普外科賁門周圍血管離斷術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

普外科賁門周圍血管離斷術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.門靜脈高壓癥合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，肝功能分級為I、II級（中華醫(yī)學(xué)會分級）或ChildA、B級。2.門靜脈高壓癥類型：①肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：主要適用于血吸蟲病性、門脈性、壞死后性、肝汁性、酒精性肝硬化合并門靜脈高壓癥；②成人肝外型門靜脈高壓癥及區(qū)域性（胰源性或節(jié)段性）門靜脈高壓癥。3.急診手術(shù)：應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定急診手術(shù)適應(yīng)證。發(fā)生上消化道大出血48?72K肝功能屬I、II級，經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍不能控制出血者。4.擇期手術(shù)：肝功能分級屬I、II級患者出血停止后2周左右，原屬III級患者出血停止后3?4周、且功能改善至I、II級。【禁忌證】1.肝功能分級III級或child肝功能分級c級，即有黃疽、腹水、凝血機(jī)制障礙和肝性腦病等。2.門靜脈主干及脾靜脈、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成。3.合并嚴(yán)重的胃黏膜病變或異位靜脈曲張。4.合并慢性活動性肝炎及其他肝病等。5.合并肝占位性病變，中晚期肝癌。【操作方法及程序】1.體位、切口：臥位，左肩背墊高30°左右，以利巨脾切除。左肋緣下切口，巨脾者一般采取上腹L形切口。估計有嚴(yán)重粘連者可考慮采用胸腹聯(lián)合切口。2.探査：先探査肝、膽、胰腺、胃十二指腸及內(nèi)臟靜脈曲張情況，然后了解脾臟與鄰近器官的關(guān)系，有無粘連，粘連的性質(zhì)和部位，脾臟的活動度等，同時應(yīng)關(guān)注肝臟的大小、硬化程度、脾臟的位置、有無占位病變等細(xì)節(jié)。3.首先要做全脾切除術(shù)。4.切斷結(jié)扎胃大彎側(cè)近端網(wǎng)膜上的血管：脾切除后，沿胃大彎上半的脾胃韌帶幾乎全部離斷，網(wǎng)膜囊的前壁已敞開。為保留大網(wǎng)膜的血供（用作大網(wǎng)膜包腎和覆蓋腹后壁腹膜）和避免損傷橫結(jié)腸，可自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管，包括胃網(wǎng)膜左動靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動靜脈。5.切開膈下食管賁門前漿膜：在戳孔處用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗，先分離結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜前層，并順勢切斷賁門的前漿膜，即可顯露曲張的食管周圍靜脈，有3?5支，予以逐一結(jié)扎切斷。食管周圍靜脈多起始于胃底和胄體，并與胃左靜脈的食管支和胃支相連，可形成曲張的血管叢。食管周圍靜脈緊貼食管壁，分布于食管下端，從胃底向上行走，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。6.離斷胃左靜脈的胃支和進(jìn)入胃壁的分支：切開肝胃韌帶、膈下食管賁門前漿膜和離斷結(jié)扎食管周圍靜脈，即可顯露胃的漿膜、食管下端和胃小彎的右側(cè)壁。將胃小彎拉向左前方即可顯露胃胰襞。切開胃胰襞可顯露胃左靜脈主干，沿胃左靜脈主干向左前下方分離可顯露胃左靜脈的胃支。胃支沿胃小彎的側(cè)壁向右下方行走。在食管胃交界處，靠近胃壁分離、切斷、結(jié)扎胃左靜脈的胃支及伴行的胃左動脈分支。先用7號線結(jié)扎，再用4號線貫穿縫扎。然后逐一結(jié)扎切斷胃支進(jìn)入胃壁的分支。目的是保留胃左靜脈的主干以及食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈—食管旁靜脈—半奇靜脈的分流。7.離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈：5-6支。穿支靜脈叢食管旁靜脈發(fā)出后呈垂直狀進(jìn)入食管下端，約長0.5cm，一般較細(xì)。有重度食管靜脈曲張者，食管穿支靜脈較粗，直徑可達(dá)0.5cm。以紗布條向左前下方牽拉賁門和食管下端，長彎血管鉗鉗夾胃左動靜脈胃支的斷端并向右前下方牽拉，使胃左動靜脈的胃支起始部與賁門食管下端分離，用長彎血管鉗自夾層間的疏松組織進(jìn)鉗，從下向上逐一離斷結(jié)扎兩者之間的穿支靜脈。分離食管下段5?10cm范圍。并用細(xì)針線縫補(bǔ)食管旁靜脈左側(cè)緣的前后壁漿膜層，包埋穿支靜脈的斷端，以阻止新生血管重新長出并進(jìn)入食管下端。8.離斷胃后靜脈：以紗條將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn)，顯露胃后壁，在緊靠胃小彎側(cè)分離開胰腺上緣的脂肪組織，即可找到胃后靜脈。胃后靜脈短而粗，有時不止一支，予以結(jié)扎切斷。因胃后靜脈短，手術(shù)視野小，一旦線結(jié)滑脫難以找到退縮的血管斷端，兩端均應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎，以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。9.結(jié)扎離斷左膈下靜脈：將胃體向下牽拉，顯露胃膈韌帶。以右手示指從胃大彎向胃底鈍性分離胃膈韌帶中的疏松組織，即可找到左膈下靜脈，并不太粗，予以結(jié)扎切斷、在離斷上述血管時，可根據(jù)術(shù)中具體情況交替、配合進(jìn)行，先處理易于顯露的血管。在胃底賁門區(qū)的逐步離斷過程中，手術(shù)視野亦隨之?dāng)U大，一旦發(fā)生術(shù)中出血，亦易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。離斷血管時要循序漸進(jìn)，切勿貪多求快，要求勿損傷血管，并應(yīng)結(jié)扎牢靠。述要指出，離斷上述靜脈時并也離斷其伴隨的動脈，即胃左動脈的胃支、胃網(wǎng)膜左動脈、胃后動脈和左膈下動脈，保留胃左動脈主干、胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。10.胃大、小彎漿膜化：以細(xì)線間斷縫合胃大小彎前后壁的漿膜，如有肌層損傷應(yīng)修補(bǔ)創(chuàng)面，線結(jié)不牢的應(yīng)加固。11.取肝組織活檢，左膈下置橡皮管引流。12.再次檢查脾窩、脾蒂、血管離斷處有無明顯出血及食管胃游離區(qū)的色澤和血液循環(huán)。將大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。在關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查各個創(chuàng)面是否有活動性出血點(diǎn)，若有應(yīng)嚴(yán)密止血。手術(shù)結(jié)束后不要立即關(guān)腹，可用熱棉墊壓迫創(chuàng)面，或噴灑凝血蛋白，以及電灼、縫扎等方法消滅創(chuàng)面滲血，觀察一段時間確無活動性出血后再逐層縫合切口。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前加強(qiáng)護(hù)肝治療，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿