傳染病學(xué)課件：傷寒

TONGJIMEDICALCOLLEGEHUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCE&TECHNOLOGY傷寒TyphoidFever瑪麗·梅倫(Marymallon)，1869年生于愛爾蘭，15歲時移民美國。起初當(dāng)女傭，后來轉(zhuǎn)行當(dāng)廚師，她身為廚師的時間內(nèi)引起至少10次傷寒的暴發(fā)，總計造成47人感染、3人死亡，但她堅決否認(rèn)這項事實，一再拒絕停止廚師一職，因此二度由公共衛(wèi)生主管機關(guān)進(jìn)行隔離，最后于隔離期間去世。她以“傷寒瑪麗”名留美國醫(yī)學(xué)史。美國《紐約美國人報》報道“傷寒瑪麗”的插圖傷寒瑪莉的故事傷寒瑪莉的故事1901年瑪莉·馬龍在曼哈頓一個新的家庭中幫忙廚務(wù)，但該戶成員卻開始發(fā)燒、腹瀉，一位洗衣女孩因此死去。隨后瑪莉改替為一名律師工作，導(dǎo)致家中8名成員有7位染上傷寒，在照顧的過程中又將傷寒的感染向外擴散。1904年，她在長島找到一份新工作，兩周內(nèi)11個家庭中有6戶因傷寒住院，瑪莉便因此再轉(zhuǎn)換工作，造成另外3個家庭的感染。1906年夏，紐約銀行家華倫去長島度假，雇瑪莉為廚師，8月底他們消夏的房子住了11人，就有6人患病，房主想方設(shè)法聘請有處理傷寒疫情經(jīng)驗的專家喬治·梭佩調(diào)查，經(jīng)過仔細(xì)調(diào)查及推敲，他詳細(xì)調(diào)查了瑪麗此前7年的工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)7年中瑪麗換過7個工作地點，而每個工作地點都暴發(fā)過傷寒病，累計共有22個病例，其中1例死亡。于是將目標(biāo)鎖定在瑪莉身上，推斷她可能是傷寒健康帶菌者。當(dāng)喬治·梭佩告將這項結(jié)論告訴瑪莉時，瑪莉反應(yīng)非常激烈，“健康帶菌者”是一個聞所未聞的概念，她身體棒棒的，說她把傷寒傳染給別人簡直就是對她的侮辱，她憤怒地拒絕提供樣本檢驗傷寒瑪莉的故事紐約市健康部門派遣貝克醫(yī)師和瑪莉約談，但她卻認(rèn)定“法律是毫無理由地騷擾，因為她沒犯下任何過失。”數(shù)天后貝克和數(shù)位警員至瑪莉的工作場地，強制帶走并暫時監(jiān)禁她，隨后調(diào)查員在檢查過后發(fā)現(xiàn)她是一位帶菌者，因此將她安置在北兄弟島的醫(yī)院隔離3年，1910年解除對她的隔離，條件是在離開后不得任職與食物有關(guān)的職業(yè)傷寒瑪莉的故事

1910年2月19日，瑪麗離開了醫(yī)院，成為一名洗衣工。然而洗衣工的工資比廚師少多了，于是她改名為“瑪麗·布朗”，重新回到了廚師行業(yè)，至紐約Sloan醫(yī)院掌廚，1915年使25人感染，其中2位不治身亡。公共衛(wèi)生主管機關(guān)再次將她逮捕，被安置在北兄弟島醫(yī)院，宣判終身隔離，她因此聲名大噪。傷寒瑪莉1938年11月11日死于肺炎而非傷寒，享年69歲，然而，驗尸后卻發(fā)現(xiàn)她的膽囊中有許多活體傷寒桿菌?，斃颉ゑR隆的經(jīng)歷，見證了衛(wèi)生當(dāng)局在20世紀(jì)初摸索傳染病政策的過程。傷寒瑪莉的故事問題1、傷寒的傳播途徑是什么？2、傷寒的發(fā)病機制是什么？3、為什么體內(nèi)帶菌而不發(fā)?。縃istory1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever。1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出了一系列預(yù)防措施。History1877年KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運動桿菌1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運動的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。傷寒桿菌電鏡圖沙門菌屬按照O抗原（菌體抗原）可分50個群；按照H抗原（鞭毛抗原）進(jìn)行血清學(xué)分型，目前有2000以上血清型，對人致病的只是少數(shù)。主要有:

傷寒沙門菌(S．typhi)

甲型副傷寒沙門菌(S．paratyphiA)肖氏(乙型副傷寒)沙門菌(S．schottmuellri)西氏（丙型副傷寒）沙門菌(S．hirschfeldii)

沙門菌分別由傷寒桿菌及甲、乙、丙型副傷寒桿菌所引起的急性腸道傳染病臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大和白細(xì)胞減少副傷寒與傷寒桿菌同屬于沙門氏菌屬，因此在臨床上看成同一類傳染病，副傷寒的診斷、治療和預(yù)防等方面與傷寒很相似，但在癥狀上副傷寒的病程較短，癥狀較輕，并發(fā)癥少，預(yù)后也較好。傷寒(Typhoid)和副傷寒（ParatyphoidFever）張仲景醫(yī)中之圣，方中之祖勤求古訓(xùn)，博采眾方傷寒論中醫(yī)：“為寒所傷”－－傷寒是許多熱性疾病的總稱西醫(yī)：一種全身性的急性腸道傳染病臨床表現(xiàn)以持續(xù)發(fā)熱、全身中毒癥狀與消化道癥狀、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等為特征在中醫(yī)學(xué)中屬“濕溫”病范疇

傷寒論和傷寒的區(qū)別Vi抗原傷寒桿菌----特性種屬：沙門菌屬中的D群，革蘭陰性形態(tài)：短桿狀，有鞭毛，能運動感染性：只感染人類，不感染動物致病性：無外毒素，產(chǎn)內(nèi)毒素（菌體裂解時）培養(yǎng)特性：兼性需氧菌，在含膽汁的培養(yǎng)基生長良好傷寒桿菌Salmonellatyphi傷寒桿菌Salmonellatyphi耐寒冷：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、60℃15`或100℃立即死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。傷寒桿菌----特性傷寒病原學(xué)－－抗原構(gòu)造傷寒桿菌的菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面多糖毒力（Vi）抗原能使人體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。由于O及H抗原的抗原性較強，故可用于血清凝集試驗（肥達(dá)反應(yīng)，Widalreaction）以輔助臨床診斷。Vi抗原抗體檢測有助于傷寒慢性帶菌者進(jìn)行調(diào)查，用于了解傳染源和傳播途徑?？乖⒖贵w鞭毛H抗原菌體O抗原表面Vi抗原H抗體O抗體Vi抗體均不是保護性抗體抗體有助于診斷Vi抗原決定毒力Epidemiology

傳染源

為患者及帶菌者。病人從潛伏期起即可從糞便排菌，從病程第1周末開始從尿排菌，故整個病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內(nèi)傳染性最大，仍有半數(shù)病人在進(jìn)入恢復(fù)期2周內(nèi)排菌。傷寒—流行病學(xué)排菌期限＜3M者—暫時帶菌者；＞3M者—慢性帶菌者：2-5%的病人成為慢性帶菌者其是傷寒散發(fā)流行的重要傳染源如果原有慢性肝膽管疾患（膽囊炎，膽石癥，血吸蟲等），或部分泌尿系疾患（腎盂炎，膀胱炎），則易成為慢性帶菌者。傳播途徑

糞口途徑

傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過污水（重要的傳播途徑—暴發(fā)流行）、食物（引起流行）、日常生活接觸（散發(fā)）和蒼蠅，蟬螂等媒介而傳播。傷寒—流行病學(xué)傷寒—流行病學(xué)人群易感性

人對傷寒普遍易感，兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病后可獲得持久性免疫，再次患病者極少（2%）?；颊撸喝叹小?-3周最強；慢性帶菌者：排菌>3個月、數(shù)年或終生

傳染源傳播途徑易感人群糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見）水和食物（暴發(fā)流行）日常接觸（散發(fā)流行）普遍易感病后有持久免疫力

終年均有，夏秋季多見遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶地區(qū)多見兒童及青壯年多見。流行病學(xué)發(fā)

病

機

制

示

意

圖傷寒桿菌胃腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)口入血（第1次菌血癥）胃酸繁殖后經(jīng)胸導(dǎo)管潛伏期，10d左右肝、膽囊、脾、骨髓、腎再次入血（第2次菌血癥）繁殖后內(nèi)毒素內(nèi)源性致熱原

（IL-1、TNF等）發(fā)熱，皮疹、肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等隨血播散腸道超敏反應(yīng)，壞死，潰瘍腸出血腸穿孔免疫反應(yīng)清除病原菌，（病程第1~2W）（病程第2~3W）（病程第4W）臨床癥狀期（4W左右）髓樣腫脹靶器官損傷病理解剖主要病變：單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡病變最具特征。第一周：(肉眼)淋巴組織增生腫脹----傷寒結(jié)節(jié)第二周：腫大的淋巴結(jié)壞死第三周：壞死組織脫落，形成潰瘍。波及血管造成腸出血，侵入肌層和漿膜層導(dǎo)致腸穿孔第四周：潰瘍愈合，不留疤痕病理表現(xiàn)髓樣腫脹壞死潰瘍潰瘍傷寒細(xì)胞：增生的巨噬細(xì)胞胞體增大，核小，被擠于一側(cè)，胞漿內(nèi)含吞噬的傷寒桿菌。由于吞噬功能增強，?？梢姳煌淌傻牧馨图?xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片。傷寒小結(jié)臨床表現(xiàn)

潛伏期：7～23天，平均10～14天

典型傷寒的自然病程4～5周，可分為4期：初期：病程第1周極期：病程第2～3周緩解期：病程第3～4周恢復(fù)期：病程第5周臨床表現(xiàn)（1）傷寒分期臨床表現(xiàn)（2）初期起病大多緩慢最早出現(xiàn)癥狀是發(fā)熱，體溫呈梯形上升，可在5～7天內(nèi)高達(dá)39～40℃，可伴有畏寒，但寒戰(zhàn)出汗少見常伴有全身不適、乏力、納差等。臨床表現(xiàn)（3）極期

傷寒典型表現(xiàn)持續(xù)高熱：稽留熱消化道癥狀：腹脹、便秘、腹瀉，右下腹壓痛神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：虛性腦膜炎

循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈

肝脾腫大玫瑰疹注：腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期發(fā)生2468101214161820222426283032

initialincubationBLOODCULTURESTOOL&URINECULTUREWIDALTEST90%POS20%POS80%POS50%POS70-90%POSfastigiumremissionrecovery

dayofdiseasepathologyENDOTOXEMIADISSEMINATEDSEPTICEMIAnecrosis

ulceration

PerforationhemorrhageTissuerepair&ClinicalrecoveryClinicalandpathologicalcorrelationsoftyphoidfever.P

T160

410140

4012039100

3880

3760

36相對緩脈相對緩脈玫瑰疹（rosespots）7-14d出現(xiàn)的淡紅色小斑丘疹，2-4mm，壓之褪色,分批出現(xiàn),分布于胸、腹及背部，四肢罕見，2-4d消失，可能是傷寒桿菌栓塞毛細(xì)血管所致。體溫出現(xiàn)波動，并逐步下降，上述癥狀，體征好轉(zhuǎn)。但仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)（4）緩解期

體溫恢復(fù)正常，1個月左右完全恢復(fù)臨床表現(xiàn)（5）恢復(fù)期

臨床表現(xiàn)（6）一個概念：再燃（recrudescence）

指傷寒患者病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)5～7d后回到正常。在再燃期間癥狀加重，血培養(yǎng)可陽性?？赡芘c菌血癥仍未完全被控制有關(guān)。臨床表現(xiàn)（7）一個概念：復(fù)發(fā)（relapse）

指退熱后1～3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再次陽性。復(fù)發(fā)癥狀一般較輕，病程較短，并發(fā)癥與合并癥較少。其原因是病灶內(nèi)細(xì)菌未被完全消滅，當(dāng)免疫力降低時，傷寒桿菌再度繁殖，再次侵入血流，多見于抗生素療程過短患者。本病易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率一般為10%左右并發(fā)癥（complication）（一）腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2~4周，飲食不當(dāng)、腹瀉為誘因出血少可無癥狀或僅有頭暈、脈快，便潛血陽性或少量黑便出血量多表現(xiàn)為休克：體溫驟降，休克表現(xiàn)：血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。并發(fā)癥（二）腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥多見于病程第2~4周，多發(fā)于回腸末段。表現(xiàn)為突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降—休克期；隨后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象—腹膜炎期。查體：肝濁音界縮小或消失，WBC增高，X線檢查可見膈下游離氣體。并發(fā)癥（三）中毒性肝炎：40%~50%，常見于病程第1~3周，肝腫大，壓痛，ALT升高，隨傷寒的好轉(zhuǎn)，肝功逐漸恢復(fù)正常。（四）中毒性心肌炎：病程2~3周，嚴(yán)重毒血癥者。表現(xiàn)為心率加快，S1低鈍，期前收縮、血壓下降等。ECG可有P-R間期延長、T波改變與ST段下降、平坦等改變。并發(fā)癥（五）支氣管炎或支氣管肺炎：主要由繼發(fā)感染引起。（六）其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、溶血性貧血、急性膽囊炎（易轉(zhuǎn)為慢性帶菌者）等。實驗室檢查（一）血象：WBC減少，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，隨病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。（二）傷寒沙門菌培養(yǎng):確診依據(jù)血培養(yǎng)：病程第1~2周陽性率最高（80%~90%），第三周約為50%骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)，持續(xù)時間長，對已應(yīng)用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者適用糞便培養(yǎng)：全程可陽性，陽性率﹤血培養(yǎng)。第3~4周陽性率較高。尿培養(yǎng)：早期為陰性，病程第3~4周可獲得陽性結(jié)果。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少使用。玫瑰疹吸取物培養(yǎng)應(yīng)用傷寒沙門菌的“O”與“H”抗原，副傷寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。1周左右出現(xiàn)抗體，3～4周陽性率可達(dá)70%?！癘”抗體≥1:80，“H”或其他鞭毛抗體≥1:160或有4倍增高者更有意義。三、肥達(dá)氏反應(yīng):評價肥達(dá)氏反應(yīng)注意以下幾點：1：“O”抗體-出現(xiàn)早，消失快（3-6月）；“H”抗體-出現(xiàn)遲，維持時間長（數(shù)年）。因此單獨出現(xiàn)鞭毛抗體升高，對診斷幫助不大。2：O抗原為傷寒、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，O抗體陽性只支持沙門菌感染，不能鑒別傷寒與副傷寒，須靠三者的鞭毛抗原（H、A、B）鑒別3：需動態(tài)（觀察5-7天），效價逐漸升高有輔助診斷意義。4：假陰性：早期應(yīng)用抗生素，“O”、“H”抗體可不升高；免疫功能低下的老弱或嬰幼兒可陰性。5：假陽性：其他疾?。ㄑx、敗血癥、結(jié)核、結(jié)締組織病等）?？贵w

OHABC

意義

發(fā)病早期

不久前患過傷寒/菌苗接種/非特異回憶

傷寒

副傷寒甲

副傷寒乙

副傷寒丙

肥達(dá)氏反應(yīng)：傷寒病人不同病期各種標(biāo)本檢出率實驗室檢查（四）其他檢查：①ELISA法：檢測傷寒沙門菌抗原、抗體等。②被動血凝實驗：以傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞——加入待測血清——按照紅細(xì)胞的凝集狀態(tài)判斷是否有傷寒特異性的抗體——用于檢測IgM型抗體，陽性率高。③分子生物學(xué)方法：DNA探針、PCR。

診斷診斷依據(jù)：流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷Diagnosis（一）診斷依據(jù)：1、流行地區(qū)、季節(jié)，既往病史、預(yù)防接種史及與患者接觸史等，有參考價值。2、臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、呆滯、腹脹，相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大等?；虿l(fā)腸穿孔、腸出血。3、實驗室檢查：WBC減少，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)反應(yīng)陽性。確診依據(jù)是檢出傷寒沙門菌。

診斷要點長燒脈緩肝脾大、淡漠皮疹白球少、肥達(dá)反應(yīng)來參考，細(xì)菌培養(yǎng)最重要。鑒別診斷（1）

病毒感染起病較急多伴有上呼吸道癥狀常無相對緩脈、脾大、玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性常在1周內(nèi)自愈鑒別診斷（2）

瘧疾瘧疾每日體溫波動較大，發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn)，熱退時多汗脾較大質(zhì)稍硬貧血較明顯外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲抗瘧疾治療有效鑒別診斷（3）

粟粒性肺結(jié)核

有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗X線攝片肺部有粟粒狀陰影抗癆治療有效鑒別診斷（4）

敗血癥此癥常有膽系、尿路、腸道等原發(fā)病灶發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗休克出現(xiàn)早且持續(xù)時間長白細(xì)胞雖正?；蛏缘?，但常伴核左移確診有賴于血培養(yǎng)治療Treatment一般治療病原治療并發(fā)癥治療慢性帶菌者治療治療Treatment（一）一般治療1、隔離與休息：消化道隔離，徹底消毒糞便，發(fā)熱期絕對臥床休息，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。2、護理：注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀變化。3、飲食：給予易消化、少纖維的飲食。4、對癥處理：

高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明（二）病原治療喹諾酮類

注意：孕婦和兒童禁用，口服或靜脈給藥。頭孢菌素類

適用于：孕婦、兒童及埔乳期婦女。腎功不全者可減量應(yīng)用。氯霉素：已少用。

在藥敏結(jié)果未出現(xiàn)之前經(jīng)驗性治療首選第三代喹諾酮類，兒童及孕婦首選第三代頭孢

療程：14d治愈標(biāo)準(zhǔn)—體溫正常15天或每隔5天便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性治療（三）并發(fā)癥治療1、腸出血：①嚴(yán)格臥床、禁食水或少量流食；②適當(dāng)補液、維持水電解質(zhì)平衡；