普通外科手術與應激性黏膜病變1教學提綱課件

普通外科手術與應激性黏膜病變[1]SRMD對預后的影響---

ICU中出血與死亡率高具有相關性文獻中未計算p值AnnInternMed1985;103:173-177.CritCare2001;5:368-375AmJMed1984;76:623-630.AmJMed1987;83:29-35ICU患者的死亡率（%）P<0.03P<0.001**572446216497722ICU患者的死亡率（%）SRMD對預后的影響---

出血導致ICU患者住院天數(shù)延長CriticalCare2001;5:368-375出血未出血ICU的住院時間（天）患者比例ICU住院時間延長提示疾病嚴重程度更高患者的支出更高回歸分析顯示出血導致ICU患者住院天數(shù)延長7.9天（95%CI=1.4-14.4天）SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)1999，AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists(ASHP)GuidelinesonStressUlcerProphylaxisAmJHealth-SystPharm1999;56:347-792004，ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinthePostoperativePeriodAmJHealth-SystPharm2004;61(6):588-962007，ASHP(updates),StressUlcerProphylaxisinHospitalizedPatientsNotinIntensiveCareUnitsAmJHealth-SystPharm2007;64(13):1396-1400現(xiàn)有國外指南2002,應激性潰瘍防治建議，中華醫(yī)學雜志編輯委員會中華醫(yī)學雜志2002;82(14):1000-10012009,普通外科應激性粘膜病變的預防與治療，中國普通外科專家建議中國實用外科雜志2009年11月第29卷第11期

現(xiàn)有SRMD國內(nèi)指南

SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)（1）年齡≥65歲（2）呼吸衰竭，機械通氣>48h（3）凝血障礙（INR>1.5，或血小板計數(shù)<50×109/L）（4）持續(xù)低血壓＞30min

［收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或較基礎壓降低>40mmHg］（5）應用抗凝藥物；（6）應用大劑量皮質(zhì)醇；（7）長期應用免疫抑制藥物和胃腸外營養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議中國實用外科雜志2009，29（11）SRMD的危險因素（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴重基礎疾病（15）手術時間長（手術時間＞4h），失血量大，或圍手術期

發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴重創(chuàng)傷，如嚴重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復雜的大型手術，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術后并發(fā)

嚴重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術（20）各種類型的肝切除術中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議中國實用外科雜志2009，29（11）SRMD的危險因素（21）肝臟移植手術；（22）術前曾行肝動脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸

吻合術（26）反復多次膽道手術后再次手術；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議中國實用外科雜志2009，29（11）SRMD的危險因素SRMD可能的發(fā)生機制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.應激狀態(tài)上消化道出血的發(fā)生率基礎疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(％)手術3.2~10.9顱腦創(chuàng)傷10.4~73.6大面積燒傷18.9~37.0腦血管意外14.7~66.6多臟器功能衰竭43.5~85.0各種危險因素

進一步增加外科手術后SRMD的發(fā)病率CritCareMed1992;20(3):354-9;GastrointestEndosc1994;40:P82(A269),AnnSurg1970;172:523-39,NEnglJMed1974;291:925-9,SurgOncol2003;12(1):9-19SRMD

年齡增加急診手術需要再次手術長時間低血壓呼衰、機械通氣膿毒血癥進入ICU重癥患者GI出血的風險因子風險因素臨床重要性出血OR呼吸衰竭15.6*凝血障礙4.3*低血壓3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6腎功能衰竭1.6腸內(nèi)營養(yǎng)1.0*

p<0.001SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)通常無明顯的前驅(qū)癥狀，如胃痛、反酸等主要表現(xiàn)為上消化道出血，嘔血或黑便，重者出現(xiàn)失血性休克SRMD多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的3～5天內(nèi)，少數(shù)可遷延至2周內(nèi)發(fā)生。SRMD的臨床特征中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學雜志2002;82:1000-1001SRMD兩個病理類型糜爛

(Erosion)

潰瘍(Ulcer)病變多見于胃體部，也可見于食管、十二指腸及空腸病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹?，深度可至黏膜下、肌層及漿膜層SRMD的內(nèi)鏡特點1.GoldinGF,PeuraDA.GastrointestEndoscClinNorthAm1996;6:505-526;2.HowdenCW.AmJHealthSystPharm1999;56(Suppl4):S5-S11與消化性潰瘍不同SRMD(SU)PUD(pepticulcerdisease)內(nèi)窺鏡所見多發(fā)淺表病變較深的病變好發(fā)位置胃體/底，產(chǎn)酸部位胃及十二指腸出血部位淺表毛細血管單根血管穿孔危險罕見常見病因各種應激狀態(tài)幽門螺桿菌感染SRMD(stressrelatedmucosaldisease)1

SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)積極治療原發(fā)病，去除應激源；胃腸道監(jiān)護，插入胃管，定期定時檢測胃液PH或作24h胃內(nèi)PH檢測，定期檢測糞便隱血

原有潰瘍史者，重大手術圍手術期行胃鏡，明確是否合并潰瘍藥物預防1粘膜保護劑；2抗酸藥；3抑酸藥支持療法CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:139–143SRMD的預防SRMD常用預防藥物分類代表藥物作用機理抗酸劑氫氧化鋁中和胃酸抑制胃酸分泌藥物法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷M受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑埃索美拉唑PPI胃粘膜保護劑硫糖鋁保護胃粘膜胃粘膜保護劑---硫糖鋁原理：在胃酸與黏膜間形成保護層尚可能刺激釋放PGE達到黏膜保護作用優(yōu)點：無需監(jiān)測pH、誤吸風險小缺點：SRMD出血的預防作用不佳無靜脈制劑，腸內(nèi)喂飼的耐受及管理問題(喂飼管堵塞等)鋁中毒、低磷血癥便秘藥物相互作用(喹諾酮類、地高辛、華法令、奎尼丁、左旋甲狀腺素、吡咯、苯妥英、四環(huán)素)抗酸藥(antacids)制劑：氫氧化鋁、氫氧化鎂用法：30-60ml,q12h，監(jiān)測pH缺點需要頻繁調(diào)整劑量-增加護士工作量高容量，易導致吸入性肺炎胃腸道不適-腹瀉電解質(zhì)紊亂(鎂、鋁)代謝性堿中毒多種藥物相互作用(地高辛、喹諾酮類、鐵劑)不適用于ICU重癥患者目前臨床上最常用的抑酸藥分類代表藥物作用機理抑制胃酸分泌藥物法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷M受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑埃索美拉唑PPI胃內(nèi)pH值生理活動>=3.5減少應激性出血的發(fā)生>4.0預防應激性粘膜出血的關鍵>=4.5胃蛋白酶失活5.099.9%的胃酸被中和5.1-7.0改變凝血功能和血小板聚集>6.0保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關鍵>=7.0可能降低再出血發(fā)生率>=8.0胃蛋白酶被破壞AmJHealth-SystPharm2005;62(Suppl2):S4-10PH值在SRMD防治的重要性TheAmericanJournalofGastroenterology,(31

January

2012)質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑用于重癥患者應激性粘膜出血的meta分析對過去50年文獻進行搜索（1950-2011年9月發(fā)表的研究）

符合納入標準的RCT8項、摘要5項分析終點：臨床顯著性出血發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎病死率分析和定量各研究的異質(zhì)性n=44Meta分析，共13項研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39PPIs較H2RAs能顯著降低SRMD出血AlanN.Barkun,etal.AmJGastroenterol。2011.474SRMD預防的用藥時機術前用藥對擇期重大手術病人，可在圍手術期應用抑酸藥嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，胃內(nèi)PH迅速>4中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學雜志2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議中國實用外科雜志2009，29（11）SRMD預防的停藥指征我國2002年《應激性潰瘍防治建議》和2009年《普通外科應激性粘膜病變的預防與治療》中暫時沒有明確預防SU的停藥指征美國ICU醫(yī)生多以患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征SRMD(stressrelatedmucosaldamage)1

SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4

SRMD的預防5SRMD出血的治療3

SRMD的臨床表現(xiàn)繼續(xù)治療原發(fā)病控制出血，并積極治療應激性黏膜病變立即液體治療，維持病人血流動力學穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件，促進血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑（首劑80mg,以后8mg/h維持），不推薦H2RANEnglJMed.2000;343:31