中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南（2023版）解讀

中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀中國(guó)兒童gA血管炎診斷與合

了指南(2023版解讀2

兒童lgAV相關(guān)術(shù)語(yǔ)3

指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)1

指南制訂流程目錄CONTENTS中國(guó)兒童1gA

血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀【摘要】

IgA血管炎

(IgAV)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的血管炎，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸出血、關(guān)節(jié)痛、腎臟損傷等癥狀，少數(shù)患兒也

可出現(xiàn)嚴(yán)重器官受累。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)和中國(guó)兒童風(fēng)濕免疫病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起的“中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南”,采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)分級(jí)體系，形成了IgAV診斷、檢查、治療、預(yù)后及健康教育等方面的推薦建議，以期進(jìn)一步提高IgAV診療的規(guī)范性及科學(xué)性，指導(dǎo)臨床實(shí)

踐

。中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南

(

2023

)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀>IgA

血管炎IgAV)

既往稱(chēng)過(guò)敏性紫癜(HSP

),是兒童時(shí)期常發(fā)生的血管炎。兒童年發(fā)病率(6.1~55.9)/10萬(wàn)，其中4~6歲兒童年發(fā)病率最高(70.3/10萬(wàn))。亞洲人群發(fā)病率較高，黑種人

發(fā)病率最低。>

IgAV

主要發(fā)生在秋、冬和春季，夏季少見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為(1.1~1.5):1。2012年國(guó)際教堂

山共識(shí)會(huì)議血管炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中建議將HSP

更名

為IgAV,強(qiáng)調(diào)了IgA

介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在其發(fā)生

中作用。中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀證據(jù)分級(jí)：證據(jù)評(píng)價(jià)組運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具量表對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta

分析進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)價(jià)。使用Cochrane

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(針對(duì)隨機(jī)

對(duì)照試驗(yàn)研究)及紐卡斯?fàn)栦滋A量表(針對(duì)觀察性研究)等對(duì)相應(yīng)類(lèi)型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

。評(píng)價(jià)過(guò)程由2個(gè)人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討

論或咨詢(xún)第三方解決。使用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)方法對(duì)證據(jù)和

推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)(表1)。對(duì)于部分無(wú)證據(jù)支持的臨

床問(wèn)題，本指南依據(jù)專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成基于專(zhuān)家共識(shí)

的推薦意見(jiàn)，即良好實(shí)踐主張(GPS)。分級(jí)具體描述證據(jù)質(zhì)量高(A)非常有把握觀察值接近真實(shí)值中(B)對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值

但也有可能差別很大低(C)對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別極低(D)推薦強(qiáng)度對(duì)觀察值幾乎沒(méi)有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊

相當(dāng)指南制訂流程表1

證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀兒童重癥IgAV

尚沒(méi)有統(tǒng)一的定義，通常指至少1個(gè)器官?lài)?yán)重受累，包括皮膚大面積出血、潰瘍或壞死；胃腸道嚴(yán)重受累，如嚴(yán)重消化道出血、腸套疊、腸穿孔或?qū)ΤＳ面?zhèn)痛藥無(wú)反應(yīng)且持續(xù)大于24h的腹痛；腎臟嚴(yán)重受累，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、急性腎炎綜合征[血尿和(或)蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、伴或不伴高血壓]、急慢性腎功能不全等；肺出血、睪丸炎、嚴(yán)重心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累

等(GPS)。兒童IgAV

相關(guān)術(shù)語(yǔ)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童gA血管炎診斷與合

了指南(2023版解讀臨床問(wèn)題1:如何診斷IgAV?推薦意見(jiàn)1:推薦使用2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟EULAR)、國(guó)際兒童風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)組織(PRINTO)及歐洲兒童風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(PReS)認(rèn)可的最終Ankara

分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并注意不典型病例的鑒別(GPS)。兒童IgAV

由于缺乏單一的診斷檢查，其診斷主要依賴(lài)于臨床標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，尚缺乏國(guó)際公認(rèn)的循證建議。2008年EULAR、PRINTO、PReS認(rèn)可的最終Ankara

分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)大型國(guó)際患者注冊(cè)研究制訂的，并且針對(duì)兒童進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)驗(yàn)證。最

終EULAR、PRINTO、PReS

的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(靈敏度100%,特異度87%)優(yōu)于2006年EULAR、PReS分類(lèi)提議(靈敏度100%,特異度69%)及1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ACR)的

HSP

分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(靈敏度100%,特異度2%)。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀IgAV

的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(EULAR、PRINTO、PReS)為雙下肢為主的紫癜或瘀點(diǎn)(必要條件，紫癜為可觸性及成簇的，不伴血小板減少)伴至少如下任何1條：(1)急性發(fā)作的彌漫性腹部絞痛，可能包括腸套疊或胃腸道出血；(2)典型的以IgA

沉積為主的白細(xì)胞碎裂性血管炎或以IgA

沉積為主的增生性腎小球腎炎；(3)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎定義為關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)痛定義為關(guān)節(jié)疼痛不伴關(guān)節(jié)腫脹或活動(dòng)受限；(4)腎臟受累表現(xiàn)為蛋白尿(24h尿蛋白>0.3g

或晨尿白蛋白/尿肌酐>30mg/mmol)或血尿(離心尿沉渣鏡檢尿紅細(xì)胞>5/高倍視野)或紅細(xì)胞管型。但是，注意不應(yīng)將分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)用作診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有典型臨床表現(xiàn)的IgAV

臨床診斷不難，但對(duì)于不典型

的病例需要借助一些實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)需要與其他疾病相鑒別，包括原發(fā)性血小板減少性紫癜、外科急腹癥、感染性疾病、壞死性小腸炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、急性嬰兒出血性水腫、肝豆?fàn)詈俗冃?、其他風(fēng)濕性疾病如抗中性粒細(xì)胞胞

質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合型結(jié)締組織疾病、皮肌炎及自身炎癥性疾病等。

此外，孤立性皮膚表現(xiàn)患兒如為典型皮疹，在排除其他風(fēng)濕性疾病后，也可考慮診斷，必要時(shí)可完善皮膚活檢協(xié)助診斷。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題2:IgAV

的診斷中是否需要腹部超聲、腹部X

線(xiàn)及CT

檢查?推薦意見(jiàn)2:推薦腹部超聲、腹部X線(xiàn)用于IgAV

嚴(yán)重消化道并發(fā)癥(腸套疊、腸穿孔)的診斷，建議X線(xiàn)或超聲檢查有疑問(wèn)時(shí)選擇CT檢查(1C)。IgAV

胃腸道累積的發(fā)生率為50%~75%,臨床表現(xiàn)多為腹痛及消化道出血。腹部超聲可發(fā)現(xiàn)腸壁明顯增厚、腸管擴(kuò)張、腸襻增寬、腸

蠕動(dòng)減慢，部分患兒可出現(xiàn)少量腹腔積液等；腹部X

線(xiàn)可表現(xiàn)為黏膜

折疊增厚、指紋征、腸襻間增寬、小腸脹氣伴有液氣平面；CT

表現(xiàn)多發(fā)節(jié)段性腸管損傷，受累腸壁水腫增厚、腸管狹窄、受累腸管周?chē)?/p>

可見(jiàn)少量腹腔積液。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀影像學(xué)改變對(duì)于IgAV的診斷幫助不大，因此不推薦對(duì)IgAV患兒常規(guī)進(jìn)行上述影像學(xué)檢查。但I(xiàn)gAV可并發(fā)嚴(yán)重的消化道并發(fā)癥腸套疊和腸穿孔，主要表現(xiàn)為持續(xù)或嚴(yán)重腹痛和(或)便

血。腸套疊總體發(fā)生率為0.4%~10.2%。不同于特發(fā)性腸套疊(回-結(jié)腸套疊),IgAV

腸套疊50%～60%為回-回腸套疊。對(duì)懷疑有腸套疊的IgAV患兒，首選腹部超聲檢查，而行X線(xiàn)鋇劑或空氣灌腸有可能會(huì)加重炎癥導(dǎo)致腸穿孔。腸穿孔一般發(fā)生率不超過(guò)1%,我國(guó)單中心的回顧性分析發(fā)現(xiàn)IgAV

消化道穿孔發(fā)生率約0.1%(11/10791)。超聲診斷3例，CT

檢查診斷8例，其中5例超聲檢查陰性，最終由CT檢查診斷。因此，IgAV

患兒存在持續(xù)或嚴(yán)重的消化道癥狀[腹痛和(或)便血]時(shí)，建議行腹部超聲或腹部X

線(xiàn)來(lái)除外腸套疊或腸穿孔，CT

檢查則多在X

線(xiàn)及B超檢查有疑問(wèn)時(shí)選擇。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題3:IgAV

消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證有哪些?推薦意見(jiàn)3:不推薦IgAV

患兒常規(guī)進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查(GPS),嚴(yán)重腹痛或消化道出血(急性大出血

或反復(fù)消化道出血)的IgAV

或疑診IgAV

的患兒需進(jìn)一步行鑒別診斷時(shí)可考慮應(yīng)用消化道內(nèi)鏡檢查(2C)。IgAV內(nèi)鏡下胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍。典型者為紫癜樣斑點(diǎn)、孤立性出血性紅斑、微隆起、

病灶間可見(jiàn)相對(duì)正常黏膜。病變多呈節(jié)段性改變，主要累及胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸，常以小腸為重，

很少累及食管。侵犯部位以十二指腸黏膜改變最為突出，十二指腸降段不規(guī)則潰瘍可能也是IgAV在胃

腸道的典型表現(xiàn)。盡管內(nèi)鏡檢查可能有助于IgAV的早期識(shí)別，還可評(píng)估病情及指導(dǎo)治療。但是這些內(nèi)

鏡相關(guān)的研究多為回顧性的觀察性研究，例數(shù)少，證據(jù)質(zhì)量不高。僅有消化道癥狀而無(wú)皮膚紫癜患兒，

消化道內(nèi)鏡雖然能直接觀察胃腸黏膜改變，但活檢不常見(jiàn)有血管炎，而且由于不符合分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，僅憑內(nèi)

鏡表現(xiàn)診斷也要謹(jǐn)慎。因此，本指南不推薦IgAV

患兒常規(guī)進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查。嚴(yán)重腹痛或消化道出

血(急性大出血或反復(fù)消化道出血)的IgAV或疑診IgAV的患兒需要進(jìn)一步鑒別診斷時(shí)，可酌情考慮消

化道內(nèi)鏡檢查。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題4:IgAV

皮膚活檢的適應(yīng)證有哪些?推薦意見(jiàn)4:建議對(duì)疑診或皮疹不典型的患兒進(jìn)行皮膚活檢以協(xié)助診斷或排除其他病變(GPS)。IgAV

皮膚活檢的適應(yīng)證多為專(zhuān)家建議達(dá)成的共識(shí)。對(duì)于典型病變，

一般不需要進(jìn)行皮膚活檢。對(duì)于疑診或皮疹分布異常的患兒，活檢應(yīng)包含24h內(nèi)的新發(fā)皮損，因?yàn)殛惻f的皮損中血管損傷會(huì)導(dǎo)致所有免疫球蛋白同種

型非特異性漏出，影響免疫熒光染色的準(zhǔn)確性。但注意有時(shí)活檢組織中IgA

免疫熒光染色陰性也不能完全排

除IgAV的診斷。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的單中心回顧性對(duì)照研究最終納入62例皮膚活檢證實(shí)為白細(xì)胞碎裂性血管炎的患者[31]。直接免疫熒光DIF)檢查發(fā)現(xiàn)IgA

陽(yáng)性與IgAV呈顯著正相關(guān)。DIF陽(yáng)性組中84%(26/31)符合IgAV

的EULAR

分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，DIF

陰性組中也有19%(6/31)符合IgAV

的EULAR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(P=0.0001),其靈敏度與特異度分別為81%和83%。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題5:IgAV腎活檢的適應(yīng)證有哪些?推薦意見(jiàn)5:IgAV腎活檢主要用于臨床證據(jù)表明腎臟嚴(yán)重受累患兒的腎臟損傷程度評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療(GPS)。腎臟嚴(yán)重受累的證據(jù)包括腎病綜合征，急性腎炎綜合征[血尿和(或)蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、伴或不伴高血壓],急性或進(jìn)行性腎功能損傷(腎小球?yàn)V過(guò)率下降),重度蛋白尿持續(xù)4周及以上或中度蛋白尿持續(xù)3個(gè)月及以上(GPS)。IgAV

腎臟受累的發(fā)生率為20%~80%,通常表現(xiàn)為鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿也常見(jiàn)，也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征，嚴(yán)重的可出現(xiàn)急性腎衰竭。IgAV

腎臟受累多為輕度或自限性，指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀發(fā)生終末期腎病ESRD

的風(fēng)險(xiǎn)約2%。

一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)以孤立性血尿或蛋白尿?yàn)樵缙诎l(fā)病表現(xiàn)的患兒發(fā)生長(zhǎng)期腎損傷的比例為1.6%,以腎炎或腎病綜合征為早期發(fā)病表現(xiàn)的患兒發(fā)生長(zhǎng)期腎損傷的比例為19.5%,早期同時(shí)出現(xiàn)腎炎綜合征及腎病綜合征的患兒發(fā)生長(zhǎng)期腎損傷的比例高達(dá)45%~50%。而起病時(shí)表現(xiàn)為腎炎綜合征和(或)腎病綜合征的患兒，5%～20%發(fā)展為ESRD。一

項(xiàng)Meta分析顯示腎小球?yàn)V過(guò)率下降，起病時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征、腎炎及腎病綜合征或腎活檢提示新月體腎炎[國(guó)際兒童腎臟病研究組織(ISKDC)分級(jí)Ⅲ~V

級(jí)]是IgAV

腎炎(IgAVN)

不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。我國(guó)一項(xiàng)多中心臨床調(diào)查研究顯示，我國(guó)紫癜性腎炎臨床表型為單純性蛋白尿、血尿和(或)蛋白尿、急性腎炎及腎病綜合征型的患兒腎活檢多為ISKDCⅢ級(jí)及以上。

一項(xiàng)日本的回顧性研究顯示，47%的表現(xiàn)為腎病綜合征的IgAV

患兒(未經(jīng)干預(yù))在3個(gè)月內(nèi)可以自發(fā)緩解。本指南推薦有臨床證據(jù)表明腎臟嚴(yán)重受累的IgAV

患兒進(jìn)行腎臟損傷程度評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療時(shí)進(jìn)行腎活檢。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題6:糖皮質(zhì)激素治療IgAV

的適應(yīng)證有哪些?推薦意見(jiàn)6:糖皮質(zhì)激素適用于IgAV

胃腸道受累[嚴(yán)重腹痛和(或)消化道出血](1B)、關(guān)節(jié)炎(2B)、IgAV腎炎(GPS);

嚴(yán)重皮疹(快速進(jìn)展、出血性大皰性皮疹、潰瘍性皮疹或壞死性皮疹等)、血管性水腫、睪丸炎、腦血管炎、肺出血及其他嚴(yán)

重器官受累或危及生命的血管炎(1C)。糖皮質(zhì)激素對(duì)IgAV胃腸道及關(guān)節(jié)癥狀有效。芬蘭多中心、前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)潑尼松[1mg/(kgd),持續(xù)使用2周，隨后2周內(nèi)減停]有效地減輕了腹痛和關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)縮短腹痛的病程。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀另一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究提示糖皮質(zhì)激素沒(méi)有縮短腹痛和關(guān)節(jié)痛的病程(P=0.8

、0.1),

但發(fā)現(xiàn)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)有所降低(0/21比2/19)。Weiss

等進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，IgAV

患兒早期使用糖皮質(zhì)激素治療能增加24h內(nèi)

腹痛緩解的概率，減少腸套疊、腸出血的風(fēng)險(xiǎn)，有可能減少手術(shù)干預(yù)率。隨后一項(xiàng)大型多中心回顧性病例對(duì)照研究證實(shí)了早期使用糖皮質(zhì)激素可顯著降低腹部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比(HR=0.39,95%CI0.17~0.91)。

同時(shí)Jauhola

等也再次證實(shí)了潑尼松治療IgAV

患兒的腹痛和關(guān)節(jié)痛持續(xù)時(shí)間以及相應(yīng)的疼痛評(píng)分較低。有腹痛癥狀者推薦首選口服潑尼松治療，1~2mg/(kg

d)(最大劑量60mg/d)1~2

周，后1~2周減量42]。胃腸道癥

狀較重，不能口服糖皮質(zhì)激素的患兒(包括持續(xù)腹痛、腸出血、腸系膜血管炎、胰腺炎等)推薦靜脈使用糖皮質(zhì)

激素，指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀一般劑量為氫化可的松琥珀酸鈉每次5~10mg/kg,根據(jù)病情可間斷4~8h重復(fù)使用；甲潑尼龍5~10mg/(kg

d),或地塞米松0.3mg/(kg

d)。病情嚴(yán)重者給予沖

擊治療劑量甲潑尼龍10~30mg/(kg

d),最大劑量<1000mg/d,連用3d,必要時(shí)

1~2周后重復(fù)。嚴(yán)重癥狀控制后應(yīng)改口服糖皮質(zhì)激素，并逐漸減量，總療程不宜過(guò)長(zhǎng)，推薦2~4周。嚴(yán)重皮疹、血管性水腫、睪丸炎、腦血管炎、肺出血及其他嚴(yán)重器官受累或危及生命的血管炎推薦常規(guī)劑量或沖擊劑量的糖皮質(zhì)激素治療。IgAV

腎炎參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制訂的“紫癜性腎炎診治循證指南(2016)”。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題7:糖皮質(zhì)激素預(yù)防IgAV

皮疹反復(fù)是否有效?推薦意見(jiàn)7:糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防IgAV

皮疹反復(fù)，不推薦長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素來(lái)預(yù)

防皮疹反復(fù)(1C)。2004年加拿大一項(xiàng)為期1年的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究顯示，與安慰劑比較潑尼松預(yù)防組和安慰劑組出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2/21比4/19,P=0.4)。隨后芬蘭一項(xiàng)多中心、前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入研究后7~10d

潑尼松預(yù)防組出

現(xiàn)紫癜患兒低于安慰劑組患兒[36%(27/75)比56%(41/73),P=0.021],但兩組在1個(gè)月時(shí)的皮膚癥狀及1個(gè)月后紫癜復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床問(wèn)題8:糖皮質(zhì)激素預(yù)防IgAV

腎臟損傷是否有效?推薦意見(jiàn)8:糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防IgAV

腎臟損傷，不推薦使用糖皮質(zhì)激素來(lái)預(yù)防IgAV腎臟損傷(1B)。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀2004年前一些相關(guān)研究有支持糖皮質(zhì)激素預(yù)防IgAV

腎損傷的傾向，但皆因無(wú)安慰劑對(duì)照或設(shè)盲或隨機(jī)及分配隱藏不清楚而存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。隨后多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究均提示潑尼松不能預(yù)防IgAV

腎臟損傷。國(guó)內(nèi)外對(duì)以上研究進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta

分析結(jié)果顯示，診斷IgAV

后6個(gè)月以?xún)?nèi)腎損傷的發(fā)生率，糖皮質(zhì)激素預(yù)防組為22.2%(42/189),對(duì)照組為26.3%(50/190),合并RR=0.67,95%CI0.17~2.62,P=0.57;診

斷IgAV

后6個(gè)月以上腎損傷發(fā)生率，糖皮質(zhì)激素預(yù)防組為10.9%(41/373),對(duì)照組為12.6%(46/364),合并RR=0.85,95%CI0.44~1.64,P=0.65。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童lgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀國(guó)外Cochrane薈萃分析顯示，潑尼松治療與安慰劑或支持性治療相比，新診斷的IgAV

患兒發(fā)生腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5項(xiàng)研究，746例患兒，RR=0.73,95%CI0.43~1.24,I2=44%);

在隨后1個(gè)月(4項(xiàng)研究，655例患兒，RR=0.80,95%CI0.34~1.84,I2=72%)、3

個(gè)月(4項(xiàng)研究，655例患兒，RR=0.83,95%CI0.46~1.52,I2=44%)、6

個(gè)月(3項(xiàng)研究，379例患兒，RR=0.51,95%CI0.24~1.11,I2=0)及12個(gè)月(3項(xiàng)研究，455例患兒，RR=1.06,95%CI0.38~2.91,I2=32%)時(shí)腎臟損傷的進(jìn)展或持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本指南不推薦使用糖皮質(zhì)激素來(lái)預(yù)防IgAV

腎臟損傷。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題9:其他免疫抑制劑在IgAV

中的適應(yīng)證有哪些?推薦意見(jiàn)9:建議嗎替麥考酚酯MMF)

用于大劑量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或激素依賴(lài)的IgAV

嚴(yán)重胃腸道受累(2D);環(huán)磷酰胺用于重癥IgAV

的肺出血、大劑量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的嚴(yán)重消化道出血、腦血管炎及其他嚴(yán)

重的器官血管炎(2D)。IgAV

腎炎的免疫抑制劑使用推薦參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制訂的“紫癜

性腎炎診治循證指南(2016)”(GPS)。回顧性的小樣本觀察性研究報(bào)道了18例嚴(yán)重胃腸道受累的IgAV

患兒，其中3例合并嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥腸套疊和(或)腸穿孔，1例出現(xiàn)消化道大出血。所有患兒使用糖皮質(zhì)激素治療[≥2mg/(kg

d)]3d后胃腸道癥狀未

緩解或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)(糖皮質(zhì)激素減量時(shí)復(fù)發(fā)2次),加用MMF[20~30mg/(kg

d),分2次]口服，所有患兒在治療后3(1~14)d胃腸道癥狀得到緩解。1個(gè)月后MMF

減量，3個(gè)月后停用。還有一些病例系列或案例報(bào)道

了MMF

成功治療兒童IgAV

的胃腸道受累。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀Chen

等對(duì)已報(bào)道的17例IgAV

合并肺出血案例進(jìn)行了綜述。8例出現(xiàn)呼吸衰竭進(jìn)行了

氣管插管的患兒中，加用環(huán)磷酰胺沖擊治療的3例患兒均存活，而僅接受糖皮質(zhì)激素治療的5例患兒有2例死亡。隨后DiPietro

等又增加了綜述的案例，同樣發(fā)現(xiàn)IgAV

合并肺出血的患兒給予環(huán)磷酰胺治療可能獲益。因此，IgAV患兒合并肺出血，尤其存在呼吸衰

竭的情況下，建議環(huán)磷酰胺沖擊治療。此外還有一些環(huán)磷酰胺治療IgAV腦血管炎、顱內(nèi)

出血、糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的嚴(yán)重消化道出血、周?chē)窠?jīng)病變及心臟受累的成功案例

報(bào)道[6267]。也有靜脈環(huán)孢素A有效治療IgAV

合并肺泡出血的病例報(bào)道，但由于證據(jù)數(shù)量太少，質(zhì)量等級(jí)很低，本指南暫不做鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在除外腎臟受累的IgAV

中的適應(yīng)證推薦。IgAV

腎炎的免疫抑制劑使用推薦參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制定的“紫癜性腎炎循證診治指南(2016)”。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題10:靜脈注射人免疫球蛋白IVIG)在IgAV

中的適應(yīng)證有哪些?推薦意見(jiàn)10:建議IVIG用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或使用禁忌的IgAV

嚴(yán)重胃腸道受累(2B)、出血性大皰性皮疹(2D)及腦血管炎(2D)。國(guó)內(nèi)Meta

分析結(jié)果顯示，與單用糖皮質(zhì)激素比較，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合IVIG

可緩解患兒腹痛癥狀[連續(xù)變量通過(guò)均差，便血癥狀，縮短住院時(shí)間及病程，且6個(gè)月復(fù)發(fā)率低于單用糖皮質(zhì)激素。國(guó)外也有多中心非對(duì)照回顧性觀察研究及案例報(bào)道了IVIG

成功治療糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或使用禁忌的IgAV

嚴(yán)重胃腸道受累。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀也有IVIG

成功治療糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的IgAV

出血性大皰性皮疹的案例報(bào)道。此外IVIG

聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有效治療IgAV

腦血管炎，甚至顱內(nèi)出血也有病例系列報(bào)道。IVIG

推薦劑量為1g/(kg

d)連用2d,

或

2g/(kg

d)用

1d,

或400mg/(kg

d)連用4~5d。以上證據(jù)質(zhì)量均較低，考慮到IVIG

有潛在腎損傷，且治療費(fèi)用昂貴，本指南暫不做IVIG

治

療IgAV

的強(qiáng)烈推薦。臨床問(wèn)題11:血漿置換治療重癥IgAV

是否有效?推薦意見(jiàn)11:血漿置換治療重癥IgAV

療效不確切，不推薦重癥IgAV

常規(guī)使用血漿置換治療(1C)。最初1999年Hattori

等對(duì)9例重癥IgAVN

[年齡(8.3±2.9)歲，腎病水平蛋白尿(4.9±2.5)g/(m2d),估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(46.5±9.5)ml/(min

1.73m2)]進(jìn)行單一的血漿置換治療(每周3次治療2周，指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀然后每周1次治療6周，共12次)。所有患兒腎功能改善，蛋白尿減少，皮疹和腹痛消退。最后4例完全恢復(fù)，2例僅在最后一次觀察時(shí)出現(xiàn)鏡下血尿[隨訪時(shí)間(9.6±4.3)年],其余3例患兒在治療完成后出現(xiàn)蛋白尿反彈性增加，其中2例分別在發(fā)病后14.1和1.8年發(fā)展為ESRD。另有一項(xiàng)單中心回顧性研究報(bào)道了7例嚴(yán)重兒童IgAV

(以嚴(yán)重腹痛及持續(xù)消化道出血為主要表現(xiàn)，常規(guī)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無(wú)好轉(zhuǎn)),血漿置換3～6次后均好轉(zhuǎn)。此外還有一些個(gè)案報(bào)道血漿置換成功治療兒童重癥IgAV

(肺出血、壞死性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究納入60例重癥IgAV

患兒(腎病綜合征表型，腎活檢ISKDC

分

級(jí)Ⅲb

級(jí)及以上),隨機(jī)分為對(duì)照組(30例，甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺)及治療組(30例，雙重血漿置換+甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺)。盡管治療組中完全緩解患兒達(dá)緩解時(shí)間明顯早于對(duì)照組，但治療組和對(duì)照組在治療3個(gè)療程后的緩解率及6個(gè)月后的緩解率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示重癥IgAV

患兒使用血漿置換治療急性期可能獲益，但遠(yuǎn)期并沒(méi)有更多獲

益，但該研究分配隱藏不清楚，沒(méi)有實(shí)施盲法，且納入樣本量少，存在高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。因此，血漿置換對(duì)于兒童重癥

IgAV

的有效性還是缺乏高質(zhì)量的證據(jù)?？紤]到血漿置換為有創(chuàng)性的操作，有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)抗凝劑使用也存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，也有潛在輸血傳播疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用高昂等因素，本指南不建議重癥IgAV

常規(guī)使用血漿置換治療。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題12:影響IgAV

預(yù)后的危險(xiǎn)因素有哪些?推薦意見(jiàn)12:IgAV

近期預(yù)后主要與消化道及重要臟器受累的嚴(yán)重程度有關(guān)(GPS);遠(yuǎn)期預(yù)后主要與腎臟受累的嚴(yán)重程度有關(guān)(1B)。IgAV

大多預(yù)后良好，其預(yù)后主要取決于消化道及腎臟受累的嚴(yán)重程度。近期預(yù)后與消化道受累的嚴(yán)重程度有關(guān)，如腸套疊、腸穿孔或難治性消化道出血可能危及

生命。遠(yuǎn)期預(yù)后與腎臟受累的嚴(yán)重程度有關(guān)。Shi等對(duì)9項(xiàng)病例對(duì)照研究(共納入

969例IgAVN

患兒)進(jìn)行Meta

分析顯示，發(fā)病年齡較大，腎小球?yàn)V過(guò)率較低，初始

表現(xiàn)為腎病綜合征，腎炎及腎病綜合征和腎活檢顯示新月體腎炎(ISKDC分級(jí)Ⅲ~IV級(jí))是預(yù)后不良的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外心、肺、腦、眼、睪丸等臟器受累雖然罕見(jiàn)，但也與IgAV

的預(yù)后密切相關(guān)。指南推薦意見(jiàn)與依據(jù)中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南(2023版)解讀臨床問(wèn)題13:IgAV

與食物過(guò)敏是否相關(guān)?是否需要應(yīng)用抗組胺藥或抗過(guò)敏藥治療?推薦意見(jiàn)13:尚無(wú)證據(jù)表明食物過(guò)敏是導(dǎo)致IgAV

的原因，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗組胺藥或抗過(guò)敏治療(GPS)。目前認(rèn)為IgAV

是IgA

為主的免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的免疫性血管炎[83]。研究表明IgAV

及IgAVN

患兒循環(huán)及組織存在IgA1O鏈接糖基化異常，