神經外科腦干腫瘤切除術技術操作規(guī)范

神經外科腦干腫瘤切除術技術操作規(guī)范【適應證】1.腦干良性腫瘤或較局限的惡性腫瘤，尤其是延伸至腦干外者。2.病人有明顯癥狀。3.病人全身狀況較好，可耐受手術，且征得病人和家屬同意。【禁忌證】1.病人全身狀況差，不能耐受手術。2.無癥狀的腦干腫瘤。3.廣泛彌散的腦干腫瘤。4.病人和家屬拒絕手術者。【術前準備】1.根據影像學資料（MRIXT），明確病灶位于干的確切部位以及累及的腦干內重要神經結構，有無病變周圍的水腫以及水腫程度，有無出血和鈣化，以利于病變性質的確定。對病變定性診斷有困難者可輔以特殊影像學檢查，如：正電子發(fā)射斷層攝影術（PET）。MRI灌注成像、磁共振波譜成像（MRS）等。血管母細胞瘤患者應做DSA，必要時輔以術前腫瘤供血動脈栓塞。2.對于存在嚴重腦水腫者，術前可給予腎上腺糖皮質激素治療。3.術前30min靜脈給予抗生索。4.木前30min靜脈給予激素。5.開顱前應用甘露醇。6.對于坐位或半坐位手術的病例，須警惕手術后空氣栓塞?？刹捎眯那皡^(qū)多普勒超聲、中心靜脈置管以及呼氣末CO2濃度監(jiān)測等技術?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻辭應用NO或較少引起肢體松弛的麻醉藥，以便于木中電生理監(jiān)測，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。2，根據腫瘤的部位和生長方向選擇入路一般選擇距病灶最近，對周圍腦組織牽拉及損傷最小的入路，亦可選擇術者較為熟悉的入路。大多數腦干內腫瘤可以通過傳統(tǒng)的入路進行手術，例如改良翼點入路、枕下中線入路、幕下小腦上入路、顳下入路、經小腦幕入路以及顱底手術入路等。(1)改良翼點入路:適用于中腦腹側的局灶性腫瘤。(2)枕下中線入路:適用于腦橋中線部位局灶性腫瘤、延髓腫瘤。(3)幕下小腦上入路：適用于由中腦頂蓋突入四疊體區(qū)和上腦橋中線的腫瘤。為更好地暴露上腦橋和四疊體醫(yī)，可切開小腦上蚓部和山頂。(4)顳下入路:適用于腦橋腹外側區(qū)的腫瘤。(5)經小腦幕入路：適用于由中腦頂蓋突入松果體區(qū)的腫瘤，也適用自中腦背側向下、向外側生長的腫瘤。(6)顱底手術入路：標準的乳突后入路適用于向外側生任的腦橋-延髓腫瘤。遠外側入路適用于腦橋-大腦腳側方腫瘤，枕下經髁入路可從后外側暴露腦橋、延髓外側和腹外側的腫瘤。3.立體定向活檢有爭議，因為活檢未必能確定診斷，而且有較大風險。如果決定活檢手術，應盡可能設計穿刺軌跡完全沿小腦中腳走行，這樣可以最大程度地減少因穿過數層軟腦膜表面而引起出血的可能性。4.腫瘤切除原則(1)在最接近腫瘤的腦干表面，避開重要神經核團的區(qū)域切開軟腦膜，然后鈍性輕柔地向深部分離。在腦干切口緣放置小棉條，輕柔地把腦干切口牽開，暴露其中的腫瘤。(2)如果腫瘤有外生性部分，應首先切除該部分，并循其向中央部分吸除腦干內的瘤組織，然后再切除其邊緣腫瘤部分。(3)用細小的吸引器或CUSA吸除腫瘤中心組織，然后向腫瘤周邊輕輕地鈍性分離，以充分暴露腫瘤邊界，切忌吸除腫瘤周邊腦組織。(4)不建議沿著浸潤性生長的腫瘤周邊做廣泛切除。(5)術前腫瘤性質不能確定者術中送冷凍切片明確病理診斷。(6)對囊性腫瘤(包括囊性膠質瘤和血管母細胞瘤等)應先切開囊壁，吸除囊液，再囊內切除腫瘤結節(jié)，或將囊壁上的腫瘤輕輕刮除。(7)對延頸型腫瘤，可以縱行切開后正中裂，先切除位于高位頸髓部分的腫瘤和突入枕大池的腫瘤。處理位于延髓的腫瘤上界時應小心，不要傷及正常腦組織，特別是迷走神經三角和舌下神經三角，同時注意保護小腦后下動脈及其分支。(8)有臨床癥狀的腦干海綿狀血管瘤可考慮亍術治療。手術一般在出血后病情平穩(wěn)期進行。海綿狀血管瘤周圍往往有陳舊性出血的空腔，先吸除腔內陳舊性出血，再仔細將紫紅色草莓狀病灶分離切除。(9)腫瘤腔滲血可用含有凝血酶的棉片、止血紗布或明膠海綿等輕壓片刻，切忌用力壓迫而引起腦干損傷。無活動性出血時，盡量不用雙極電凝止血。(10)腦干手術時，應用腦干誘發(fā)電位監(jiān)測及觀察自主呼吸節(jié)律、血壓和脈搏的變化，對指導手術的進行和減少電要神經結構的損傷有重要作用。(1)對于惡性度高的膠質瘤以及復發(fā)膠質瘤，術后第1天開始遞減糖皮質激素至停用，緩慢撤藥。對于惡性度低的膠質瘤，術后第1天開始短期應用糖皮質激素，1周左右停藥。(2)病人開始進食前須檢査其發(fā)聲和吞咽功能。(3)密切監(jiān)測腦積水的發(fā)生。(4)術后復査MRI，了解腫瘤切除情況以及作為判斷術后放、化療療效的依據。(5)使用彈力襪，防止下肢靜脈血栓形成?！咀⒁馐马棥?.腦干的血供多來自于其腹側和外側，所以自第四腦室底切開菱形窩不會損傷血管而造成大出血和遠隔部位的缺血。2.有些腫瘤可以依據其在腦干內生長的部位，通過枕下入路沿著小腦中腳入路活檢。3.外生性腫瘤可以切除至軟腦膜界面，其效果取決于腫瘤的生物學特性。但實際上多數髓內腫瘤的手術目的通常只是活檢?！臼中g并發(fā)癥】1.手術中(1)損傷正常血管結構(如基底動脈穿通支)。(2)在試圖切除彌漫浸潤性腫瘤時損傷正常腦組織。(3)腦神經損傷。(4)在三叉神經、舌咽神經、迷走神經核團或傳導束部位操作時可引起血流動力學反應