新生兒窒息診斷的專家識學習課件

新生兒窒息診斷的專家共識1特別申明本文作者：中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組

2概述和概念新生兒窒息（asphyxia）是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴重時可導致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。3歷史2004年7月由我國衛(wèi)生和計劃生育委員會、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會、中華護理學會婦產(chǎn)科學組與美國兒科學會、強生兒科研究院共同建立了中國新生兒復蘇項目，并成立復蘇專家委員會，結(jié)合國際新生兒復蘇指南先后3次制定及修改中國新生兒復蘇指南，促進了新生兒復蘇技術(shù)的規(guī)范化培訓和推廣，提高了我國新生兒復蘇技術(shù)水平，降低了新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率。4歷史與現(xiàn)狀目前，國內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍單獨使用Apgar評分，與發(fā)達國家的診斷狀況相差較大。近年來，國內(nèi)已有學者提出重新認識新生兒窒息的診斷問題及應正確認識Apgar評分對新生兒窒息診斷的價值。5歷史與現(xiàn)狀中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組在第二次工作會議上提出，2015年要組織產(chǎn)、兒科專家就新生兒窒息的診斷進行討論，制訂專家共識，以指導今后的工作。

6一、關(guān)于新生兒窒息診斷的變遷

（一）Apgar評分的應用

Apgar評分是由Dr.VirginiaApgar在1953年提出來的用于快速評估新生兒生后一般狀況的方法。7Apgar評分的應用Apgar評分由5項體征組成，5項體征中的每一項授予分值0、1或2，然后將5項分值相加，即為Apgar評分的分值。Apgar評分作為評估新生兒出生時生命狀況和復蘇效果是一種簡捷實用的初篩指標。8Apgar評分的應用但是，近20余年人們對Apgar評分的診斷價值不斷提出質(zhì)疑：（1）Apgar評分雖可識別新生兒有無抑制，但不能區(qū)別抑制的病因；（2）低Apgar評分并不等同于窒息，低評分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧；9Apgar評分的應用（3）早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激反應差，其Apgar評分可低于正常；（4）沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相等的5個成分；10Apgar評分的應用（5）1minApgar評分與患兒遠期預后無明顯相關(guān)性，5mim低評分與預后相關(guān)性更強；（6）主要不足之處在于敏感度高而特異度低，常導致窒息診斷擴大化。而且，國內(nèi)部分醫(yī)療單位及個人不能正確執(zhí)行評分，個體主觀影響較大，降低了評分的可靠性。11Apgar評分的應用Apgar評分低的原因可能不一定是宮內(nèi)缺氧，5minApgar評分0-3分的新生兒中僅38%、5min4-6分者僅8%存在胎心監(jiān)護異常，單用Apgar評分診斷窒息顯然是不妥的。12Apgar評分的應用此外，美國新生兒復蘇指南指出，Apgar評分可評價窒息的嚴重程度和復蘇的效果，但不能指導復蘇，因為它不能決定何時應開始復蘇，也不能對復蘇過程提供決策。評分是生后1min完成的，但窒息新生兒不能等1min后再進行復蘇。13（二）關(guān)于臍動脈血氣近10年來，有研究認為應增加臍動脈血氣作為新生兒窒息的診斷標準。臍動脈血氣代表新生兒在產(chǎn)程中血氣變化的結(jié)局，能揭示有無缺氧、酸中毒及其嚴重程度，反映窒息的病理生理本質(zhì)，被認為比Apgar評分更客觀、更具有特征性。14關(guān)于臍動脈血氣新生兒窒息的本質(zhì)是由于胎盤/胎兒血流氣體交換障礙導致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒。發(fā)生嚴重酸中毒和窒息且pH＜7的新生兒其主動脈最大血流和主動脈舒張壓明顯降低，甚至不能測出，致冠狀動脈血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，15關(guān)于臍動脈血氣但經(jīng)合適心肺復蘇及使用腎上腺素，主動脈舒張壓（正常為20mmHg，1mmHg=0.133kPa）上升，從而使冠狀動脈血流灌注增加。16關(guān)于臍動脈血氣加強心肺復蘇應該將糾正低氧血癥及增加冠狀動脈灌注作為重點[11]。近年來國內(nèi)外均提出，Apgar評分對診斷新生兒窒息的敏感度高，特異度較低，而臍動脈血氣（pH和堿剩余）指標特異度高，敏感度較低，兩者結(jié)合可增加其準確性。17（三）國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標準的探討

1996年美國兒科學會聯(lián)合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會更改了新生兒窒息的診斷標準，即必須同時具備以下4條：（1）生后嚴重代謝性酸中毒（臍動脈血pH＜7；（2）Apgar評分0-3分持續(xù)＞5min；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（4）有多器官損害。18國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標準的探討并明確指出：低Apgar評分并不等同于窒息，如將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準，則是對Apgar評分的誤解和濫用。2004年經(jīng)典兒科學專著NelsonTextbookofPediatrics（17版）也將臍動脈血氣納入新生兒窒息的診斷標準。19國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標準的探討但也有研究認為該診斷標準太苛刻。該研究納入292例缺氧缺血性腦病患兒，其中47例符合上述標準，但符合全部4條標準的只有10例（21%），診斷缺氧缺血性腦病的漏診率竟高達79%[14]。結(jié)合我國國情考慮，以上診斷標準太過嚴格，不適合我國推廣。

20國內(nèi)外對新生兒窒息

診斷標準的探討2013年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會制定了新生兒窒息診斷和分度標準建議：（1）產(chǎn)前具有可能導致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評分的病因。以上（2）-（4）為必要條件，（1）為參考指標。21二、關(guān)于我國新生兒窒息診斷

的幾點專家共識

（一）關(guān)于Apgar評分的應用

Apgar評分在國際上已用了半個世紀，目前我國也還在應用，盡管有不少問題和缺陷，但仍不失為新生兒出生時最簡捷實用的初篩評估方法，但是要注意如下問題。22關(guān)于Apgar評分的應用1.由于Apgar評分的缺陷，單純用Apgar評分診斷新生兒窒息，有一定局限性，不能將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準。23關(guān)于Apgar評分的應用2.Apgar評分可作為評價窒息嚴重程度和復蘇效果的部分手段，但不能完全指導復蘇，因為它不能決定何時應開始復蘇，也不能對復蘇過程提供決策。24關(guān)于Apgar評分的應用復蘇程序要按照新生兒復蘇指南流程圖的要求進行。因為復蘇措施是改變Apgar評分的要素，因此在評分時應用的復蘇措施也應同時記錄。建議在產(chǎn)房內(nèi)復蘇后填寫Apgar評分的輔助表格。

2526272829（二）關(guān)于臍動脈血氣分析如上所述，Apgar評分敏感度較高而特異度較低，臍動脈血氣（pH和堿剩余）特異度較高而敏感度較低，兩者結(jié)合可增加準確性。因此建議，在二級及以上或有條件的醫(yī)院，對出生后懷疑有窒息的新生兒，應常規(guī)做臍動脈血pH檢查，Apgar評分要結(jié)合臍動脈血pH的結(jié)果作出窒息的診斷。30關(guān)于臍動脈血氣分析單純Apgar評分低但pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評分”。在無條件做臍動脈血氣分析的醫(yī)院，僅Apgar評分異常，也可稱之為“低Apgar評分”。但考慮到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。31關(guān)于臍動脈血氣分析關(guān)于臍動脈血氣診斷窒息的標準值，國內(nèi)外都做了不少研究，國外將臍動脈血pH＜7.0作為新生兒窒息不良預后最高危因素。窒息缺氧新生兒需心肺復蘇者若臍血pH＜7.0，83.3%預后不良；若臍血pH＞7，10.8%預后不良，診斷新生兒窒息的敏感度為86%，特異性度92%，陽性預測值為89%。

32關(guān)于臍動脈血氣分析經(jīng)典兒科學專著NelsonTextbookofPediatrics（2011年，19版）已將新生兒窒息最高危因素改為pH＜6.7，堿剩余＞－25mmol/L。

33關(guān)于臍動脈血氣分析2008年3月至2009年9月，我國新生兒臍動脈血氣指標研究協(xié)作組組織5省6家醫(yī)院進行臍動脈血氣指標診斷新生兒窒息的多中心臨床研究。34關(guān)于臍動脈血氣分析結(jié)論認為：新生兒窒息的臍動脈血pH值臨床校正值分布范圍為7.00-7.20，堿剩余分布范圍為－10~－18mmol/L，診斷新生兒窒息的血氣指標可在上述范圍內(nèi)靈活掌握；35關(guān)于臍動脈血氣分析pH＜7.15診斷新生兒窒息的敏感度、特異度分別為96.1%及69.9%，而pH＜7.0為49.1%及99.9%；堿剩余＜－12mmol/L診斷的敏感度、特異度分別為91.4%及74.8%，而堿剩余＜－16mmol/L分別為54.0%及89.6%，顯然pH＜7.0及堿剩余＜－16mmol/L的特異度為好。36關(guān)于臍動脈血氣分析2012年12月至2015年全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究納入111例具有生后臍動脈血pH及堿剩余值的新生兒，結(jié)果顯示：1minApgar評分4~7分診斷新生兒窒息的敏感度、特異度及陽性預測值分別為100%、0%及42.6%，評分0~3分為52.2%、87.1%及75.0%；37關(guān)于臍動脈血氣分析生后臍動脈血pH≤7.15分別為66.0%、56.3%及52.5%；而pH≤7.00則為42.6%、87.6%及71.4%；堿剩余≤－14mmol/L分別為48.9%、85.9%及71.9%；而堿剩余≤－16mmol/L則為38.3%、92.2%及78.3%。顯然pH＜7及堿剩余＜－16mmol/L特異度及陽性預測值更高。38關(guān)于臍動脈血氣分析所以：參照以上研究，建議pH＜7及堿剩余＜－14～－16mmol/L可作為診斷新生兒窒息的標準。39（三）關(guān)于國際新生兒窒息

的診斷標準

關(guān)于國際上用的必須同時具備4條的診斷標準，對于目前我國情況來說太苛刻，全部符合此4條標準者，實際已是缺氧缺血性腦?。☉獙儆趪乐刂舷ⅲ?。40關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準如嚴格按此4條診斷，會造成部分漏診，故結(jié)合目前國情在我國尚不能推廣。但是如果此4條皆具備，可肯定為重度窒息。41關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組組織相關(guān)專家討論，提出關(guān)于結(jié)合Apgar評分及臍動脈血氣pH診斷新生兒窒息的具體方案如下：

42關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準1.新生兒生后仍做Apgar評分，在二級及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應做臍動脈血氣分析，Apgar評分要結(jié)合血氣結(jié)果作出窒息的診斷。43關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準（1）輕度窒息：Apgar評分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0。

44關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準2.未取得臍動脈血氣分析結(jié)果的，Apgar評分異常，可稱之為“低Apgar評分”?？紤]到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分≤3分列入嚴重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；45關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準Apgar評分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。

46關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準需要說明的是，本共識推薦的新生兒窒息診斷方案為雙軌制，“低Apgar評分”并未取得相關(guān)的國內(nèi)外編碼。47關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準因此建議在具體實行過程中，具體病例的診斷包括病歷封面仍應該采用輕或中度窒息、重度窒息，以避免病例診斷和統(tǒng)計的困難?！暗虯pgar評分”在做臨床流行病學和比較研究時可以應用，以方便國際交流和科研論文發(fā)表。48關(guān)于國際新生兒窒息的診斷標準3.應重視圍產(chǎn)期缺氧病史，尤其強調(diào)胎兒窘迫及胎心率異常，在有條件的醫(yī)院常規(guī)定時做胎心監(jiān)護，呈現(xiàn)不同程度胎心減慢、可變減速、晚期減速、胎心變異消失等，可作為新生兒窒息的輔助診斷標準，尤其是對于沒有條件做臍動脈血氣的單位，可作為診斷的輔助條件。

49參與本共識撰寫的專家虞人杰（清華大學第一附屬醫(yī)院）葉鴻瑁（北京大學第三醫(yī)院）朱建幸（上海交通大學附屬新華醫(yī)院）朱小瑜（南方醫(yī)科大學附屬深圳婦保院）50參與本共識討論的專家

曹玉蓮（山西省婦幼保健院）樊尚榮（北京大學深圳醫(yī)院）范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）姜梅（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）李明珠（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）母得志（四川大學華西第二醫(yī)院）51參與本共識討論的專家樸梅花（北京大學第三醫(yī)院）邱銀萍（寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）王丹華（北京協(xié)和醫(yī)院）夏世文（湖北省婦幼保健院）楊傳忠（南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院）陰懷清（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）張雪峰（解放軍第三○二醫(yī)院）鄭軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）岳少杰（中南大學湘雅醫(yī)院）52參考文獻[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:222.[2]中國新生兒復蘇項目專家組.中國新生兒復蘇指南（2011年北京修訂)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2011,14(7):415-419.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2011.07.007.[3]朱小瑜,張謙慎.重新認識新生兒窒息的診斷問題[J].中國新生兒科雜志,2011,26(4):217-219.DOI:10.3969/j.issn.1673-6710.2011.04.001.[4]楊潔,朱建幸.Apgar評分對新生兒窒息診斷價值的再評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2014,17(11):721-723.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.11.001.[5]葉鴻瑁.中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會新生兒復蘇學組第二次全體會議紀要[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2015,18(2):157.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.02.019.53參考文獻[6]HoganL,IngemarssonI,Thorngren-JerneckK,etal.Howoftenisalow5-minApgarscoreintermnewbornduetoasphyxia?[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2007,130(2):169-175.[7]KattwinkelJ.新生兒復蘇教程[M].葉鴻瑁,虞人杰,譯.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:1-19.[8]WyekoffMH.Neonatalcardiopulmonaryresuscitation:eriticalhemodynamics[J].NeoReveiws,2010,11:e123-129.[9]WhiteCR,DohertyDA,NewnhamJP,etal.Theimpactofintroducinguniversalumbilicalcordbloodgasanalysisandlactatemeasurementatdelivery[J].AustNZJObstetGynaecol,2014,54(1):71-78.DOI:10.1111/ajo.12132.[10]KapadiaV,WychoffMH.Chestcompressionsforbradycardiaorasystoleinneonates[J].ClinPerinatol,2012,39(4):833-842.DOI:10.1016/j.clp.2012.09.011.54參考文獻[11]SolevagAL,CheungPY,SchmolzerGM.Chestcompressionsandventilationindeliveryroomresuscitation[J].Neoreviews,2014,15:e396-400.[12]UseandabuseoftheApgarscore.CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists[J].Pediatrics,1996,98(1):141-142.[13]BehrmanRE,KliegmanRM,JensonHB.Nelsontextbookofpediatrics[M].17thed.Philadelphia:Saunders,2004:566-568.[14]K