麻解下肢麻醉解剖學(xué)

下肢梁翠宏濰坊醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室第一節(jié)概述一、境界與分區(qū)境界：

前界—腹股溝

后界—髂嵴、髂后上棘、尾骨尖

內(nèi)側(cè)界—會陰股溝分區(qū)：

臀部，股部，膝部，小腿部，踝部，

足部。二、下肢概況骨與關(guān)節(jié)肌肉血管神經(jīng)靜脈三、表面解剖（一）體表標(biāo)志髂嵴：最高點平對L4棘突坐骨結(jié)節(jié)腹股溝：深面為腹股溝韌帶。內(nèi)側(cè)有恥骨結(jié)節(jié)。股骨大轉(zhuǎn)子：位于髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點處股骨大轉(zhuǎn)子移位病例：髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頸骨折判定方法一：奈拉通線（Nelaton線）側(cè)臥，屈髖900-1200，由坐骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的連線正常通過股骨大轉(zhuǎn)子尖端異常（髖關(guān)節(jié)后脫位）大轉(zhuǎn)子尖超線1cm判定方法二：卡普蘭點（Kaplan點）仰臥，兩腿伸直并攏，作兩側(cè)大轉(zhuǎn)子尖端與同側(cè)髂前上棘的連線，兩線的延長線正常時相交于臍或臍上方中線上頸干角1250-1300髖內(nèi)翻髖外翻膝內(nèi)翻膝外翻1700

>1700<1700正常髕骨股骨內(nèi)、外側(cè)髁收肌結(jié)節(jié)脛骨粗隆髕韌帶腓骨頭內(nèi)、外踝跟骨結(jié)節(jié)外踝腓骨頭內(nèi)踝（二）體表投影股動脈臀上動、靜脈與神經(jīng)臀下動、靜脈與神經(jīng)坐骨神經(jīng)腘動脈脛后動脈脛前動脈足背動脈腘動脈脛后動脈脛前動脈足背動脈第二節(jié)股前區(qū)、膝前區(qū)與小腿前區(qū)一、股前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)皮膚淺筋膜脂肪層膜性層淺動脈大隱靜脈淺淋巴結(jié)皮神經(jīng)腹壁淺動脈旋髂淺動脈陰部外動脈大隱靜脈起止走行屬支腹壁淺靜脈旋髂淺靜脈陰部外靜脈股內(nèi)側(cè)淺靜脈股外側(cè)淺靜脈瓣膜：損傷易導(dǎo)致靜脈曲張大隱靜脈穿刺或切開：低位：內(nèi)踝前方高位：隱靜脈裂孔處皮膚淺筋膜淺動脈大隱靜脈淺淋巴結(jié)：腹股溝淺淋巴結(jié)皮神經(jīng)上群下群皮膚淺筋膜淺動脈大隱靜脈淺淋巴結(jié)皮神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股中間皮神經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)生殖股神經(jīng)股支閉孔神經(jīng)皮支股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)自腰叢，經(jīng)腹股溝韌帶深面、髂前上棘內(nèi)側(cè)至股前區(qū)淺筋膜分支分布于股前區(qū)外側(cè)至膝關(guān)節(jié)外側(cè)的皮膚阻滯定位：髂前上棘內(nèi)側(cè)向下2cm處適應(yīng)癥：皮膚感覺異常，諸如痛覺過敏、蟻走感、麻木或疼痛感等；股外側(cè)皮神經(jīng)炎；股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓癥股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯（二）深層結(jié)構(gòu)1.闊筋膜髂脛束隱靜脈裂孔覆以篩筋膜外側(cè)為鐮狀緣：上角、下角肌間隔與骨筋膜鞘股內(nèi)側(cè)肌間隔股外側(cè)肌間隔股后肌間隔前骨筋膜鞘后骨筋膜鞘內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘2.筋膜形成的結(jié)構(gòu)髂恥弓境界：前界→腹股溝韌帶后界→髂骨內(nèi)側(cè)→髂恥弓內(nèi)容：髂腰肌股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)

肌腔隙（外側(cè))境界：前→腹股溝韌帶后→恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)→腔隙韌帶外側(cè)→髂恥弓內(nèi)容：股鞘及包含的股A、V

生殖股神經(jīng)股支腹股溝深淋巴結(jié)髂恥弓

血管腔隙（內(nèi)側(cè))腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶

股鞘包裹股動脈和股靜脈上段的筋膜鞘形似漏斗，下端與血管壁外膜融合前壁：腹橫筋膜的延續(xù)后壁：髂腰筋膜的延續(xù)由兩個筋膜隔分成三格：外側(cè)格：容納股動脈中間格：容納股靜脈內(nèi)側(cè)格：即股管

股管上：股環(huán)，下：盲端前壁：與闊筋膜融合后壁：與恥骨肌筋膜融合內(nèi)側(cè)壁：股鞘內(nèi)側(cè)壁外側(cè)壁：筋膜隔內(nèi)有：脂肪組織

腹股溝深淋巴結(jié)

股環(huán)腹膜外筋膜覆于股環(huán)之上，稱股環(huán)隔。壁腹膜覆于股環(huán)隔其上，即股凹。前界：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)份后界：恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)界：腔隙韌帶外側(cè)界：纖維隔股環(huán)股管、股環(huán)與股疝腹腔臟器可經(jīng)股環(huán)、股管、隱靜脈裂孔突出，稱股疝。股疝易發(fā)生嵌頓。3.股前區(qū)的肌肉髂肌腰大肌髂腰肌縫匠肌作用：屈髖和屈膝關(guān)節(jié)股直肌股內(nèi)側(cè)肌股外側(cè)肌股中間肌作用：膝關(guān)節(jié)強有力的伸肌股直肌還可屈髖關(guān)節(jié)股四頭肌恥骨肌長收肌股薄肌大收肌短收肌收肌腱裂孔作用：使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。4.肌間結(jié)構(gòu)

股三角境界:

上界：腹股溝韌帶外下界：縫匠肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)下界：長收肌內(nèi)側(cè)緣前壁：闊筋膜后壁：髂腰肌恥骨肌長收肌及其筋膜內(nèi)容：股神經(jīng)股動脈股靜脈腹股溝深淋巴結(jié)結(jié)締組織股鞘

收肌管境界：前壁：大收肌腱板外側(cè)壁：股內(nèi)側(cè)肌后內(nèi)側(cè)壁：長收肌大收肌上口：與股三角尖相連下口：收肌腱裂孔，通腘窩31內(nèi)容：（從前至后）隱神經(jīng)

股動脈股靜脈股動脈髂外動脈的延續(xù)分支：股深動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈旋股外側(cè)動脈穿動脈腹壁淺動脈旋髂淺動脈陰部外動脈體表投影：髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)外旋、外展，自髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的中點，向內(nèi)下至收肌結(jié)節(jié)連線的上2/3段定位：腹股溝韌帶中點稍內(nèi)側(cè)、下方，可觸及搏動在腹股溝韌帶深面延續(xù)為髂外靜脈屬支：大隱靜脈與股動脈分支伴行的靜脈收集下肢、腹前壁下部、外陰等處的靜脈血定位：恒定位于股動脈內(nèi)側(cè)應(yīng)用：靜脈穿刺或插管股靜脈發(fā)自腰叢經(jīng)肌腔隙，在股動脈外側(cè)至股三角分支皮支：股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、

隱神經(jīng)肌支：支配髂肌、恥骨肌、股四頭肌、縫匠肌關(guān)節(jié)支：分布于髖、膝關(guān)節(jié)隱神經(jīng)股神經(jīng)股神經(jīng)阻滯定位（腹股溝血管旁阻滯）：在腹股溝韌帶中點下緣、股動脈搏動點的外側(cè)1cm處進針，垂直刺入，回抽無血，注入局麻藥適應(yīng)癥：大腿前面和膝部的手術(shù)股神經(jīng)最長的皮支入收肌管下行，穿出此管后至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，下行至足內(nèi)側(cè)緣在小腿部與大隱靜脈伴行分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚隱神經(jīng)定位：平髕骨上緣、脛骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)面直刺或扇形穿刺適應(yīng)癥：皮膚疼痛、感覺異常，涉及小腿內(nèi)側(cè)面的手術(shù)隱神經(jīng)阻滯起自腰叢與閉孔血管經(jīng)閉膜管出骨盆，經(jīng)短收肌前、后面下行進入股前區(qū)分支：前支：肌支--長收肌、短收肌、股薄肌、髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)皮支--股前區(qū)內(nèi)上部皮膚后支：閉孔外肌、大收肌閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)阻滯定位：恥骨結(jié)節(jié)外下方1.5cm，垂直進針至恥骨支，再后退2cm，稍偏外側(cè)并緊貼恥骨支下緣刺入2.5cm進入閉膜管二、膝前區(qū)與小腿前區(qū)境界：膝部上界—髕骨底上兩橫指處下界—平脛骨粗隆處小腿部上界—膝部下界下界—經(jīng)內(nèi)、外踝基部分區(qū)：經(jīng)股骨內(nèi)、外上髁的縱行線分膝部為前、后兩區(qū)經(jīng)內(nèi)、外踝最突出點所作垂線分小腿部為前、后兩區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)皮膚：淺筋膜：皮下脂肪少淺靜脈--大隱靜脈皮神經(jīng)—股神經(jīng)皮支股外側(cè)皮神經(jīng)隱神經(jīng)腓腸神經(jīng)腓淺神經(jīng)（二）深層結(jié)構(gòu)1.深筋膜闊筋膜的延續(xù)在脛、腓骨下段前方形成伸肌上支持帶并附著于兩骨，約束小腿前群肌的肌腱。發(fā)出前、后肌間隔，附著于腓骨，參與構(gòu)成小腿的三個骨筋膜鞘：前、后、外側(cè)骨筋膜鞘。2.肌與腱（1）膝前區(qū)股四頭肌肌腱髕骨髕韌帶髕外側(cè)支持帶髕內(nèi)側(cè)支持帶縫匠肌腱股薄肌腱（2）小腿前區(qū)脛骨前肌脛骨前肌腱趾長伸肌長伸肌第三腓骨肌趾長伸肌長伸肌腓骨長肌腓骨短肌腓骨長肌腱腓骨短肌腱腓骨長肌腱腓骨短肌腱脛骨前肌腱3.血管神經(jīng)脛前動脈脛前靜脈腓淺神經(jīng)腓深神經(jīng)第三節(jié)臀部一、淺層結(jié)構(gòu)皮膚厚，淺筋膜發(fā)達(dá)，皮下脂肪形成“脂肪墊”皮神經(jīng)：臀上皮神經(jīng)：來自L1-L3后支臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：來自S1-S3后支臀下皮神經(jīng)：來自股后皮神經(jīng)二、深層結(jié)構(gòu)（一）深筋膜稱臀筋膜，損傷可引起腰腿痛（二）肌層淺層：闊筋膜張肌，臀大肌中層：臀中肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌，股方肌，上孖肌，下孖肌深層：閉孔外肌，臀小肌臀小肌臀中肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌股方?。ㄈ┩尾可顚拥难苌窠?jīng)穿梨狀肌上孔：臀上動脈、靜脈、神經(jīng)穿梨狀肌下孔：坐骨神經(jīng)股后皮神經(jīng)臀下神經(jīng)、動脈、靜脈陰部內(nèi)動脈、靜脈，陰部神經(jīng)穿坐骨小孔：陰部內(nèi)動脈、靜脈，陰部神經(jīng)行程：臀大肌深面→穿梨狀肌下孔出盆腔→在坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間→股二頭肌長頭深面下行→在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分支及分布：肌支：支配股二頭肌、半腱肌、半膜肌關(guān)節(jié)支：髖關(guān)節(jié)坐骨神經(jīng)股二頭肌半腱肌半膜肌坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系近端入路:體位-側(cè)臥、髖膝關(guān)節(jié)微屈位定位-線1：股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線線2：經(jīng)線1中點所作垂線線3：股骨大轉(zhuǎn)子和骶管裂孔連線穿刺點：線2與線3的交點遠(yuǎn)端入路:

體位-側(cè)臥、屈膝屈髖位

穿刺點-股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點或稍內(nèi)側(cè)臀部坐骨神經(jīng)阻滯左側(cè)臥位坐骨神經(jīng)近端阻滯示意圖定位-線1：經(jīng)腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點并與之垂直的線線2：經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與腹股溝韌帶平行穿刺點：線1與線2的交點退針時還可同時阻滯股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯前入路第四節(jié)股后區(qū)、膝后區(qū)與小腿后區(qū)一、股后區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)淺筋膜厚，皮神經(jīng)主要為股后皮神經(jīng)的分支（二）深層結(jié)構(gòu)1.深筋膜2.后骨筋膜鞘：股后群肌坐骨神經(jīng)二、膝后區(qū)（腘窩）（一）淺層結(jié)構(gòu)（二）深層結(jié)構(gòu)有小隱靜脈穿過并注入腘靜脈1.深筋膜：稱腘筋膜小隱靜脈腘筋膜2.腘窩境界：外上→股二頭肌內(nèi)上→半腱肌、半膜肌下內(nèi)→腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下外→腓腸肌外側(cè)頭頂→腘筋膜底→股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后部、腘肌內(nèi)容：脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動脈腓總神經(jīng)腘深淋巴結(jié)腓總神經(jīng)分支腓淺神經(jīng)肌支→支配腓骨長、短肌皮支→小腿外側(cè)、足背、第2-5趾背皮膚腓深神經(jīng)肌支→支配小腿前群肌、足背肌皮支→第1、2趾相對緣皮膚皮神經(jīng)→腓腸外側(cè)皮神經(jīng)腓總神經(jīng)腓淺神經(jīng)腓深神經(jīng)腓總神經(jīng)脛神經(jīng)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)腓腸神經(jīng)分支小腿：皮支→腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)肌支→支配小腿后群肌足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)足底外側(cè)神經(jīng)脛神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)足底外側(cè)神經(jīng)腓總神經(jīng)脛神經(jīng)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)腓腸神經(jīng)三、小腿后區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)1.小隱靜脈2.腓腸外側(cè)皮神經(jīng)：起自腓總神經(jīng)3.腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：起自脛神經(jīng)，與小隱靜脈伴行，與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的交通支合成腓腸神經(jīng)。（二）深層結(jié)構(gòu)1.深筋膜2.小腿后群?。汗?塊小腿三頭肌腘肌趾長屈肌長屈肌脛骨后肌3.血管神經(jīng)脛后動脈、脛后靜脈、脛神經(jīng)第三節(jié)踝部與足部一、踝前區(qū)與足背（一）淺層結(jié)構(gòu)足背靜脈弓大隱靜脈起始處小隱靜脈起始處隱神經(jīng)末段腓腸神經(jīng)末段—足背外側(cè)皮神經(jīng)腓淺神經(jīng)末段腓深神經(jīng)末段（二）深層結(jié)構(gòu)1.深筋膜：形成伸肌下支持帶，向深面發(fā)出兩個纖維隔，分成三個骨纖維管（自內(nèi)向外）：脛骨前肌腱及其腱鞘長伸肌腱及其腱鞘、足背血管、腓深神經(jīng)趾長伸肌腱及其腱鞘、第三腓骨肌腱及其腱鞘2.足背動脈3.腓深神經(jīng)二、踝后區(qū)與足底（一）淺層結(jié)構(gòu)（二）深層結(jié)構(gòu)（1）屈肌支持帶與踝管構(gòu)成：屈肌支持帶跟骨內(nèi)側(cè)面、內(nèi)踝內(nèi)容：脛骨后肌腱及其腱鞘趾長屈肌腱及其腱鞘脛后動、靜脈，脛神經(jīng)長屈肌腱及其腱鞘1.深筋膜（2）腓骨肌上、下支持帶（3）足底深筋膜淺層—足底腱膜深層2.足底肌3.足底的血管與神經(jīng)足底內(nèi)外側(cè)動脈足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)第六節(jié)下肢神經(jīng)節(jié)段性分布和下肢神經(jīng)損傷一、下肢皮神經(jīng)的節(jié)段性分布