傷口清創(chuàng)的方式和注意事項(xiàng)

傷口清創(chuàng)的方式及注意事項(xiàng)LOGO

廣醫(yī)五院普外科陳小艷2016-8-282023/12/9學(xué)習(xí)內(nèi)容傷口愈合的類(lèi)型傷口愈合的過(guò)程（分急性傷口和慢性傷口）清創(chuàng)的定義、目的清創(chuàng)方法的分類(lèi)及注意事項(xiàng)2023/12/9傷口愈合的類(lèi)型一期愈合二期愈合三期愈合2023/12/9傷口愈合的類(lèi)型一期愈合

組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密傷口愈合

一般是手術(shù)切口或銳性傷口。2023/12/9傷口愈合的類(lèi)型二期愈合組織缺損大、創(chuàng)緣不整齊、錯(cuò)開(kāi)、無(wú)法整齊對(duì)合、或伴有感染的傷口愈合2023/12/9傷口愈合的類(lèi)型三期愈合污染較重或可能感染的傷口，清創(chuàng)后暫用引流，觀察3-5日，作延期縫合。2023/12/9傷口愈合的過(guò)程（急性傷口）炎癥期：第1天至第5天增值期：第3天至第18天成熟期：第20天至1年注明：各期相互重疊，沒(méi)有截然的分界。2023/12/9急性傷口圖片2023/12/9傷口愈合的過(guò)程（慢性傷口）在各種因素的影響下，傷口愈合過(guò)程受阻，遷延變?yōu)槁詡?。愈合基本過(guò)程一樣，但可能停頓在某一過(guò)程，導(dǎo)致傷口傷口長(zhǎng)期不愈合。最常見(jiàn)于炎癥期壞死組織過(guò)多，無(wú)法清除。2023/12/9慢性傷口圖片2023/12/9清創(chuàng)的定義狹義：是指處理污染傷口的方法廣義：泛指?jìng)谔幚怼Ｇ宄谑軇?chuàng)傷或感染的傷口內(nèi)無(wú)生命或受污染組織，直至暴露周?chē)】到M織。清創(chuàng)的目的對(duì)傷口作出正確評(píng)估同時(shí)清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口探查壞死組織深度預(yù)防傷口或全身感染除去異物，結(jié)痂及壞死組織促進(jìn)傷口愈合2023/12/9清創(chuàng)的分類(lèi)外科清創(chuàng)術(shù)非外科清創(chuàng)術(shù)（又可分為5類(lèi)）注意：外科清創(chuàng)是由外科醫(yī)生處理。外科清創(chuàng)術(shù)因深部的感染或傷口會(huì)成為全身性感染的來(lái)源，所以需要通過(guò)手術(shù)充分清除壞死或失去生機(jī)的組織，血塊，異物等，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅趯⒙宰兂杉毙詣?chuàng)面，將病理性愈合變成生理愈合，爭(zhēng)取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件。一般適用于存在大面積壞死及感染的傷口。當(dāng)壞死組織與傷口粘連緊密或難以一次手術(shù)將所有壞死組織清除完畢時(shí)可結(jié)合其他方法如自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)一起應(yīng)用。2023/12/9外科清創(chuàng)術(shù)手術(shù)方式清創(chuàng)保守的外科清創(chuàng)外科清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：最快速、有效，可快速控制全身性感染來(lái)源，縮短愈合時(shí)間。

缺點(diǎn)：具有侵犯性操作，容易引起出血，會(huì)導(dǎo)致病人疼痛且易損傷健康組織。注意：有出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下、全身情況差的病人不宜應(yīng)用。糖尿病足潰瘍多數(shù)伴有微循環(huán)障礙，外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，引發(fā)新的組織壞死，甚至是不可避免的截肢，因此，須在充分的整體評(píng)估下謹(jǐn)慎選擇。2023/12/9外科清創(chuàng)術(shù)外科手術(shù)方式清創(chuàng)較為徹底迅速，但損傷較大，需要在手術(shù)室由外科醫(yī)生執(zhí)行。保守的外科清創(chuàng)局部裁剪或刮除壞死組織，損傷小，但不徹底，通常需分多次進(jìn)行，可在換藥室操作。非外科清創(chuàng)方法分類(lèi)化學(xué)性清創(chuàng)生物性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)保守銳性清創(chuàng)五類(lèi)清創(chuàng)方法2023/12/9保守銳性清創(chuàng)定義：用銳性器械去除失活的組織，例如刀片、手術(shù)刀適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活的組織特點(diǎn)：迅速有效必要時(shí)可重復(fù)操作清創(chuàng)后可配合敷料的使用，促進(jìn)愈合失活組織中無(wú)神經(jīng)，理論上不引起疼痛，只有牽拉感2023/12/9保守銳性清創(chuàng)操作者的資格：外科清創(chuàng)是由醫(yī)生執(zhí)行，而保守銳性清創(chuàng)可以是醫(yī)生、傷口造口治療師執(zhí)行遇到以下情況需要馬上停止清創(chuàng)：1、明顯出血/凝血功能障礙2、暴露重要解剖結(jié)構(gòu)（骨、神經(jīng)、血管）3、穿透筋膜4、足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng)5、明顯疼痛者2023/12/9保守銳性清創(chuàng)步驟：1、操作前準(zhǔn)備（物品、病人、環(huán)境）、患者健康教育2、傷口清洗/消毒：一般用鹽水，也是比較基礎(chǔ)的清洗3、用鑷子/血管鉗攝起失活組織，用剪刀或手術(shù)刀沿肉芽組織表面切斷，與創(chuàng)面平行4、清洗傷口，選擇合適的敷料5、再次對(duì)患者進(jìn)行健康教育，交待下次換藥時(shí)間，如有異常情況交待好如何處理2023/12/9圖片2023/12/9保守銳性清創(chuàng)圖片2023/12/9機(jī)械性清創(chuàng)定義:用外力作用去除傷口的失活組織或異物機(jī)械性清創(chuàng)機(jī)械性洗刷濕紗浸泡法沖洗法連續(xù)性傷口的沖洗沖洗法對(duì)平面?zhèn)诨驔](méi)有潛行、竇道的創(chuàng)面基底充分暴露傷口，用30ml注射器套上針頭距離傷口2.5—5cm的上方?jīng)_洗。對(duì)有潛行、竇道或外口小而內(nèi)腔大呈燒瓶狀的難以清洗的傷口，用30ml注射器套上頭皮針軟管(剪去針頭)放入傷口的潛行、竇道或難以清洗的部位，沖洗傷口的深部，再輕輕擠壓傷口周?chē)M織使沖洗液流出，或慢慢地將注射器連軟管邊退出邊回抽?？刹扇∮檬?jǐn)D壓插上12號(hào)針頭的軟塑包裝生理鹽水沖洗。沖洗液

生理鹽水是最經(jīng)濟(jì)安全的，對(duì)有異味有感染或污染的傷口可用雙氧水或抗生素溶液沖洗。2023/12/9圖片2023/12/9濕紗浸泡法濕至濕潤(rùn)敷料的使用

利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，4~6小時(shí)更換一次，以維持紗布的濕潤(rùn)度。主要是用于干凈需要濕潤(rùn)環(huán)境愈合的傷口，其保持濕潤(rùn)的效果也可使用在軟化黃色腐肉或黑色結(jié)痂，當(dāng)壞死組織軟化后，在清洗傷口的過(guò)程中，即可隨著棉球或鹽水沖洗一并被清除，達(dá)到清創(chuàng)目的。濕至干敷料的使用

利用紗布浸泡生理鹽水覆蓋傷口上，因其濕度可以軟化傷口床上的壞死組織，當(dāng)紗布水分蒸發(fā)后，紗布會(huì)粘著已軟化的壞死組織，當(dāng)移除紗布時(shí)可將部分壞死組織出去。優(yōu)點(diǎn)：適用于壞死組織較薄的傷口，能清創(chuàng)少量的壞死組織缺點(diǎn)：清創(chuàng)不徹底，容易傷害到健康的肉芽組織或上皮組織，引起組織的繼發(fā)損害和病人的疼痛。紗布浸泡法為減少更換敷料時(shí)病人疼痛或?qū)M織造成的損害，若敷料還沒(méi)干燥前，若敷料與傷口床緊密粘連，可用鹽水沖洗使傷口松動(dòng)，再揭開(kāi)。機(jī)械性nishua

機(jī)械性洗刷一些急性的外傷傷口上有較多的污垢時(shí)，可在自來(lái)水的沖洗下同時(shí)用刷子把污垢刷去。慢性傷口每次換藥時(shí)用生理鹽水棉球清洗傷口，可以把傷口表面的壞死組織清洗掉。但易導(dǎo)致病人疼痛，傷口出血和正常組織損失。2023/12/9圖片2023/12/9圖片連續(xù)性傷口的沖洗

在一些有感染的深部傷口，如骨科，腸瘺傷口等，以抗生素藥水或生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，同時(shí)持續(xù)低負(fù)壓吸引沖洗液。(以三強(qiáng)腔思華龍引流管接入傷口內(nèi))。

2023/12/9圖片

機(jī)械性清創(chuàng)

綜上所述，機(jī)械性清創(chuàng)費(fèi)用低廉，取材方便，操作簡(jiǎn)單，并有一定的清創(chuàng)效果，但會(huì)破壞新生成的肉芽組織和上皮細(xì)胞，清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)，病人感覺(jué)疼痛明顯，并易造成傷口周?chē)つw浸漬，有時(shí)會(huì)擴(kuò)散感染。因此，此類(lèi)清創(chuàng)發(fā)法不適用于已有肉芽生長(zhǎng)或上皮化的傷口。自溶性清創(chuàng)所謂自溶性清創(chuàng)，是應(yīng)用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，使傷口保持在一定的濕度和溫度的環(huán)境中，傷口滲出液中的白細(xì)胞及蛋白溶解酶將創(chuàng)面上無(wú)活性的壞死組織水化和溶解，破壞，從而達(dá)到清創(chuàng)的目的。此方法使用于患者年紀(jì)大或抵抗力低，慢性傷口或沒(méi)有細(xì)菌感染的傷口清創(chuàng)。2023/12/9圖片自溶性清創(chuàng)的適應(yīng)證及禁忌證

適用于慢性傷口，非感染性壞死有腐肉的傷口，黏附的壞死組織較薄的、較小的傷口清創(chuàng)。不適用于大量壞死組織、感染的進(jìn)展期、有深腔的傷口及有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)問(wèn)題病人傷口的清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)可選擇的敷料：水凝膠敷料、海藻類(lèi)敷料、透明敷料等。優(yōu)點(diǎn)：選擇性高，不會(huì)破壞正常的組織，安全、有效、容易實(shí)施，患者一般無(wú)疼痛感。缺點(diǎn)：清創(chuàng)速度較慢，須觀察有無(wú)感染情況，有時(shí)會(huì)引發(fā)厭氧菌感染，另外可能會(huì)浸潤(rùn)周?chē)つw，更換敷料時(shí)可能會(huì)有臭味。生物性清創(chuàng)利用實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出的無(wú)菌蠅蛆進(jìn)行傷口壞死組織清創(chuàng)的方法。將無(wú)菌培養(yǎng)的幼蛆放在傷口表面，蓋上濕生理鹽水方紗，外層覆蓋密閉性敷料，每2-3天更換一次，直到壞死組織被清除干凈。生物性清創(chuàng)注意事項(xiàng)生物性清創(chuàng)的機(jī)制優(yōu)缺點(diǎn)生物性清創(chuàng)機(jī)制幼蛆會(huì)吃掉傷口內(nèi)的壞死組織，幼蛆會(huì)分泌蛋白酶，有分解、溶化和溶解壞死組織的作用，幼蛆蟲(chóng)會(huì)分泌抗菌物質(zhì)，幼蛆蟲(chóng)會(huì)分泌促進(jìn)傷口愈合的物質(zhì)如生長(zhǎng)因子等。生物性清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：快速有效，可減少傷口細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)傷口愈合，無(wú)過(guò)敏、毒性的報(bào)道。缺點(diǎn)：取材困難，需要有專(zhuān)門(mén)的實(shí)驗(yàn)室培育滅菌的幼蛆蟲(chóng)，費(fèi)用高昂，且受傳統(tǒng)觀念的限制，不易被患者接受。該清創(chuàng)方法目前在部位國(guó)家和地區(qū)仍無(wú)法采用。生物性清創(chuàng)的注意事項(xiàng)傷口接近身體體腔、內(nèi)臟器官或大血管及患者心里上無(wú)法接受時(shí)禁忌應(yīng)用?；瘜W(xué)性清創(chuàng)以化學(xué)制劑或酶制劑溶解壞死組織，使其及早脫落。常見(jiàn)的有elasesantyle及collagenase等，目前此方法在國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用?；瘜W(xué)性清創(chuàng)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：只溶解壞死組織而不破壞正常的組織，不會(huì)造成傷口明顯的出血，一般無(wú)疼痛感。缺點(diǎn)：費(fèi)用較昂貴，需醫(yī)生處方，傷口感染率有增加的趨勢(shì)，會(huì)有發(fā)炎癥狀和不適感，易對(duì)正常組織產(chǎn)生刺激作用。2023/12/9總述綜上所述，不同的傷口清創(chuàng)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，選擇合適的清創(chuàng)方法對(duì)促進(jìn)傷口愈合具有重要的作用。因此，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、傷口壞死組織情況和局部血液循環(huán)等情況，靈活選擇一種或兩種清創(chuàng)方式協(xié)同進(jìn)行。

如當(dāng)患者身體條件差，不宜