支氣管哮喘診與鑒別診斷-

支氣管哮喘診斷與鑒別診斷第一節(jié)

概述是是由由多多種種細細胞胞(如如嗜嗜酸酸性性粒粒細細胞胞、、肥肥大大細細胞胞、、ＴＴ淋淋巴巴細細胞胞、、中中性性粒粒細細胞胞、、氣氣道道上上皮皮細細胞胞等等)和和細細胞胞組組份份(cellular

elements)參參與與的的氣氣道道慢慢性性炎炎癥癥性性疾疾患患。。支氣管哮喘(哮喘)定義是由多種細胞和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患這種慢性炎癥導致:·氣道高反應性的增加·通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限·并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期·全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA

2002年)速效吸入型短效口服2受體激動劑2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素·

吸入型糖皮質激素吸入長效口服長效2激動劑2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法·哮喘的藥物治療快速緩解用藥 長期控制用藥推薦的每日控制用藥吸入皮質激素二丙酸倍氯米松(BDP)吸入長效

2激動劑沙美特羅(Salmeterol)布地奈德(BUD)福莫特羅(Formoterol)丙酸氟替卡松(FP)美國權威的國立心、肺、血液研究所提供的美國國內(nèi)哮喘防治指南中對不同吸入激素的推薦劑量作了說明。他們把吸入激素用量分為低劑量、中劑量、高劑量。不同種激素用量不一樣，我們看到成人用量普米克都保與氟替卡松無論在低、中、高三中劑量都一樣，不存在半量氟替卡松即比普米克療效好的結果。其中列表中的氟替卡松和二丙酸倍氯米松用的是輸出劑量，每44ug氟替卡松設定劑量為50ug，每42ug二丙酸倍氯米松設定劑量為50ug.因此88－264為100－300，264－660為300－750。這張表格可以從網(wǎng)上查到。吸入激素使用劑量換算表(成人)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量200–500

μg200–400

μg100–250μg中劑量

高劑量500–1000μg >

1000

μg400–800

μg >

800

μg250–500

μg >

500

μg應根據(jù)病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。·全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA

2002年)第二節(jié)、支氣管哮喘診斷標準（3-1）1、病史：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、病毒性上呼吸道感染、冷空氣、運動等有關。2、體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。支氣管哮喘診斷標準（3-3）4、排除可引起喘息、胸悶和咳嗽的其他疾病-----鑒別診斷5、癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下一項陽性：①支氣管舒張試驗陽性②最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率≥20％③支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性支氣管哮喘診斷標準（3-2）支氣管舒張試驗(氣道阻塞可逆性測定)（1）定義：適應證試驗方法（

4）計算方法結果判斷：陽性：改善率≥15%且絕對值>200ml、臨床意義(1)藥物：乙酰甲膽堿、組織胺(2)意義-----輔助診斷AHR是哮喘的共同特征

99％～100％注意：假陽性：△長期吸煙△病毒性上呼吸道感染△

COPD氣道反應性測定方法(支氣管激發(fā)試驗)、測定方法：、計算方法：PEF晝夜波動率={(日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/[1/2(同日內(nèi)最高+最低)]}×100%、意義了解病情晝夜變化情況，評價病情最大呼氣流量（PEF）晝夜波動率

(日內(nèi)變異率)符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘3

咳嗽變異型哮喘的診斷標準①反復發(fā)作的頑固性咳嗽,體檢肺部無明顯哮鳴音或濕性羅音;②有過敏性疾病史或家族過敏史;③支氣擴張劑和糖皮質激素治療有效;④除外其它引起咳嗽的疾病和原因,例如:肺實質和肺間質病變、變態(tài)反應性支氣管炎、呼吸道感染、胸膜和心包受刺激、左心功能不全、藥物誘導、心理因素等;⑤支氣管舒張試驗陽性;⑥支氣管激發(fā)試驗陽性。具備第①項,加上第②～⑥中的任何2項[其中第⑤或第⑥是必備項],即可診斷?？人宰儺愋拖瑿VA的診斷標準①反復發(fā)作的頑固性咳嗽②有過敏性疾病史或家族過敏史;③支氣擴張劑和糖皮質激素治療有效;④支氣管舒張試驗陽性;⑤支氣管激發(fā)試驗陽性。⑥除外其它引起咳嗽的疾病和原因具備第①項,加上第②～⑥中的任何2項[其中第④或第⑤必備項],即可診斷。慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi),每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等);緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發(fā)作前水平,并維持4周以上。新分期·

急性發(fā)作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)慢性持續(xù)期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)緩解期第三節(jié)

支氣管哮喘鑒別診斷DIAGNOSTIC

CHALLENGESPeople

who

seem

to

have

asthma

but

who

do

not

respondafter

one

or

two

rounds

oftreatment

may

not

have

asthma.Consider

the

following

alternative

diagnoses:Localized

obstruction

of

airwaysLaryngeal

dysfunctionGastroesophageal

refluxChronic

bronchitisPulmonary

emphysemaCystic

fibrosisA

Practical

Guide

for

Public

Health

Officials

and

Health

Care

Professionals

(GINA

2002年)Using

spirometry,establishing

reversibility

of

symptoms

with

bronchodilators,

and

assessingthe

history

of

the

attack

(e.g.

whether

it

was

related

to

exposures

thatcommonly

make

asthma

worse)

aid

the

diagnosis.

A

chest

xray

can

helprule

out

infection,

large

airway

lesions,

congestive

heart

failure,

oraspiration

of

a

foreign

object.Asthma

attacks

may

be

difficult

to

diagnose.For

example,

acute

shortness

of breath,

chesttightness

and

wheezing

can

also

be

caused

by√croup√bronchitis√heart

attacks√vocal

cord

dysfunctionPOCKET

GUIDEGINA

2002DIAGNOSTIC

CHALLENGES[gasp;pant]∶呼吸深而快:喘息不止[breathingspell]∶暫?；顒?、舒緩一段時間趁敵人喘息之機,我們調(diào)來了增援部隊喘息支氣管哮喘：常見其他疾病：

常見不常見-----誤診誤治（一）、心原性哮喘（二）、喘息型慢性支氣管炎（三）、支氣管肺癌（四）、變態(tài)反應性肺浸潤（五）、其它第三節(jié)

支氣管哮喘鑒別診斷(五)

其他1、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）2、支氣管內(nèi)膜結核（EBTB）3、彌漫性泛細支氣管炎（DPB）4、聲帶功能障礙（VCD）５、其他肉牙腫性肺部疾病Churg-strauss綜合征復發(fā)性多軟骨炎氣胸高通氣綜合征肺栓塞氣道異物囊性肺纖維化，cystic

fibrosis,CF不動纖毛綜合征immotile

cilia

syndrom等５、其他變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病Allergic

Bronchcopulmonary

Aspergullosis（ABPA)支氣管哮喘鑒別診斷(一)變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA)是機體對寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af)發(fā)生以變態(tài)反應為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病病名長但有助于了解病機、病變部位、致敏原為嗜酸粒細胞肺炎的一種如為其他真菌（mycoses）引起則稱為 變態(tài)反應性支氣管肺真菌?。ˋBPM）近年來發(fā)病率有增高趨勢ABPA與曲菌引起的變應性哮喘區(qū)別變應原來自生長在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進入組織發(fā)病與環(huán)境關系小，而與宿主有重要關系ABPA診斷標準哮喘史Af抗原皮內(nèi)試驗即刻反應陽性血清總lgE水平升高（>1

000

μg/L）(4)Af沉淀抗體陽性(5)影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影(6)在出現(xiàn)肺部浸潤影時，外周血嗜酸細胞計數(shù)升高

(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支氣管擴張ABPA診斷標準滿足其中7項診斷標準（必須包括第7項）則可確診滿足其中6項診斷標準則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無進展至中心性支氣管擴張階段，分兩型：ABPA-血清陽性型(ABPA-S)：符合第1～7項診斷標準ABPA-中心性支氣管擴張型(ABPA-CB)：符合全部8項ABPA與哮喘鑒別大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點曲菌抗原皮膚試驗呈速發(fā)型陽性反應曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象曲菌抗原特異性沉淀抗體測定結果呈陽性咳出棕褐色硬性痰塊（內(nèi)含少量嗜酸性粒細胞和熏煙色曲菌絲）多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤影中心性支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結核支氣管哮喘鑒別診斷(二)EBTB特點：結核毒血癥狀局限性喘鳴音支氣管擴張劑效不佳支氣管舒張試驗(一)支氣管反應性不高

?病原學、影像學、纖維支氣管鏡與支氣管哮喘鑒別bronchiolitis[7brCNkiEu5laitis][醫(yī)]細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎（DPB）Diffuse

Panbronchiolitis支氣管哮喘鑒別診斷(三)DPB支氣管哮喘性別

既往史氣急

咳痰

哮喘

紫紺

杵狀指捻發(fā)音男：女=5：1

鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1過敏史發(fā)作時有可有發(fā)作時有少見無無DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）DPB支氣管哮喘肺部病灶通氣功能障礙PaO2↓PaCO

↑2病變部位肺部感染藥物療效預后小結節(jié)影輕度限制+重度阻塞經(jīng)常性呼吸性細支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染平喘差，紅霉素效好不定發(fā)作時阻塞性僅見于重度發(fā)作時各級氣道重度發(fā)作時有平喘好好DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）聲帶功能障礙（vocal

corddysfunction，VCD）支氣管哮喘鑒別診斷(四)聲帶功能障礙（vocal

cord

dysfunction，VCD）是一種由于吸氣時聲帶矛盾性內(nèi)收而導致氣道阻塞癥狀的非器質性呼吸系統(tǒng)疾患,主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來呼吸內(nèi)科就診，易誤診為哮喘，從而導致許多嚴重后果，如過多長期應用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用、頻繁急診、反復多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開等。因此及時明確診斷具有重要意義。本文綜述該病研究近況尤其是臨床特征?！?/p>

、VCD概況（3-1）?

是一種由于吸氣時聲帶矛盾性內(nèi)收而導致氣道阻塞癥狀的非器質性呼吸系統(tǒng)疾患?

主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來呼吸內(nèi)科就診?

易誤診為哮喘從而導致許多嚴重后果，如：過多長期應用系統(tǒng)性類固醇激素而引起副作用頻繁急診反復多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開等—

、VCD概況（3-2）?早在十八世紀中葉Dunglison

RD、Flint

A和

Mackennize

M等描述了該病的臨床表現(xiàn)，?但直至1974年Patterson等才再次對其進行較詳細報道。?

近年來，國外報道逐漸增多?！?/p>

、VCD概況（3-3）?發(fā)病率：不明確，但有調(diào)查研究表明在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD在難治性哮喘中，后來診斷為VCD占10%并存:據(jù)Newman等報道，√診斷為VCD的95例患者中53例同時患有哮喘(56%）√在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達30%。?性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。二、病因心理：導致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運動、上呼吸道感染等也可誘發(fā)

VCD二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：VCD主要癥狀是由氣道阻塞引起的，如喘鳴、喘息、氣促、咳嗽。也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊、有時吞咽困難。喘鳴可與氣促并存、也可單獨存在。有時僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。三、

臨床表現(xiàn)（2-1）（一）癥狀：主要癥狀是由氣道阻塞引起主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽喘鳴可與氣促并存、也可單獨存在有時僅表現(xiàn)為慢性咳嗽也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊有時吞咽困難。VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。2.體征：無發(fā)作時無體征。發(fā)作時于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息，聲門產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響。有時最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點，這時極似哮喘[5]。三、

臨床表現(xiàn)（2-2）（二）體征發(fā)作時于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息聲門產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響有時最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點這時極似哮喘。無發(fā)作時無體征·（一）血氣分析：盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2

A-aDO2均正常大多數(shù)PaCO2正常，也有報道存在高碳酸血癥或低碳酸血癥（二）X線檢查：與哮喘不同，無通氣過度四、輔助檢查（6-1）4、X線檢查：與哮喘不同，無通氣過度。5、肺功能檢查：發(fā)作時表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平[7]（見圖1），50%VC時呼氣流量（FEF50%）與50%VC時吸氣流量（FIF50%）之比升高，如果伴有呼氣期聲門關閉或同時伴有哮喘則可見呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸[8]。流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無癥狀時仍有23%異常[4]VCD單獨存在時FEV1(第一秒量)、FVC（用力肺活量）、FEV1/FVC、PEF(最高呼氣流速)正常，伴哮喘時則下降。另外，肺功能檢查結果的可變性也是VCD的特點。四、輔助檢查（6-2）（三）肺功能檢查：·

發(fā)作時表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高四、輔助檢查（6-2）（三）肺功能檢查（續(xù)）：·

如果伴有呼氣期聲門關閉或同時伴有哮喘則可見呼

氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。四、輔助檢查（6-2）（三）肺功能檢查（續(xù)）：流速-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無癥狀時仍有23%異常四、輔助檢查（6-2）（三）肺功能檢查（續(xù)）·

VCD單獨存在時FEV、FVC、FEV/FVC、1

1PEF正常，伴哮喘時則下降。升FEV1FVCFVCFEV1正常

FEV1

=

4.0FVC

=

5.0%

=

80阻塞性FEV1

=

1.3FVC

=

3.1%

=

42四、輔助檢查（6-2）(三）肺功能檢查（續(xù)）·

另外，肺功能檢查結果的可變性也是VCD的特點6、喉鏡：發(fā)作時喉鏡示聲帶矛盾性運動是診斷VCD的金標準[4]。表現(xiàn)為吸氣時因聲帶內(nèi)收而使聲門前2/3閉合而聲門后部呈鉆石狀裂隙[8]（見圖2），但這種特征性表現(xiàn)并不見于每個患者，因此無此征象不排除VCD的可能。聲門異?；顒舆€可表現(xiàn)為吸氣期聲門完全閉合，吸氣期和呼氣期兩期聲門均內(nèi)收（雙相VCD）。但要注意的是，哮喘患者呼氣期可產(chǎn)生輕度聲帶內(nèi)收，這可能是適應性生理改變，不能誤認為VCD[9]。喉鏡檢查時最好能錄象，讓患者觀察其聲帶的異常運動，有利進行宣教。為更真實地觀察到聲門異?；顒樱礴R檢查時不能使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，另外用于治療哮喘的異丙托品氣霧劑因為能抑制迷走神經(jīng)而干擾聲帶活動，故也應避免使用。喉鏡結合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡）不僅能觀察聲帶運動，還可評價聲帶振動，在無癥狀時可觀察到粘膜波動減弱、聲帶振幅降低等微細的改變[4]，這些結果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時才出現(xiàn)癥狀。7、熒光透視法也可顯示聲帶矛盾性運動，這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法[6]。8、激發(fā)試驗：由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時間短，因此發(fā)作時往往來不及進行肺功能和喉鏡檢查，因此有學者提出對懷疑VCD者應進行激發(fā)試驗，刺激物可為運動、乙酰甲膽堿、組胺或嗅覺刺激等[10、11]，但由于VCD多由心理因素引起，因此激發(fā)試驗陰性不能除外VCD。四、輔助檢查（6-3）四、喉鏡（2-1）·發(fā)作時聲帶矛盾性運動是診斷VCD的金標準?！け憩F(xiàn)為吸氣時因聲帶內(nèi)收而使聲門前2/3閉合而聲門后部呈鉆石狀裂隙但這種特征性表現(xiàn)并不見于每個患者，因此無此征象不排除VCD的可能喉鏡結合閃頻觀測儀（閃頻喉鏡）不僅能觀察聲帶運動，還可評價聲帶振動，在無癥狀時可觀察到粘膜波動減弱、聲帶振幅降低等微細的改變，這些結果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時才出現(xiàn)癥狀。四、喉鏡（2-2）·聲門異?；顒舆€可表現(xiàn)為吸氣期聲門完全閉合吸氣期和呼氣期兩期聲門均內(nèi)收（雙相VCD）四、輔助檢查（6-4）熒光透視法也可顯示聲帶矛盾性運動，這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法[6]。8、激發(fā)試驗：由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時間短，因此發(fā)作時往往來不及進行肺功能和喉鏡檢查，因此有學者提出對懷疑VCD者應進行激發(fā)試驗，刺激物可為運動、乙酰甲膽堿、組胺或嗅覺刺激等[10、11]，但由于VCD多由心理因素引起，因此激發(fā)試驗陰性不能除外VCD。四、輔助檢查（6-5）（五）熒光透視法：也可顯示聲帶矛盾性運動這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法四、輔助檢查（6-6）（六）激發(fā)試驗：

由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時間短，因此發(fā)作時往往來不及進行肺功能和喉鏡檢查，因此有學者提出對懷疑VCD者應進行激發(fā)試驗刺激物：可為運動、乙酰甲膽堿、組胺或嗅覺刺激等

但由于VCD多由心理因素引起，因此激發(fā)試驗陰性不能除外

VCD。對于存在精神刺激因素的患者，特別是年輕女性，出現(xiàn)喘鳴而動脈血氣正常，按哮喘治療效果不佳者，應懷疑VCD或合并VCD。其