醫(yī)院電子病歷四級(jí)建設(shè)需求

醫(yī)院電子病歷四級(jí)建設(shè)需求一、建設(shè)背景隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要內(nèi)容之一。《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)級(jí)越高，證明醫(yī)院信息化建設(shè)成熟度越高，主要體現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)所具備的功能、系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍、電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境、電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量四個(gè)方面。二、建設(shè)目標(biāo)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)級(jí)不僅是對(duì)電子病歷系統(tǒng)（EMR）的評(píng)級(jí)，也是醫(yī)院信息化建設(shè)能力的體現(xiàn)。主要通過(guò)HIS、LIS、PACS、EMR等系統(tǒng)的整合和聯(lián)合使用效率，來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院整體信息化建設(shè)、信息共享及使用水平?；谀壳拔以旱男畔⒒ㄔO(shè)現(xiàn)狀，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的優(yōu)化升級(jí)及新功能模塊的建設(shè)，并結(jié)合電子病歷評(píng)級(jí)4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，圍繞著電子病歷對(duì)臨床業(yè)務(wù)進(jìn)行全面建設(shè)，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：達(dá)到電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具體要求如下：1.實(shí)現(xiàn)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持的要求；2.滿足為醫(yī)院管理服務(wù)的要求；3.提高臨床管理質(zhì)量，提升全院整體醫(yī)療水平，讓患者滿意；4.滿足為臨床診療服務(wù)的要求；5.提高工作效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為；醫(yī)院信息系統(tǒng)的目標(biāo)是“以患者為中心、以醫(yī)療為主線，以提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，提高醫(yī)生醫(yī)療水平提高醫(yī)院醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量為基本點(diǎn)”，帶動(dòng)醫(yī)院醫(yī)、教、研全面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面信息化運(yùn)營(yíng)，努力朝實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)院方向發(fā)展，除了構(gòu)成醫(yī)院自身的、功能齊全的信息管理系統(tǒng)綜合應(yīng)用平臺(tái)外，還必須是一個(gè)開(kāi)放的、多系統(tǒng)集成的、能支持與醫(yī)院之外的衛(wèi)生數(shù)字化體系進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和信息共享的信息系統(tǒng)應(yīng)用體系。三、建設(shè)清單序號(hào)工作事項(xiàng)數(shù)量1電子病歷評(píng)審技術(shù)指導(dǎo)1項(xiàng)2病房醫(yī)師角色改造1項(xiàng)3病房護(hù)士角色改造1項(xiàng)4門診醫(yī)生角色改造1項(xiàng)5檢查科室角色改造1項(xiàng)6檢驗(yàn)處理角色改造1項(xiàng)7治療信息處理角色改造1項(xiàng)8醫(yī)療保障角色改造1項(xiàng)9病歷管理角色改造1項(xiàng)10數(shù)據(jù)質(zhì)量填報(bào)核對(duì)、數(shù)據(jù)質(zhì)量工具1項(xiàng)11集成平臺(tái)數(shù)據(jù)閉環(huán)改造1項(xiàng)12臨床數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)核對(duì)1項(xiàng)13系統(tǒng)對(duì)接1項(xiàng)四、建設(shè)內(nèi)容電子病歷評(píng)審技術(shù)指導(dǎo)可按照電子病歷評(píng)級(jí)的工作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范給醫(yī)院提供現(xiàn)狀評(píng)估報(bào)告、改進(jìn)建議、文審材料模板、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查注意事項(xiàng)等指導(dǎo)文檔，并提供全流程端到端跟蹤培訓(xùn)，直至能夠滿足評(píng)級(jí)要求為止?？筛鶕?jù)電子病歷測(cè)評(píng)4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》《電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估具體要求》等測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)體系培訓(xùn)，對(duì)4級(jí)評(píng)級(jí)的每個(gè)功能點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，協(xié)助醫(yī)院理解測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)并針對(duì)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造。可根據(jù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)及PACS系統(tǒng)等的現(xiàn)狀進(jìn)行深度調(diào)研，訪談信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室、檢驗(yàn)科、藥劑科、門診內(nèi)外科醫(yī)生、住院病房?jī)?nèi)外科醫(yī)生、住院病區(qū)內(nèi)外科護(hù)士、手術(shù)室、麻醉科、檢查科、收費(fèi)處等涉及的所有科室。依托電子病歷系統(tǒng)建設(shè)及電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，給出整體模擬打分及各系統(tǒng)差距項(xiàng)匯總，分析。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際調(diào)研現(xiàn)狀、整理及分析數(shù)據(jù)、對(duì)標(biāo)評(píng)級(jí)分析，最終編寫相關(guān)的調(diào)研總結(jié)及后續(xù)實(shí)施建設(shè)方案。在本年度電子病歷評(píng)審截止前，持續(xù)跟進(jìn)改造方案落地并定期組織例會(huì)進(jìn)行改造，對(duì)于院方提出的疑問(wèn)及時(shí)給出反饋并協(xié)助院方進(jìn)行整改。在文審前必須對(duì)院內(nèi)系統(tǒng)進(jìn)行再次摸底調(diào)研確保滿足評(píng)審指標(biāo)。在醫(yī)院接到電子病歷評(píng)級(jí)報(bào)名通知后，對(duì)院方信息化進(jìn)行對(duì)標(biāo)分析與指導(dǎo)，協(xié)助院方制作實(shí)證材料及數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估材料，并且對(duì)實(shí)證材料和數(shù)據(jù)質(zhì)量材料進(jìn)行審核確保材料符合評(píng)級(jí)要求，針對(duì)網(wǎng)站填報(bào)給予相應(yīng)的指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)院完成電子病歷網(wǎng)站填報(bào)。協(xié)助院方完成迎評(píng)準(zhǔn)備，包括各項(xiàng)資料的協(xié)助整理。病房醫(yī)師角色改造注：以下表格整體內(nèi)容（包括病房醫(yī)師到病歷管理八個(gè)相關(guān)角色），基本項(xiàng)需完成，選擇項(xiàng)則以滿足電子病歷4級(jí)評(píng)測(cè)需求為核心，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行選擇性的改造。以通過(guò)電子病歷4級(jí)評(píng)審為準(zhǔn)則。項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容101.01.0病房醫(yī)囑處理選擇醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑101.01.1基本（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過(guò)磁盤、文件等方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)101.01.2基本醫(yī)囑在程序間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士101.01.3基本（1）醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項(xiàng)目字典（4）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示101.01.4基本（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢功能等201.02.0病房檢驗(yàn)申請(qǐng)選擇醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)201.02.1選擇（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單（2）可通過(guò)文件等方式傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)201.02.2選擇（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)（2）下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑201.02.3基本（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)能以電子化方式傳送給檢驗(yàn)科室（2）檢驗(yàn)標(biāo)本種類信息在申請(qǐng)中同時(shí)記錄201.02.4選擇（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目字典301.03.0病房檢驗(yàn)報(bào)告選擇未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告301.03.1選擇能通過(guò)磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果301.03.3基本能通過(guò)界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告301.03.4基本（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)401.04.0病房檢查申請(qǐng)選擇醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)401.04.1選擇（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單（2）可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)401.04.2選擇（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)（2）申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑401.04.3基本（1）檢查申請(qǐng)能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容401.04.4選擇（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等（2）申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典501.05.0病房檢查報(bào)告選擇手工傳送檢查報(bào)告501.05.1選擇能通過(guò)磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像501.05.3基本能通過(guò)調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像501.05.4基本（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像（2）查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說(shuō)明等（3）檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)601.06.0病房病歷記錄選擇醫(yī)師手工書(shū)寫病歷601.06.1選擇（1）有用計(jì)算機(jī)書(shū)寫的病歷（2）病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享601.06.2選擇（1）能夠有專用軟件書(shū)寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護(hù)士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄601.06.3選擇用計(jì)算機(jī)書(shū)寫的病歷記錄能被其他科室共享601.06.4基本（1）病歷記錄可按照病歷書(shū)寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)（2）病歷記錄能夠全院共享基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等。查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明。下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等。查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說(shuō)明。以上內(nèi)容需對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行改造，支持根據(jù)醫(yī)院提供的知識(shí)庫(kù)進(jìn)行知識(shí)庫(kù)的信息維護(hù)，并且可在開(kāi)立檢查檢驗(yàn)、查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)進(jìn)行展示。病歷記錄能夠全院共享需對(duì)原有的病歷夾功能進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)病人360全息視圖完成核對(duì)后，可支持360視圖的調(diào)閱。病房護(hù)士角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容702.01.0病人管理與評(píng)估選擇手工進(jìn)行病人管理702.01.1選擇輸入的病人基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記錄702.01.2基本病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享702.01.3基本（1）從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評(píng)估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理702.01.4選擇（1）病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理（3）護(hù)理級(jí)別在系統(tǒng)中有明確顯示802.02.0醫(yī)囑執(zhí)行選擇護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等802.02.1選擇（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時(shí)使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)802.02.2基本（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費(fèi)使用802.02.3基本（1）每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備（2）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄802.02.4選擇（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生902.03.0護(hù)理記錄選擇手工書(shū)寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)902.03.1選擇（1）體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(chǔ)（2）體征記錄可打印、繪圖，無(wú)網(wǎng)絡(luò)共享902.03.2選擇有記錄護(hù)理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享902.03.3選擇（1）操作中能夠通過(guò)界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享（2）有危重病人護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄（3）護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師查看902.03.4基本（1）可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)（2）對(duì)危重病人有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享 基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：醫(yī)囑記錄能夠全院共享。需對(duì)原有的病歷夾功能進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)病人360全息視圖完成核對(duì)后，可支持360視圖的調(diào)閱?？赏ㄟ^(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)；對(duì)危重患者有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享。需對(duì)護(hù)理記錄單進(jìn)行改造優(yōu)化，以滿足評(píng)級(jí)要求。門診醫(yī)師角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容1003.01.0處方書(shū)寫選擇無(wú)門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方1003.01.1選擇（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)1003.01.2選擇（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享1003.01.3基本（1）能獲取掛號(hào)或分診的病人信息（2）下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用1003.01.4基本（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢功能等（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示1103.02.0門診檢驗(yàn)申請(qǐng)選擇醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)1103.02.2選擇可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)1103.02.3基本（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室（2）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持1103.02.4選擇（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目字典1203.03.0門診檢驗(yàn)報(bào)告選擇未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告1203.03.1選擇可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果，但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果，人工導(dǎo)入1203.03.2選擇（1）有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)（2）檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享1203.03.3基本能查閱醫(yī)技科室的檢驗(yàn)報(bào)告，查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)1203.03.4基本（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)1303.04.0門診檢查申請(qǐng)選擇醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)1303.04.2選擇從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)1303.04.3選擇(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室1303.04.4選擇（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能（2）檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典1403.05.0門診檢查報(bào)告選擇手工傳送檢查報(bào)告1403.05.1選擇能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告，但數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式1403.05.2選擇（1）計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像，數(shù)據(jù)來(lái)自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入（2）檢查報(bào)告或圖像在科室內(nèi)保存并共享1403.05.3選擇能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告或圖像1403.05.4基本（1）可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說(shuō)明信息（3）檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)1503.06.0門診病歷記錄選擇醫(yī)師手工書(shū)寫病歷1503.06.1選擇（1）門診病歷記錄保存在本地（2）門診病歷記錄可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式供他人使用1503.06.2選擇（1）有專用軟件書(shū)寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享（2）書(shū)寫病歷時(shí)可調(diào)用掛號(hào)和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)1503.06.3選擇（1）書(shū)寫病歷記錄可供其他部門共享（2）書(shū)寫病歷時(shí)，可通過(guò)界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息1503.06.4基本（1）門診病歷記錄可按照病歷書(shū)寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)（2）門診病歷記錄能夠全院共享基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等。查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明。下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能。查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說(shuō)明信息。以上內(nèi)容需對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行改造，支持根據(jù)醫(yī)院提供的知識(shí)庫(kù)進(jìn)行知識(shí)庫(kù)的信息維護(hù)，并且可在開(kāi)立檢查檢驗(yàn)、查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)進(jìn)行展示。門診病歷記錄能夠全院共享。需對(duì)原有的病歷夾功能進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)病人360全息視圖完成核對(duì)后，可支持360視圖的調(diào)閱。檢查科室角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容1604.01.0申請(qǐng)與預(yù)約選擇未用計(jì)算機(jī)進(jìn)行預(yù)約登記1604.01.1選擇（1）在本地登記來(lái)檢查病人的情況，代替登記本（2）登記記錄可導(dǎo)出供后續(xù)處理應(yīng)用1604.01.2基本科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享1604.01.3基本（1）檢查項(xiàng)目清單可供門診、病房等臨床科室共享（2）可獲取門診、病房的申請(qǐng)1604.01.4選擇（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢1704.02.0檢查記錄選擇手工進(jìn)行檢查過(guò)程記錄1704.02.1選擇（1）檢查記錄使用單機(jī)系統(tǒng)處理并保存在本地（2）能導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用1704.02.2基本有科室范圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用1704.02.3選擇（1）記錄檢查結(jié)果過(guò)程中，能夠查看臨床申請(qǐng)中的信息，確保結(jié)果與申請(qǐng)、病人準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)（2）具有連接檢查設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問(wèn)與查詢工具，或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界面集成環(huán)境1704.02.4選擇（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問(wèn)與顯示工具1804.03.0檢查報(bào)告選擇手工書(shū)寫報(bào)告1804.03.1基本（1）手工輸入檢查報(bào)告并保存在本地（2）檢查報(bào)告能通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用1804.03.2選擇（1）報(bào)告書(shū)寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）報(bào)告中的診斷可與本科室檢查登記共享1804.03.3選擇（1）檢查報(bào)告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報(bào)告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián)1804.03.4選擇（1）檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見(jiàn)與檢查結(jié)果（2）檢查報(bào)告能夠全院共享1904.04.0檢查圖象選擇系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像1904.04.1選擇（1）有檢查設(shè)備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機(jī)中記錄（2）圖像可以通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出1904.04.2選擇（1）可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對(duì)照1904.04.3選擇（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請(qǐng)、病人基本信息對(duì)照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成1904.04.4基本（1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問(wèn)體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)。

HIS需進(jìn)行檢查申請(qǐng)維護(hù)，對(duì)接PACS系統(tǒng)將消息進(jìn)行傳輸。檢驗(yàn)處理角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容2005.01.0標(biāo)本處理選擇未用計(jì)算機(jī)登記2005.01.1選擇（1）實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)在本地計(jì)算機(jī)登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出2005.01.2選擇（1）接收標(biāo)本時(shí)貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理（2）可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理2005.01.3選擇（1）檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)依據(jù)申請(qǐng)數(shù)據(jù)（2）使用機(jī)讀方式標(biāo)識(shí)標(biāo)本（3）標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)有記錄2005.01.4選擇（1）臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說(shuō)明（2）實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3）標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享2105.02.0檢驗(yàn)結(jié)果記錄選擇未用計(jì)算機(jī)記錄2105.02.1基本（1）手工輸入檢驗(yàn)結(jié)果或用計(jì)算機(jī)采集檢驗(yàn)數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本2105.02.2基本（1）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠從檢驗(yàn)儀器獲得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)（2）檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)共享2105.02.3選擇（1）檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動(dòng)判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成或直接調(diào)用2105.02.4基本（1）檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示（3）對(duì)支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換2205.03.0報(bào)告生成選擇手工書(shū)寫報(bào)告2205.03.1選擇（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單（2）可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗(yàn)報(bào)告2205.03.2基本（1）能根據(jù)檢驗(yàn)儀器采集數(shù)據(jù)自動(dòng)形成報(bào)告（2）產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享2205.03.3基本（1）檢驗(yàn)報(bào)告供其他部門共享（2）檢驗(yàn)報(bào)告中有的參考范圍提示（3）檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)自動(dòng)對(duì)應(yīng)2205.03.4選擇（1）報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用（2）審核報(bào)告時(shí)，可查詢病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）發(fā)出報(bào)告中的異常檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識(shí)（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示。需進(jìn)行危急值閉環(huán)建設(shè)，完成危急值的警示。檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像。需進(jìn)行對(duì)標(biāo)優(yōu)化。治療信息處理角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容2306.01.0一般治療記錄選擇未用計(jì)算機(jī)登記和記錄2306.01.1選擇（1）治療科室使用計(jì)算機(jī)記錄治療申請(qǐng)、預(yù)約或治療記錄數(shù)據(jù)（2）治療相關(guān)信息可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享2306.01.2選擇（1）治療科室有部門內(nèi)治療登記記錄系統(tǒng)（2）申請(qǐng)、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享2306.01.3選擇（1）治療時(shí)間安排表可供其他部門查詢共享（2）治療申請(qǐng)、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室共享（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問(wèn)界面或程序供其他部門調(diào)用2306.01.4選擇（1）治療安排信息可被全院查詢（2）治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口2406.02.0手術(shù)預(yù)約與登記選擇手工登記安排2406.02.1選擇（1）手術(shù)室使用計(jì)算機(jī)記錄手術(shù)安排（2）數(shù)據(jù)可通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出2406.02.2選擇（1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用（2）術(shù)后能夠校正申請(qǐng)安排時(shí)記錄的信息（3）有已定義的手術(shù)名稱表2406.02.3選擇（1）在臨床科室申請(qǐng)手術(shù)（2）手術(shù)室安排后信息與其他部門共享（3）手術(shù)室與臨床科室能共享手術(shù)名稱、編碼信息2406.02.4選擇（1）手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3）能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單（4）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼2506.03.0麻醉信息選擇手工記錄并繪制麻醉記錄單2506.03.1選擇（1）各手術(shù)間單獨(dú)記錄麻醉及監(jiān)護(hù)的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單（2）麻醉記錄單可通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出供其他計(jì)算機(jī)使用2506.03.2選擇（1）麻醉機(jī)、各種監(jiān)護(hù)儀等儀器使用計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集和記錄（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在手術(shù)室共享2506.03.3選擇（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成（3）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)2506.03.4基本（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能2606.04.0監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)選擇手工記錄并繪制、書(shū)寫監(jiān)護(hù)記錄2606.04.1選擇監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出2606.04.2選擇（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護(hù)室存儲(chǔ)，有中心監(jiān)控系統(tǒng)2606.04.3選擇（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成（2）監(jiān)護(hù)過(guò)程的異常情況能夠記錄并告警2606.04.4選擇（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：治療安排信息可被全院查詢；治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口。需進(jìn)行治療系統(tǒng)的優(yōu)化改造。麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口；可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能。HIS系統(tǒng)需增加調(diào)用麻醉系統(tǒng)麻醉記錄單的功能。醫(yī)療保障角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目項(xiàng)目類別系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容2707.01.0血液準(zhǔn)備選擇手工記錄血液來(lái)源2707.01.1選擇（1）使用計(jì)算機(jī)記錄血液來(lái)源、類型和可保障情況（2）數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享2707.01.2選擇計(jì)算機(jī)記錄的血液來(lái)源、庫(kù)存情況可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用2707.01.3選擇（1）具有血液字典（2）有血液查詢工具供臨床科室共享信息2707.01.4選擇（1）庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2）血庫(kù)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院病人血型分布情況2807.02.0配血與用血選擇手工記錄配血情況2807.02.1選擇（1）使用計(jì)算機(jī)記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)（2）可通過(guò)移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出并共享數(shù)據(jù)2807.02.2選擇（1）在血庫(kù)輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)（2）整個(gè)血庫(kù)內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)2807.02.3選擇（1）臨床用血申請(qǐng)與血庫(kù)共享（2）配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢2807.02.4基本（1）配血過(guò)程有完整記錄（2）臨床申請(qǐng)用血、血庫(kù)配血時(shí)，可共享病人用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息2907.03.0門診藥品調(diào)劑選擇手工處理處方2907.03.1基本（1）使用計(jì)算機(jī)單機(jī)管理處方數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享2907.03.2基本（1）有門診藥房部門級(jí)處方管理系統(tǒng)，手工向計(jì)算機(jī)輸入處方（2）在本藥房的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù)2907.03.3基本（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)（2）有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致并提示的功能2907.03.4基本（1）有統(tǒng)一的藥品字典（2）可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù)（3）能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）有發(fā)藥記錄3007.04.0病房藥品配置選擇手工處理住院藥品準(zhǔn)備信息3007.04.1基本（1）使用計(jì)算機(jī)記錄藥品配置與調(diào)劑情況（2）可導(dǎo)出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用3007.04.2基本輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進(jìn)行藥品核查、統(tǒng)計(jì)等工作使用3007.04.3基本（1）可接收病房醫(yī)囑、處方（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄（3）具有用藥檢查功能3007.04.4基本（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說(shuō)明等）（2）藥品準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過(guò)程有記錄基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享；血庫(kù)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院患者血型分布情況；配血過(guò)程有完整記錄；臨床申請(qǐng)用血、血庫(kù)配血時(shí)，可共享與患者用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息。HIS系統(tǒng)需優(yōu)化，同時(shí)與用血系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接改造。能夠獲得患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)。HIS發(fā)藥界面需增加該信息展示。病歷管理角色改造項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)價(jià)類別主要評(píng)價(jià)內(nèi)容3108.01.0病歷質(zhì)量控制選擇手工進(jìn)行病歷質(zhì)量管理3108.01.1選擇（1）有單機(jī)的病歷質(zhì)量控制記錄（2）用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息3108.01.2選擇（1）能實(shí)現(xiàn)終末病案質(zhì)量管理并有記錄（2）質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共享（3）質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)可導(dǎo)出，并與其他醫(yī)師或管理部門交換3108.01.3選擇（1）能夠通過(guò)信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控（2）有可定義的病歷質(zhì)控項(xiàng)目并用于病歷質(zhì)控記錄3108.01.4基本（1）具有查看各階段病歷完成時(shí)間的功能（2）質(zhì)控結(jié)果通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換（3）可實(shí)現(xiàn)過(guò)程質(zhì)量控制3208.02.0電子病歷文檔應(yīng)用選擇無(wú)要求3208.02.1選擇單機(jī)中存儲(chǔ)的病歷數(shù)據(jù)有管控制度與措施3208.02.2選擇（1）病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有授權(quán)管理訪問(wèn)控制機(jī)制，為病人服務(wù)的醫(yī)務(wù)及管理人員有按規(guī)則的授權(quán)管理訪問(wèn)控制（2）病人在電子病歷系統(tǒng)中具有唯一識(shí)別標(biāo)識(shí)3208.02.3選擇（1）病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有分級(jí)訪問(wèn)控制機(jī)制，可以按照使用部門內(nèi)部的等級(jí)劃分進(jìn)行訪問(wèn)控制（2）電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作，在診療結(jié)束后，可將病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，確認(rèn)或歸檔后的修改有記錄3208.02.4選擇（1）對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）有完善的分級(jí)訪問(wèn)控制，能夠指定訪問(wèn)者及訪問(wèn)時(shí)間范圍（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要求使用權(quán)限，對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限等（3）可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤基于上述評(píng)測(cè)要點(diǎn)，本次需重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：具有查看各階段病歷完成時(shí)間的功能；質(zhì)控結(jié)果通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換；可實(shí)現(xiàn)過(guò)程質(zhì)量控制。需進(jìn)行病歷質(zhì)控系統(tǒng)的整改，要求涵蓋事前、事中、事后全流程質(zhì)控管理。數(shù)據(jù)質(zhì)量填報(bào)核對(duì)、數(shù)據(jù)質(zhì)量工具10.1數(shù)據(jù)質(zhì)量核對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)控項(xiàng)目數(shù)據(jù)質(zhì)量建設(shè)內(nèi)容對(duì)應(yīng)角色病房醫(yī)囑處理一致性：醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑項(xiàng)目編碼，醫(yī)囑項(xiàng)目名稱）病房醫(yī)生完整性：醫(yī)囑記錄（病人標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑分類、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間）病房醫(yī)生病房檢驗(yàn)申請(qǐng)一致性：檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄（檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本名稱）病房醫(yī)生完整性：檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄（檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人性別、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱）病房醫(yī)生病房檢驗(yàn)報(bào)告一致性：檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱病房醫(yī)生完整性：檢驗(yàn)報(bào)告記錄（病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、正常參考值）病房醫(yī)生病房檢查申請(qǐng)一致性：檢查申請(qǐng)記錄（檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目編碼）病房醫(yī)生完整性：檢查申請(qǐng)記錄（申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目編碼、檢查項(xiàng)目名稱）病房醫(yī)生病房檢查報(bào)告一致性：檢查項(xiàng)目代碼病房醫(yī)生完整性：檢查報(bào)告記錄（檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目編碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象））病房醫(yī)生病房病歷記錄一致性：病案首頁(yè)記錄（性別、門診診斷）病房醫(yī)生完整性：1、病案首頁(yè)記錄（病人標(biāo)識(shí)、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時(shí)間、入院科室、出院時(shí)間、出院病人、出院主要診斷、出院診斷編碼）2、描述性病歷記錄中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查，病歷記錄內(nèi)容大于100字病房醫(yī)生病人護(hù)理與評(píng)估一致性：病房病人信息（入院方式、護(hù)理級(jí)別）病房醫(yī)生完整性：1、病房病人信息（病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、病人性別、病人出生日期、護(hù)理級(jí)別、入科時(shí)間、床位號(hào)）2、護(hù)理評(píng)估記錄（病人標(biāo)識(shí)）病房醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行一致性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、給藥途徑）病房護(hù)士完整性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑分類、執(zhí)行護(hù)士編碼、執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士姓名）整合性：醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄（醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法）可對(duì)照病房護(hù)士護(hù)理記錄一致性：護(hù)理記錄（體征記錄項(xiàng)目編碼、體征記錄項(xiàng)目名稱）病房護(hù)士完整性：護(hù)理記錄（病人標(biāo)識(shí)、護(hù)理項(xiàng)目、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人）病房護(hù)士處方書(shū)寫一致性：處方記錄（處方項(xiàng)目編碼，處方項(xiàng)目名稱）門診醫(yī)生完整性：處方記錄（處方號(hào)、處方藥品編碼、處方藥品名稱、處方類型、處方劑量、處方劑量單位、處方開(kāi)立醫(yī)師編碼、處方開(kāi)立時(shí)間）門診醫(yī)生門診檢驗(yàn)申請(qǐng)一致性：檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄（檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本名稱）門診醫(yī)生完整性：檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄（檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人性別、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱）門診醫(yī)生門診檢驗(yàn)報(bào)告一致性：檢驗(yàn)報(bào)告記錄（項(xiàng)目編碼，項(xiàng)目名稱）門診醫(yī)生完整性：檢驗(yàn)報(bào)告記錄（病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、正常參考值）門診醫(yī)生門診檢查申請(qǐng)一致性：檢查申請(qǐng)記錄（項(xiàng)目編碼，項(xiàng)目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生完整性：檢查申請(qǐng)記錄（申請(qǐng)序號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生門診檢查報(bào)告一致性：門診檢查報(bào)告記錄（項(xiàng)目編碼，項(xiàng)目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生完整性：門診檢查報(bào)告記錄（報(bào)告單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、檢查部位）門診醫(yī)生門診病歷記錄一致性：門診病歷記錄（病人性別、科室、診斷）門診醫(yī)生完整性：門診病歷記錄（病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、診斷名稱）門診醫(yī)生申請(qǐng)與預(yù)約一致性：檢查申請(qǐng)記錄（檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目代碼、檢查部位）檢查科室完整性：1、檢查申請(qǐng)記錄（申請(qǐng)單編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、檢查項(xiàng)目、部位、檢查目的、申請(qǐng)醫(yī)師、申請(qǐng)科室）2、檢查預(yù)約記錄（申請(qǐng)單編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、檢查項(xiàng)目、部位、檢查安排時(shí)間）檢查科室檢查記錄一致性：檢查記錄（檢查項(xiàng)目、部位）檢查科室完整性：檢查記錄（病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位、測(cè)量值）檢查科室檢查報(bào)告一致性：檢查報(bào)告記錄（檢查項(xiàng)目、部位）檢查科室完整性：檢查報(bào)告記錄（檢查報(bào)告編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位、檢查結(jié)論、報(bào)告時(shí)間）檢查科室檢查圖像一致性：檢查圖像（檢查項(xiàng)目、部位、采集人的名稱和編碼）檢查科室完整性：檢查圖像記錄（圖像唯一編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)號(hào)）檢查科室標(biāo)本處理一致性：檢驗(yàn)標(biāo)本記錄（標(biāo)本編碼、標(biāo)本名稱）檢驗(yàn)處理完整性：標(biāo)本記錄（標(biāo)本標(biāo)識(shí)、標(biāo)本編碼、標(biāo)本簽收狀態(tài)）檢驗(yàn)處理檢驗(yàn)結(jié)果記錄一致性：檢驗(yàn)結(jié)果記錄（檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目、參考值范圍）檢驗(yàn)處理完整性：檢驗(yàn)結(jié)果記錄（檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目、項(xiàng)目結(jié)果）檢驗(yàn)處理報(bào)告生成一致性：檢驗(yàn)報(bào)告記錄（項(xiàng)目名稱、參考值范圍）檢驗(yàn)處理完整性：檢驗(yàn)報(bào)告記錄（檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告科室）檢驗(yàn)處理一般治療記錄一致性：治療執(zhí)行記錄（治療項(xiàng)目編碼、治療項(xiàng)目名稱）治療信息處理完整性：治療執(zhí)行記錄（病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、治療項(xiàng)目名稱）治療信息處理手術(shù)預(yù)約與登記一致性：手術(shù)申請(qǐng)記錄（手術(shù)項(xiàng)目名稱、手術(shù)編碼）治療信息處理完整性：手術(shù)申請(qǐng)記錄（手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師）治療信息處理麻醉信息一致性：麻醉記錄（麻醉方法、手術(shù)名稱）治療信息處理完整性：麻醉記錄（手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、麻醉師姓名）治療信息處理監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)一致性：監(jiān)護(hù)記錄（體征項(xiàng)目、護(hù)理措施）治療信息處理完整性：監(jiān)護(hù)記錄（病人標(biāo)識(shí)、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、護(hù)理措施、護(hù)理執(zhí)行人）治療信息處理血液準(zhǔn)備一致性：血液記錄（血液項(xiàng)目名稱、血液編碼）治療信息處理完整性：血液庫(kù)存記錄（血液編碼、血袋編號(hào)、血型、數(shù)量、單位、入庫(kù)時(shí)間）治療信息處理配血與用血一致性：配血記錄（血型編碼、配血檢驗(yàn)項(xiàng)目）治療信息處理完整性：配血記錄（病人標(biāo)識(shí)、配血檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、配血時(shí)間）治療信息處理門診藥品調(diào)劑一致性：門診配藥記錄（藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑）治療信息處理完整性：門診配藥記錄（病人標(biāo)識(shí)、姓名、藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑、給藥頻率、發(fā)藥數(shù)量）治療信息處理病房藥品配置一致性：藥房配藥記錄（藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑）治療信息處理完整性：藥房配藥記錄（病人標(biāo)識(shí)