孤立性肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷

一、定義二、影像學特征三、良惡性結節(jié)的鑒別診斷一、定義

孤立性肺結節(jié)：是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結腫大二、孤立性肺結節(jié)的影像學特征

惡性腫瘤：肺癌肺轉移瘤良性腫瘤：結核球炎性假瘤肺錯構瘤肺平滑肌瘤肺乳頭狀瘤肺血管瘤肉芽腫：韋格式肉芽腫真菌樣肉芽腫先天性疾?。悍胃綦x癥肺動靜脈瘺其他：肺梗死球形肺不張

分葉征：是指腫瘤表面邊緣凹凸不平；是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結構制約。毛刺征：是腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結締組織增生。胸膜凹陷征：近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結節(jié)支氣管血管集中征：結節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結構的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。支氣管空氣征：是指結節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，征多見于中高分化的腺癌，癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結構未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結構仍保存?？张菡鳎憾酁?～3mm大小，癌細胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張。此征多見于腺癌，尤其是肺泡癌。癌性空洞：惡性結節(jié)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱癌性空洞。癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均，壁上有結節(jié)。肺癌的鈣化：少數(shù)肺癌可見鈣化，可能是腫瘤內(nèi)血液供應障礙，細胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如黏液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細胞而發(fā)生骨化。肺癌的鈣化多呈散在沙粒狀鈣化。局灶磨砂玻璃影FGGO：多見于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充。結節(jié)狀磨玻璃影NGGO：腫瘤進一步發(fā)展，實性部分增多，即實性結節(jié)周圍見“暈征”(由血管受侵犯引起結節(jié)周圍出血所致)。常有胸外惡性腫瘤病史，邊緣較清楚，多數(shù)無分葉和毛刺改變，可有鈣化（多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉移），可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑。干酪性結核球：周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。呈圓形、橢圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見鈣化，結核球內(nèi)側肺內(nèi)有時可見引流支氣管；周圍可見衛(wèi)星灶。肉芽腫性結核球：是由多數(shù)小的結核結節(jié)灶互相融合而成，病灶邊緣毛糙不規(guī)則。是由炎性細胞組成的肉芽腫，好發(fā)于胸膜下，CT掃描常呈三角形、楔形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻。增強掃描呈高度均勻性強化。炎性假瘤亦可壞死形成空洞，空洞內(nèi)壁光滑。少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，難以和肺癌鑒別。包含肺的所有成分，但構成成分的數(shù)量、排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形。多為圓形或類圓形結節(jié)，位于肺的外圍區(qū)，邊緣清楚，薄層CT掃描可見脂肪密度?！氨谆ā睒逾}化是錯構瘤的特征性表現(xiàn)。肺錯構瘤行增強CT掃描時，強化不明顯。肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起源于肺或支氣管平滑肌纖維，分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種，肺內(nèi)型的影像學表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無毛刺。CT增強掃描呈顯著均勻性強化。肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，有學者認為是人乳頭狀瘤病毒感染引起。表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形結節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，結節(jié)邊緣清楚銳利，密度均勻，CT增強掃描示結節(jié)呈均勻一致的高度強化。肺硬化性血管瘤的組織來源主要是肺泡上皮細胞增生，圓形或橢圓形結節(jié)，邊緣清楚銳利，密度均勻，也可見鈣化；結節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門附近；CT增強掃描結節(jié)明顯強化，近肺門的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見病，可能與變態(tài)反應有關。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，常常合并鼻咽部病變。肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)或多發(fā)結節(jié)。結節(jié)常壞死形成空洞，邊緣多較清楚，空洞壁較薄。真菌感染后的一種病理變化，最常見的感染為隱球菌和曲菌感染。病變常位于胸膜下，多發(fā)或單發(fā)結節(jié)，單發(fā)時常見結節(jié)周圍環(huán)繞著較低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽腫可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)壁常光滑，洞內(nèi)常無液平面，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見球形病灶，則強烈提示真菌感染。肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹和肺動脈無關連，其血液供應來自體循環(huán)的異常血管（胸降主動脈或腹主動脈），好發(fā)于下肺葉后基底段。肺動靜脈瘺又稱肺動靜脈畸形，是肺動脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，多為先天性，也可由胸部創(chuàng)傷引起。結節(jié)的內(nèi)側肺可見粗大的供血動脈和引流靜脈，供血的肺動脈與肺門相連，CT增強掃描示結節(jié)與供血的肺動脈同步顯著均勻強化。肺梗死是肺動脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門，邊緣較清楚。CT增強掃描肺動脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損，繼發(fā)征象還有：肺動脈高壓、右心室右心房增大、肺動脈血管紋理稀疏細小、肺靜脈細小呈“干藤樣”改變、左心房變小、左心室變小、胸腔積液和心包積液。球形肺不張又稱圓形肺不張，是一種非節(jié)段性肺不張，與胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷有關。影像學表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結節(jié)或腫塊，一側緊貼胸膜，近肺門側邊緣模糊，可見多數(shù)條狀支氣管、血管影與結節(jié)相連，稱“慧尾征”。增強CT掃描時結節(jié)呈顯著高度強化。三、良惡性結節(jié)的鑒別診斷1.結節(jié)的大小、形態(tài)和密度3.空洞1.結節(jié)的大小、形態(tài)大?。簮盒远啻笥?cm的腫塊，小于1cm的結節(jié)85%為良性，小于2cm的結節(jié)約60%為良性。形態(tài)：惡性多呈深分葉，邊緣模糊的、不規(guī)則或毛刺；良性多為淺分葉，邊緣光滑銳利（如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結核球等）磨玻璃密度

局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期，組織學上反映腫瘤的替代式生長方式，腫瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。腫瘤的磨玻璃影可進展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見實性結節(jié)，結節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。

“暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎為結節(jié)周圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。結節(jié)內(nèi)鈣化灶

鈣化可能是良性結節(jié)的一個表現(xiàn)，但惡性結節(jié)亦可見鈣化，關鍵要看鈣化的形狀和分布。良性：分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯構瘤30%有爆米花樣鈣化，結核球常見環(huán)形包膜鈣化；惡性：偏心性、無定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結節(jié)鈣化，消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉移可見鈣化?！久芏冉Y節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結節(jié)，50%錯構瘤在薄層CT上見到脂肪密度?？张菡骱椭夤芸諝庹髦饕娪诜伟嘁娪诟叻只侔?，它們的出現(xiàn)或存在對肺癌的診斷具備重要價值。良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強化。3.空洞肺癌：厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁見結節(jié)，洞壁厚薄不均肺轉移瘤：空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均結核球：多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周圍常見結核病灶（衛(wèi)星灶）炎性假瘤：洞壁較厚，內(nèi)壁光滑韋格氏肉芽腫：洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失腫瘤是局部組織細胞異常無限制地增生，倍增時間是指腫瘤體積或細胞增加1倍的時間。惡性結節(jié)的倍增時間為40-360天，良性結節(jié)為小于1個月或大于16個月。小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約為90天，大細胞癌約為120天，腺癌約為150-180天左下肺結節(jié)半年發(fā)展成腺癌肺癌：呈均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)狀強化。均勻性強化的腫瘤無壞死囊變，不均勻性強化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)狀強化有兩種表現(xiàn)：①腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死；②腫瘤中央和周邊都強化，但周邊強化非常顯著，呈環(huán)狀強化，周邊顯著環(huán)狀強化部分為肺不張，中央部強化為腫瘤本身強化，腫瘤的強化程度低于周圍肺不張的強化。結核球：多無強化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強化，少數(shù)結核球呈環(huán)狀強化，主要是包膜的強化，因包膜的內(nèi)層為肉芽組織（與肺癌比較，結核球的強化環(huán)較薄，且厚薄均勻）炎性假瘤：多呈顯著高度強化，CT值