耳鼻咽喉-頭頸外科課件：咽部膿腫

咽部膿腫內(nèi)容1.扁桃體周圍膿腫2.咽后膿腫3.咽旁膿腫扁桃體周圍膿腫扁桃體周膿腫（peritonsillarabscess）

扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。早期發(fā)生蜂窩組織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。病因大多繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其多見于慢性扁桃體炎屢次急性發(fā)作者。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。厭氧菌也可導(dǎo)致本病發(fā)生。病理本病多為單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病極少。炎癥浸潤(rùn)和組織水腫影響局部血液循環(huán)，常可導(dǎo)致患側(cè)扁桃體上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側(cè)。前上型：膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見后上型兩種：后者位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見。臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎發(fā)病3～4d后，發(fā)熱仍持續(xù)或又加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。急性病容，表情痛苦，頭傾向患側(cè)，有唾液垂滴，語(yǔ)言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重癥者有張口困難。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。檢查早期可見一側(cè)腭舌弓顯著充血。膿腫形成后患側(cè)軟腭及懸雍垂紅腫，并向?qū)?cè)偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃體被遮蓋且被推向內(nèi)下方。后上型者，患側(cè)腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方。診斷與鑒別診斷局部隆起明顯及劇烈咽痛；隆起處穿刺有膿即可確診。鑒別：1．咽旁膿腫2．智齒冠周炎3．膿性頜下炎4．扁桃體惡性腫瘤一般無(wú)發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮扁桃體惡性腫瘤的可能。并發(fā)癥炎癥擴(kuò)散到咽旁隙，可發(fā)生咽旁膿腫；向下蔓延，可發(fā)生喉炎及喉水腫，迅速出現(xiàn)呼吸困難。少數(shù)病例可發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓，化膿性頸淋巴結(jié)炎、敗血癥或膿毒血癥。治療膿腫形成前：抗生素+對(duì)癥處理膿腫形成后：（1）穿刺抽膿（2）切開排膿：前上型：在膿腫最隆起處切開排膿。常規(guī)定位是從懸雍垂根部作一假想水平線，從腭舌弓游離緣下端作一假想垂直線，二線交點(diǎn)稍外即為適宜的切口處。后上型：腭咽弓處排膿。（3）扁桃體切除術(shù)咽后膿腫咽后間隙局部解剖學(xué)基礎(chǔ)椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱隔，相當(dāng)于第1、2胸椎平面，兩側(cè)僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。中線處被咽縫將其分為左右兩部分，每側(cè)咽后間隙中有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。咽后膿腫咽后膿腫（retropharyngealabscess）為咽后隙的化膿性炎癥，因其發(fā)病機(jī)制不同，分為急性與慢性兩型。1．急性型咽后淋巴結(jié)化膿，多見于3歲以內(nèi)的幼兒。成人也可因損傷所致。致病菌與扁桃體周圍膿腫相似。2．慢性型多見于成人，由頸椎結(jié)核引起。在椎體與椎前筋膜之間形成寒性膿腫。臨床表現(xiàn)1．急性型者，起病急，發(fā)熱、煩躁、咽痛拒食、吸奶時(shí)吐奶或奶汁反流入鼻腔，嗆咳。說(shuō)話及哭聲含糊不清，如口中含物，打鼾。不同程度的呼吸困難。2．慢性型者，多有結(jié)核病的全身癥狀，起病緩慢。無(wú)咽痛，多在膿腫大而出現(xiàn)咽部阻塞癥狀時(shí)方來(lái)就診。檢查及診斷咽后壁一側(cè)隆起，充血，膿腫較大者可將患側(cè)腭咽弓向前推移?？捎谢紓?cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。慢性型者可見咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，粘膜色澤較淡。根據(jù)病史、癥狀以及檢查所見，診斷不難。并發(fā)癥1．膿腫破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎甚至窒息。2．膿腫向下發(fā)展，可引起急性喉炎、喉水腫、縱隔炎。3．膿腫向外側(cè)可侵入咽旁間隙導(dǎo)致咽旁隙膿腫，繼之侵蝕大動(dòng)脈，可發(fā)生致死性大出血。1．急性咽后膿腫一經(jīng)確診，須行切開排膿。2．結(jié)核性咽后膿腫除抗結(jié)核治療外，可口內(nèi)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素液，但不可在咽部切開。頸椎結(jié)核者，宜與骨科醫(yī)師共同處理，同時(shí)行頸外切開排膿。咽旁膿腫咽部旁間隙局部解剖學(xué)基礎(chǔ)

咽后隙的兩側(cè)，左右各一，形如錐體。錐底向上至顱底，錐尖向下達(dá)舌骨。內(nèi)側(cè)為頰咽筋膜和咽縮肌，與扁桃體相鄰；外側(cè)為下頜骨升支、腮腺深面及翼內(nèi)肌；后界為頸椎前筋膜。咽旁膿腫咽旁膿腫（parapharyngealabscess）為咽旁隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，隨后發(fā)展成膿腫。病因：1．鄰近器官或組織化膿性炎癥的擴(kuò)散2．咽部外傷、異物所引起的感染3．血液或淋巴途徑感染臨床表現(xiàn)1．全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛及食欲不振。體溫可呈持續(xù)性高熱或膿毒血癥的弛張熱，嚴(yán)重時(shí)可呈衰竭狀態(tài)。2．局部癥狀咽旁及頸側(cè)劇烈疼痛、吞咽困難、語(yǔ)言不清、當(dāng)炎癥侵犯翼內(nèi)肌時(shí)，出現(xiàn)張口困難。檢查及診斷急性重病容、頸部僵直、活動(dòng)受限。患側(cè)頸部、頜下區(qū)腫脹，觸之堅(jiān)硬，牙痛明顯。局部可有波動(dòng)感。咽部檢查，可見患側(cè)咽側(cè)壁隆起、充血，扁桃體及腭弓被推向中線，扁桃體本身無(wú)紅腫。不能以有無(wú)波動(dòng)感為診斷咽旁膿腫的依據(jù)。必要時(shí)可在壓痛最顯著處作診斷性穿刺抽膿，明確診斷。并發(fā)癥1．周圍擴(kuò)展，可波及咽后間隙而致咽后膿腫；繼而向下蔓延可發(fā)生喉水腫；沿大血管向下發(fā)展，可發(fā)生縱隔炎。2．若侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈，可致頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛而引起致命的大出血。3．頸內(nèi)靜脈受侵犯，可引起血栓性靜脈炎。治療1．膿腫形成前：抗生素+激素