刺抽出液也為血性。白細(xì)胞在病程早期明顯升高，常達(dá)20×109/L以上。2精選ppt

腸系膜上動脈血栓形成：常先有慢性腸系膜上動脈缺血的征象。表現(xiàn)為飽餐后腹痛，不敢進(jìn)食而消瘦，伴有慢性腹瀉等腸道吸收不良的病癥。當(dāng)完全性血管阻塞時，那么表現(xiàn)與腸系膜上動脈栓塞相似。腸系膜上靜脈血栓形成：病癥開展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)病癥。數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，嘔血和便血更為多見，腹腔穿刺可抽出血性液體，常有發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)增高。3精選ppt診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。腹部X線平片：受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴張脹氣，晚期平片顯示腹部普遍密度增高。選擇性動脈造影對診斷有重要意義，早期可有助于鑒別血管栓塞、血栓形成或痙攣，并可同時給予血管擴張劑等治療。治療早診斷，早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。腸系膜上動脈栓塞可行取栓術(shù)。血栓形成那么可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動脈—腹主動脈“搭橋〞手術(shù)。腸壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。術(shù)后并應(yīng)繼續(xù)行抗凝治療。急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識缺乏而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸堵塞壞死，預(yù)后兇險，死亡率很高。4精選ppt非腸系膜血管阻塞性缺血(nonocclusivemesen-tericischemia)，其腸系膜動、靜脈并無阻塞。臨床表現(xiàn)與急性腸系膜上動脈阻塞極相似，但發(fā)病較緩慢，劇烈腹痛逐漸加重。待開展到腸梗死階段，那么出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、嘔血或血便，并出現(xiàn)腹膜炎體征。選擇性腸系膜上動脈造影最具診斷價值，顯示其動脈近端正常，而遠(yuǎn)側(cè)分支變細(xì)而光滑。治療首先應(yīng)糾正誘發(fā)因素。發(fā)生腸壞死應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)后可繼續(xù)保存腸系膜上動脈插管給藥。

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結(jié)腸癌結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤。在我國近20年來發(fā)病率明顯上升。病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生、腺瘤及癌變各階段(圖38—6)癌的發(fā)生開展是一個多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。結(jié)腸癌的病因雖未明確，但有相關(guān)的高危因素過多的動物脂肪及動物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動。遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾病；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。6精選ppt

病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：1．腫塊型(圖38—7)腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。2．浸潤型(圖38—8)沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。3．潰瘍型(圖38—9)其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。7精選ppt

分期根據(jù)我國對Dukes法的補充，分為：

A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個亞期。

Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。

A2期：累及腸壁淺肌層。A3：累及深肌層。

B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限子癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者。

C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。

D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。，。8精選ppt

淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑經(jīng)結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：多見于肝，其次為肺、骨等。

直接浸潤：到鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管。橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺。脫落的癌細(xì)胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移9精選ppt臨床表現(xiàn)早期常無特殊病癥，開展后主要有以下病癥：1．排便習(xí)慣與糞便性狀的改變常為最早出現(xiàn)的病癥。2．腹痛也是早期病癥之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，出現(xiàn)腸梗阻時那么腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。3．腹部腫塊。有時可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度。如癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。4．腸梗阻病癥一般屬結(jié)腸癌的晚期病癥。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的病癥。10精選ppt5．全身病癥：貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期：出現(xiàn)肝腫大、黃疽、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。右側(cè)結(jié)腸癌：全身病癥、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘腹瀉交替、便血。診斷結(jié)腸癌早期病癥多不明顯，易被無視。11精選ppt凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：①I級親屬有結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)具二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重比照造影檢查，以及纖維結(jié)腸鏡檢查，不難明確診斷。B型超聲和CT掃描檢查對了解腹部腫塊和腫大淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移等均有幫助。血清癌胚抗原(CEA)值約60％的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。術(shù)后判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一定幫助。12精選ppt治療原那么是以手術(shù)切除為主的綜合治療。1．結(jié)腸癌根治性手術(shù)它的切除范圍：包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。(圖38—10)。(2)橫結(jié)腸切除術(shù)(圖38—11)：適用于橫結(jié)腸癌。(3)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。圖38—12)。(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)：(圖38—13)。13精選ppt2．結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，那么先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。

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結(jié)腸癌手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施可使結(jié)腸排空，并盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少手術(shù)后感染。常用是口服腸道抗菌藥物、瀉劑及屢次灌腸方法?？诜事洞挤?，因甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，可產(chǎn)生因術(shù)中使用電刀而易引發(fā)爆炸的氣體。應(yīng)予注意，對年邁體弱、心功能差者，也應(yīng)慎用。

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3．化學(xué)藥物治