神經(jīng)外科椎管內(nèi)疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科椎管內(nèi)疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 硬脊膜外腫瘤切除術(shù)第二節(jié) 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)第三節(jié) 脊膜瘤切除術(shù)第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)第五節(jié) 硬脊膜動靜脈瘺切除術(shù)第六節(jié) 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù)第七節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù)第八節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù)第九節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴(kuò)大減壓術(shù)第十節(jié)單純脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)第十一節(jié)脊膜脊髓膨出修補(bǔ)術(shù)第十二節(jié)脊髓空洞減壓分流術(shù)第十三節(jié)顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術(shù)第十四節(jié)椎間盤手術(shù)一、頸椎前方入路減壓融合術(shù)二、頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)三、頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)四、后路椎間孔開放術(shù)五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)六、經(jīng)椎弓根-椎板入路胸椎間盤切除術(shù)七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術(shù)八、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)九、經(jīng)椎板腰椎間盤切除術(shù)十、經(jīng)側(cè)方椎間孔外入路椎間盤切除術(shù)

第一節(jié)硬脊膜外腫瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.原發(fā)或繼發(fā)的椎管內(nèi)硬脊膜外腫瘤，病變較為局限者。2.腫瘤已引起臨床脊髓壓迫癥狀和椎管阻塞者?！窘勺C】1.多灶性轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)灶已達(dá)晚期，已有全身多處轉(zhuǎn)移者。2.截癱發(fā)展迅速，完傘性癱瘓已超過2個(gè)月以上，估計(jì)恢復(fù)無望者。3.身體一般情況較差，有惡病質(zhì)或巨人壓瘡、局部結(jié)核伴有膿腫、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染，或伴有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.評估病人對手術(shù)的耐受能力，作必要的補(bǔ)充和糾正。2.術(shù)前禁食6?8h，準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚。麻醉前用藥。3.對手術(shù)的病變所在椎板節(jié)段進(jìn)行定位。除根據(jù)體表標(biāo)志大致定位外，應(yīng)于術(shù)前在體表粘貼金屬標(biāo)記物行X線準(zhǔn)確定位?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉、2.體位：俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口：以病變?yōu)橹行?，后正中線直切門。4.切開皮膚與皮下組織直至棘上韌帶，向兩側(cè)分離，顯露出棘突。沿棘突緊貼骨面將椎旁肌群向兩側(cè)做骨膜下分離并牽開。分離過程中如出血較多，可用干紗布填塞在肌肉和骨面之間予以止血。取出填塞的紗布，將椎板牽開器伸入棘突兩旁，牽開肌肉，即可顯露椎板。向兩側(cè)分離范圍不超過小關(guān)節(jié)面。用棘突咬骨鉗將需要切除椎板上的棘突逐個(gè)咬去，一直咬到棘突的根部。先切開椎板間的黃韌帶，以便能伸入咬骨鉗.根據(jù)顯露病變的需要確定椎板咬除范圍。切除椎板后即可顯露出腫瘤。5.腫瘤往往與脊膜粘連。用剝離子將腫瘤與脊膜分離、切除。位于硬脊膜囊兩側(cè)的腫瘤，可用取瘤鉗或刮匙分塊取出，當(dāng)脊膜囊出現(xiàn)搏動，表示減壓充分，再分離腫瘤邊界。切除腫瘤后根據(jù)術(shù)前判斷決定是否切開硬脊膜探查。6.充分止血后分層縫合。肌肉應(yīng)分層嚴(yán)密縫合。如硬脊膜已經(jīng)縫合，可在硬脊膜外置引流管。皮下組織和皮膚逐層縫合。引流管從切口旁的戳孔中通出，連在負(fù)壓引流袋上，24h后視引流物性狀決定是否拔除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在分離棘突旁肌肉以顯露椎板時(shí)應(yīng)注意病變部位的椎板常被腫瘤侵蝕，質(zhì)地松軟，故不可用力過大，以免骨膜剝離器穿破椎板插入椎管內(nèi)損傷脊髓。2.應(yīng)先從病變部位上方或下方正常的椎板開始剝離，在病變部位會合，用銳性分離以顯露椎板。3.由于上一個(gè)椎板的下緣部分地掩蓋下一個(gè)椎板的上緣，故椎板的切除應(yīng)自下而上地進(jìn)行。4.炎性病變應(yīng)避免損傷硬脊膜，一般不行硬脊膜下探查。5.術(shù)畢認(rèn)真清點(diǎn)并核實(shí)所用敷料?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.肢體癱瘓。2.傷口感染。3.神經(jīng)根痛或分布區(qū)感覺麻木。4.術(shù)后血腫。5.大小便功能障礙。第二節(jié)硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤?！窘勺C】身體一般情況差，有惡病質(zhì)或巨大壓瘡或局部皮膚伴有癤腫者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“硬脊膜外腫瘤切除術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位:俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口：背正中線直切口。4.按常規(guī)行椎板切除木。5.沿中線切開硬脊膜顯露腫瘤。神經(jīng)鞘瘤多位于脊髄側(cè)方，與神經(jīng)根相連，有包膜，將脊髓推向?qū)?cè)。通常腫瘤與脊髓較易分開，將相連的神經(jīng)根切斷，腫瘤即被摘出。6.如腫瘤較大，不宜行完整摘除，可分塊切除。在切除腫瘤過程中切勿便脊髓受到擠應(yīng)或損傷。7.位于脊髓前外側(cè)的腫瘤不易顯露。可先切斷齒狀韌帶，向一側(cè)輕輕牽拉脊髓，露出腫瘤后先行囊內(nèi)分塊切除，待腫瘤縮小體積后再將包膜完全切除。8.神經(jīng)鞘瘤隨神經(jīng)根穿破硬脊膜袖突入椎間孔時(shí)，可用剝離子分離并切除腫瘤的硬脊膜內(nèi)部分后、封閉硬脊膜缺損，再沿硬脊膜外分離并切除長入椎間孔內(nèi)的腫瘤。9.若椎管外仍有較大的腫瘤塊，不能通過椎間孔摘除，則盡量切除可能達(dá)到的部分，殘余的腫瘤作為啞鈴狀腫瘤另行手術(shù)切除。【注意事項(xiàng)】為了準(zhǔn)確定位神經(jīng)鞘瘤的節(jié)段，在準(zhǔn)備切開的兩椎板之間穿刺一腰椎穿刺針，拍X線平片以確定打開的椎板節(jié)段。切開硬脊膜后即可發(fā)現(xiàn)腫瘤。但在不具備條件時(shí)，定位不夠精確，切開硬脊膜后手術(shù)野中無腫瘤發(fā)現(xiàn)。遇此情況，可請麻醉師壓迫病人兩側(cè)頸靜脈，如腫瘤在切口上方，則僅有少量或無腦脊液涌出。另一個(gè)方法是用較細(xì)的導(dǎo)尿管伸入硬脊膜下向上方和下方輕輕插入，如遇阻力即為腫瘤。有時(shí)頂在神經(jīng)根或齒狀韌帶上也可有阻力，但稍加轉(zhuǎn)動即可通過。按阻塞部位擴(kuò)大切除椎板范圍，即可發(fā)現(xiàn)腫瘤?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.肢體癱瘓。2.傷口感染。相應(yīng)載瘤神經(jīng)根分布區(qū)域肢體神經(jīng)根痛或麻木。4.術(shù)后血腫。5.大小便功能障礙。第三節(jié)脊膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】脊膜瘤一經(jīng)確診即應(yīng)行腫瘤切除術(shù)?！窘勺C】身體一般情況差，有惡病質(zhì)或巨大壓瘡或局部皮膚有癤腫者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同硬脊膜外腫瘤切除術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位：俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口：背正中線直切口。4.按常規(guī)行椎板切除術(shù)顯露椎管。5.切開硬脊膜后分離腫瘤。脊膜瘤的特點(diǎn)是血供豐富，與硬脊膜粘連緊密，不易分離。可先在瘤內(nèi)行分塊切除，縮小腫瘤體積后將腫瘤與脊髓分開.，用棉片將其與脊髓隔離。分離出腫瘤基底部位后，將腫瘤連同所附著的硬脊膜一并切除。6.位于脊髓前方的脊膜瘤切除較為困難，可先切斷1?2個(gè)齒狀韌帶，將脊髓向一側(cè)輕輕牽開，腫瘤涉及的神經(jīng)根要盡可能保留。顯露腫瘤后分塊予以切除。若腫瘤附著的硬脊膜無法切除，可用雙極電凝電灼，減少腫瘤復(fù)發(fā)。用自體筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)硬脊膜缺損處。【注意事項(xiàng)】1.分離腫瘤時(shí)應(yīng)減少對脊髓的牽拉及壓迫，必要時(shí)先行腫瘤內(nèi)分塊切除減壓后再行腫瘤分離。2.個(gè)別脊膜瘤可在硬脊膜內(nèi)、外生長，切除硬脊膜內(nèi)的腫瘤后應(yīng)探查相應(yīng)的硬脊膜外腫瘤部分?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】同“硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)”。第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】知診為脊髓髓內(nèi)腫瘤且神經(jīng)功能障礙有進(jìn)行性加重者?！窘勺C】1.高頸段腫瘤邊界不清，伴有呼吸障礙或四肢癱瘓。2.病變較廣泛的腫瘤（可僅行單純椎板減壓術(shù)和活檢術(shù)）。3.全身狀況差，不能耐受全麻亍術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.充分的神經(jīng)影像學(xué)檢査。2.高頸段腫瘤應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位：俯臥位或側(cè)臥位，頸段腫瘤也可用坐位。3.切口及椎板切除術(shù)按常規(guī)進(jìn)行、髓內(nèi)腫瘤往往較飫，故常須切除多個(gè)椎板。上下均應(yīng)超過腫瘤范圍。切開硬脊膜后，可在脊髓最膨隆的部位穿刺，以確定囊性腫瘤的位置。如已知為實(shí)性腫瘤可免于穿刺。4.沿脊髓背面中線最隆起的部位選擇無血管區(qū)縱行切開脊髓直迖腫瘤，用無創(chuàng)針線或帶線小鉤牽開軟脊膜，根據(jù)腫瘤的性狀用取瘤鉗或吸引器除去瘤組織。如必須用雙極電凝器止血，要用生理鹽水沖洗降溫。小的出血可用棉片或明膠海綿輕輕壓迫止血。質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)的腫瘤與脊髓有清楚的界線，腫瘤有包膜或偽包膜?？稍谀覂?nèi)切除縮小體積后將腫瘤切除或近全切除。若脊髓腫脹明顯，應(yīng)使用自體筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬脊膜。徹底止血后按層次縫合切口?？刹环胖靡?。如須放置引流應(yīng)及早拔除，以免形成腦脊液漏?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切開硬脊膜時(shí)應(yīng)注意不要損傷下面膨隆的脊髓。2.腫瘤邊界不清時(shí)切勿傷及脊髓，不可勉強(qiáng)過多切除。3.脊髓內(nèi)血管性腫瘤應(yīng)避免分塊切除。4.術(shù)后可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、脫水藥物。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.呼吸障礙。2.肢體癱瘓和感覺障礙。3.大小便功能障礙。4.傷口感染。5.自主神經(jīng)功能障礙。6.術(shù)后血腫。第五節(jié)硬脊膜動靜脈瘺切除術(shù)【適應(yīng)證】1.有劇烈難以忍受的根性疼痛。2.有脊髓功能障礙者。3.供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)無效者?！窘勺C】1.已有截癱且時(shí)間較長者（相對禁忌證）。2.病人全身情況差，難以耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.選擇性脊髓血管造影。2.其余同其他脊髓手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2.體位：俯臥位或側(cè)臥位。3.背正中線直切口，按常規(guī)行椎板切除術(shù)顯露椎管。4.沿神經(jīng)根咬開并擴(kuò)大病變處的椎間孔。在硬脊膜表面顯露圍繞神經(jīng)根的畸形血管。將硬脊膜表面的血管團(tuán)或動靜脈瘺加以切除或予以電凝阻斷。5.嚴(yán)密止血后按層縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.顯露畸形血管時(shí)，不要損傷病灶，以防止難以控制的出血，井要保護(hù)好神經(jīng)根。2.注意保護(hù)引流靜脈。對走行于脊髓表面的粗大紆曲的引流靜脈不宜切除或電凝阻斷。3.如畸形血管團(tuán)較小，僅居硬脊膜外，或在硬脊膜上僅為單一的動靜脈瘺，則只在硬脊膜外將其切除或阻斷即可，不必切開硬脊膜?！臼中g(shù)后井發(fā)癥】1.術(shù)后血腫。2.脊髄缺血。3.神經(jīng)根痛。4.傷口感染。第六節(jié) 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù)【適應(yīng)證】1.青幼年型和球型脊髓動靜脈畸形。2.有脊髓功能障礙，特別是癥狀進(jìn)行性加重者。3.血管造影顯示畸形血管團(tuán)在脊髄內(nèi)比較局限，與脊髓有明確的界線，供血?jiǎng)用}主要為脊髓后動脈的胸腰段者。4.經(jīng)血管內(nèi)人工栓塞術(shù)難以奏效者。5.并發(fā)出血者。6.有難以控制的神經(jīng)根痛者，【禁忌證】1.病變對脊髓功能的損害已到晚期，呈完全性脊髓橫斷性弛緩性癱瘓者。2.病人年老體弱，合并其他慢性病，難以耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.應(yīng)用選擇性脊髓血管造影，明確供血?jiǎng)用}的數(shù)目、位置及畸形血管團(tuán)的位置和引流靜脈的范圍等，以利于制定最佳的手術(shù)方案。2.其余同其他脊髓手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉，必要時(shí)行控制性低血壓麻醉，2.體位:俯臥位或側(cè)臥位，頸段病變者可采用坐位。3.背正中線直切口，切口范圍應(yīng)包括能夠處理供血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)的區(qū)域。4.按一般脊髓手術(shù)入路充分顯露病變區(qū)。將病變區(qū)的蛛網(wǎng)膜切開后，動靜脈的畸形血管團(tuán)即可清晰地顯露在術(shù)野中。仔細(xì)觀察畸形血管的范圍、與脊髓的關(guān)系以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈的部位。5.先將與神經(jīng)根相并行從椎間孔向脊髓走行的供血?jiǎng)用}雙極電凝阻斷后切斷，即可見畸形血管團(tuán)縮小。輕柔細(xì)致地用棉片保護(hù)好脊髄，用剝離子、細(xì)頭吸引器和弱電流的雙極電凝邊分離邊止血，逐漸將畸形血管團(tuán)從脊髓中游離出來。最后將與其相連的粗大引流靜脈電凝阻斷，畸形血管團(tuán)即完全切除。6.嚴(yán)密止血后，縫合硬脊膜，常規(guī)按層縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切除動靜脈畸形的手術(shù)原則是先將供血?jiǎng)用}切斷，其次是保護(hù)好引流靜脈，再游離畸形血管團(tuán)，最后切斷引流靜脈將病灶全部摘除。2.引流靜脈為多條時(shí)，可先將非主要的較細(xì)的引流靜脈切斷數(shù)根，僅保留其主要的最粗的引流靜詠，待完全游離病灶后再最后切斷。3.在切除脊髓內(nèi)畸形血管團(tuán)時(shí)，要最大限度地避免損傷正常脊髓組織。4.如畸形較分散或邊界不清，可行部分切除或不切除，僅行供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)。5.為了預(yù)防脊髓內(nèi)血管形成血栓，可給予抗凝治療?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓缺血，致神經(jīng)功能損害加重（一過性或永久性）。2.術(shù)后血腫。3.神經(jīng)根痛。4.傷口感染。第七節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù)【適應(yīng)證】頸椎后縱韌帶骨化癥引起脊髄受壓癥狀者。2.病變范圍較為局限且節(jié)段較低者?！窘勺C】1.病變較高，或范圍廣泛者（超過3個(gè)節(jié)段）。2.全身狀況不適宜手術(shù)者。3.局部感染?！灸厩皽?zhǔn)備】詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢査和影像學(xué)檢査，包括頸椎正側(cè)位和矢狀位斷層片及CT、MRI檢査，【操作方法及程序】1.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位:仰臥位。3.做頸前皮膚切口和達(dá)到椎體前方的入路，暴露椎體前行X線片定位。用環(huán)行鉆或高速電鉆將病變節(jié)段椎體的中部磨成槽狀，直達(dá)椎體后緣.游離骨化的后縱韌帶，將其從硬脊膜囊上分離，使脊髓充分減壓。然后在槽內(nèi)嵌人自體髂骨，髂骨的上下端嵌人椎體上下面磨成的凹槽內(nèi)，使其不致向前后移位。也可用金屬材料行椎體內(nèi)固定術(shù)。分層縫合切口，一般不放置引流。【注意事項(xiàng)】1.如果骨化的后縱韌帶與硬脊膜囊粘連緊密，勉強(qiáng)切除會撕破硬脊膜，造成脊髓損傷或腦脊液漏，或形成腦脊液囊腫。此時(shí)可不必切除骨化的后縱韌帶，只須將其與周圍游離。在植骨的后面留下足夠的空間使骨化的后縱韌帶向前移位。2.后縱韌帶骨化病變較長者，為避免手術(shù)過于廣泛，可只將脊髓受壓嚴(yán)重的節(jié)段的骨化后縱韌帶游離，上下端予以磨斷。3.磨除椎體時(shí)應(yīng)避免過度向下用力或滑脫，以免損傷脊髓。4.凡植骨者在手術(shù)后均須固定頸部3個(gè)月?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后血腫導(dǎo)致呼吸困難。2.喉返神經(jīng)損傷。3.腦脊液漏。4.相鄰節(jié)段椎間盤突出。5.脊髓損傷。第八節(jié)頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.后縱韌帶骨化超過3個(gè)椎節(jié)者。2.后縱韌帶骨化嚴(yán)重，椎管顯著狹小，脊髓明顯受壓者。【禁忌證】同“頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù)”。【術(shù)前準(zhǔn)備】充分的神經(jīng)影像學(xué)檢査，包括頸椎正側(cè)位和矢狀位X線片，并進(jìn)行CT、MRI檢査，明確病變范圍、類型和脊髓受壓的程度，有助于選擇手術(shù)方式?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位：坐位或俯臥位，頭向前屈。3.頸后正中直切口，按常規(guī)方法顯露須切除的椎板，咬去棘突，用咬骨鉗或高速電鉆在兩側(cè)小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)的椎板上磨成深槽，只留椎板的內(nèi)層骨皮質(zhì)。用線鋸或電鉆沿正中線磨穿椎板的全層，直到顯露出黃韌帶。沿中線剪開黃韌帶。將兩側(cè)椎板連同黃韌帶向兩側(cè)翻開。妥善止血后，依層次縫合切口，可不置引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.減壓范圍應(yīng)充分。2.如果術(shù)中見硬脊膜張力較高，可行椎板切除。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.傷口感染。3.神經(jīng)根痛。4.術(shù)后血腫。第九節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴(kuò)大減壓術(shù)【適應(yīng)證】廣泛性后縱韌帶骨化癥，產(chǎn)生脊髓受壓癥狀者?！窘勺C】同“頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓木”?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位坐位或俯臥位，頭向前屈。3.手術(shù)步驟可行椎板錯(cuò)位固定法椎管擴(kuò)大術(shù)、單開門不植骨法椎管擴(kuò)大術(shù)、雙開門不植骨法擴(kuò)大術(shù)、單開門植骨法椎管擴(kuò)大術(shù)、雙開門植骨法椎管擴(kuò)大術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)中注意防止硬脊膜撕裂、脊髓壓迫造成脊髓損傷等?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.傷口感染。3.神經(jīng)根痛。4.術(shù)后血腫。第十節(jié) 單純脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1.單純的脊膜膨出。2.膨出囊壁行將穿破或已形成腦脊液漏者，應(yīng)作為急診手術(shù)處理。【禁忌證】1.脊膜膨出合井有嚴(yán)重腦積水者，應(yīng)先處理腦積水，然后再進(jìn)行修補(bǔ)木。2.局部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重感染者。【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前3d清洗局部皮膚。【操作方法及程序】1.麻醉氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉。2.體位俯臥位，膨出部應(yīng)墊高過頭部，以免切開囊壁后腦脊液流失過多。3.手術(shù)步驟根據(jù)膨出囊頸的形狀設(shè)計(jì)切口，皮膚切口方向應(yīng)與膨出囊的基底長軸方向一致。腰骶部膨出者，為了使切口遠(yuǎn)離肛門，多采用橫切口。高位者采用縱切口。沿設(shè)計(jì)的切口切開皮膚及皮下組織至椎旁肌筋膜。在脂肪與肌筋膜之間做潛行分離。向囊頸分離，顯露脊柱裂孔和囊頸。切開囊壁，探査其內(nèi)容物，如無神經(jīng)組織粘著于囊壁，切除多余的囊壁。緊密縫合囊壁使之不漏液，將其納人脊柱裂孔中、切開一側(cè)肌筋膜使其形成瓣?duì)?。將筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋在脊柱裂孔上，用絲線間斷縫合。縫合皮下組織和皮膚，使其無張力地覆蓋在膨出部。切口加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.根據(jù)病變范圍設(shè)計(jì)皮膚切口時(shí)應(yīng)盡可能多地保存皮膚，使其能完全覆蓋缺損。2.注意術(shù)后繼續(xù)保持俯臥位1周。切口處局部可加壓包扎，減少腦脊液漏的機(jī)會。3.防止大小便污染傷口。4.使用抗生素預(yù)防感染。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.傷口感染，愈合不良。2.大小便功能障礙。第十一節(jié)脊膜脊髓膨出修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】手術(shù)一般在出生后1?3個(gè)月進(jìn)行，但如囊壁菲薄有破裂危險(xiǎn)者應(yīng)盡早手術(shù)。【禁忌證】1.患兒，一般情況差，可酌情推遲手術(shù)。2.已有感染征象。3.家屬拒絕手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】用無菌鹽水紗巾覆蓋缺損處。脊柱X線平片。行頭部超聲檢査或CT評估腦室系統(tǒng)。應(yīng)向患兒父母表明術(shù)中或以后需要行分流術(shù)，以及神經(jīng)功能的預(yù)后及感染的風(fēng)險(xiǎn)。【操作方法及程序】1.體位俯臥位，胸部和髂嵴下墊枕，使腹部避免受壓，膨出部位置于術(shù)野最高點(diǎn)。2.囊頑的游離先游離皮膚切口內(nèi)側(cè)的上皮組織，使其與其內(nèi)側(cè)膨出的神經(jīng)板分離，由于這里可能有神經(jīng)根穿出或有血管走行，因此為了避免神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)損傷，以及防止上皮組織殘留而導(dǎo)致以后形成上皮樣腫瘤，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下小心地進(jìn)行游離。將神經(jīng)根游離并保護(hù)好，上皮組織切除完畢，則開始沿皮膚切口外側(cè)游離囊壁。通常距皮膚切口不遠(yuǎn)即可見硬脊膜。在硬脊膜與皮膚之間游離達(dá)中線，在中線處硬脊膜常很薄，并有神經(jīng)根的脊膜鞘。切除多余的囊壁，將囊內(nèi)的神經(jīng)組織與囊壁分離，還納人椎管、如見到粗大的終絲也應(yīng)切斷。脊髓的重建，用8-0或11-0縫線重建成神經(jīng)管。從頭端開始做間斷縫合軟脊膜-蛛網(wǎng)膜層，而不是縫合神經(jīng)組織。3.硬脊膜縫合用4-0縫線間斷縫合硬脊膜，應(yīng)在無張力下對合硬脊膜，以防脊髄受壓。同時(shí)縫合要嚴(yán)密，防止術(shù)后腦脊液漏。4.筋膜與肌層的縫合 椎板缺孔不必修補(bǔ)，切口兩旁腰背筋膜和肌肉游離后，在無張力情況下對合縫合。5.皮膚切口縫合為便于日后行矯形手術(shù)，應(yīng)沿中線縱行縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.伴有分裂脊髓，手術(shù)應(yīng)先切除分割脊髄的骨嵴，再打開脊膜腔，切斷約束脊髓的顯微束帶。位于中線的神經(jīng)根多無功能，在電刺激證實(shí)后，可切斷。切除雙脊膜腔之間的硬腦膜隔，在中線修補(bǔ)和重建硬脊膜腔，使雙脊髓位于同一脊膜腔內(nèi)。2.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可提高手術(shù)的安全性、常用的有腓神經(jīng)感覺誘發(fā)電位（第5腰椎至第1骶椎）、陰部感覺神經(jīng)誘發(fā)電位（第2?4骶椎）監(jiān)測和肛門外括約肌壓力和肌電圖監(jiān)測等?！拘g(shù)后處理】1.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.術(shù)后俯臥或右側(cè)臥位72h，進(jìn)食時(shí)可仰臥或抱起。3.觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)體征、皮下積液、前囟有無凸出等?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.神經(jīng)組織損傷。2.感染。3.傷口壞死或裂開。4.傷口腦脊液漏。第十二節(jié) 脊髓空洞減壓分流術(shù)【適應(yīng)證】臨床癥狀和體征進(jìn)行性加重。【禁忌證】1.臨床和神經(jīng)影像學(xué)檢査均無腦和脊髓受壓證據(jù)者。2.全身狀況差，不適宜手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)野皮膚準(zhǔn)備?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)避免頸部過伸，靜脈復(fù)合麻醉。2.體位坐位或側(cè)臥位，頭稍前屈，有寰樞關(guān)節(jié)半脫位者，手術(shù)時(shí)可應(yīng)用頭架固定頭位。避免頸部過屈和過伸。3.手術(shù)步驟 行后正中切口。常規(guī)方法顯露枕骨鱗部和第1、2頸椎椎板，咬開枕大孔后唇，寬約2.5cm，向上咬除枕骨鱗部，至減壓滿意為止。切除顱頸交界處的纖維帶使充分減壓。磨去寰椎后弓，寬度2.5cm左右，如行分流術(shù)可切開第3、4頸椎椎板。剪開硬脊膜時(shí)注意勿損傷蛛網(wǎng)膜。在脊髓后正中洵處切開軟脊膜，長約0.5cm，分開兩側(cè)后索，進(jìn)入積水腔。取醫(yī)用硅膠管1根，長約4cm，內(nèi)徑＞1mm做數(shù)個(gè)側(cè)孔。一端插入積水腔內(nèi)，另一端置于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，并固定一針于軟脊膜上。用無創(chuàng)傷縫針間斷縫合蛛網(wǎng)膜，再用細(xì)絲線嚴(yán)密縫合硬脊膜，或?qū)蓪右徊㈤g斷縫合。妥善止血后按層次縫合切口，不放置引流，【注意事項(xiàng)】1.行分流手術(shù)時(shí)盡可能避免血液流入囊腔和蛛網(wǎng)膜下隙。2.放置引流后避免撕破蛛網(wǎng)膜，以確保分流管位于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)。3.嚴(yán)格沿脊髓后正中切開脊髄，防止后索損傷?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后發(fā)熱和感染。2.皮下積液。3.脊髓后索損傷。第十三節(jié) 顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術(shù)【適應(yīng)證】因扁平顱底、顱底陷入、寰枕融合、寰椎前脫位或小腦扁桃體下疝畸形等引起局部壓迫癥狀者?！窘勺C】延髓腹側(cè)病變所引起的壓迫應(yīng)行前路減壓術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詳細(xì)的神經(jīng)影像學(xué)檢查。2.術(shù)野備皮?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉、插管時(shí)避免頸部過伸。2.體位坐位、俯臥位或側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟枕后正中直切口，上起枕外粗隆，下達(dá)第5頸椎棘突。顯露枕骨鱗部和第頸椎椎板。枕骨鱗部鉆孔并擴(kuò)大成骨窗。打開枕骨大孔，井切除衰椎后弓和第2頸椎椎板。“Y”形切開硬腦膜和硬脊膜，邊切開邊分離，直至第3頸椎椎板的上緣，分離和切除顱后窩枕大孔區(qū)的粘連和索帶樣組織的壓迫。如發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體下疝嚴(yán)重壓迫延髓，并阻礙腦脊液的流通，則須行軟膜下切除。切開小腦扁桃體表面的軟腦膜，用吸引器將小腦扁桃體吸除，以解除其對延髓和脊髓的壓迫。但不宜勉強(qiáng)分離與延髓的粘連。切除扁桃體后，輕輕從中間分開，探査第四腦室中孔，分開粘連，使腦脊液可以流出。妥善止血。如減壓充分，可將硬腦膜縫合，否則應(yīng)使用自體筋膜或人工硬腦膜減張縫合。切口各層要逐層嚴(yán)密縫合，以免形成腦脊液漏?！咀⒁馐马?xiàng)】1.顱底陷入癥者，枕大孔邊緣向內(nèi)凹陷，寰椎后弓與枕大孔靠近或有融合，故咬除枕大孔后緣時(shí)較為困難，要輕柔操作，或用高速微型鉆磨開，以免伸入咬骨鉗時(shí)損傷延髓。2.剪開硬腦膜時(shí)，因硬腦膜常有增厚并與下面的神經(jīng)組織有粘連，切開時(shí)應(yīng)從正常小腦部開始。3.術(shù)后搬動病人要注意固定好頭部，不能扭曲，不能過度屈伸，做到軸線翻身?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后發(fā)熱和感染。2.皮下積液。3.腦脊液漏。4.術(shù)后腦積水。第十四節(jié)椎間盤手術(shù)一、頸推前方入路減壓融合術(shù)【適應(yīng)證】椎體后緣的骨嵴明顯壓迫脊髓和神經(jīng)根，受累平面在3個(gè)以下?！窘勺CI1.壓迫因素來自脊髓和神經(jīng)根后方。2.壓迫因素雖然來自前方，但是受累平面在3個(gè)以上。3.有明顯的先天性頸椎管狹窄。4.有嚴(yán)重的重要臟器神經(jīng)功能障礙，或者全身情況較差，不能夠耐受手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.準(zhǔn)備合適的頸托，以便術(shù)后佩帶。2.若手術(shù)平面較高，術(shù)中需要做牽引。3.術(shù)中必要時(shí)需要X線平片定位。【操作方法及程序】1.切口如果僅做1?2個(gè)平面的減壓和椎骨融合，可在頸部右側(cè)做4?5cm的橫切口。若做3個(gè)以上平面的減壓和椎體融合，需要取胸鎖乳突肌前緣斜切口。2.切開和顯露切開皮膚、皮下筋膜和其中的頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜淺層，鈍性分離胸鎖乳突肌與舌骨下肌群的疏松結(jié)締組織，用牽開器將氣管、食管、舌骨下肌群牽向內(nèi)側(cè)，胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側(cè)。剪開頸筋膜深層，顯露椎體表面。3.定位采用移動式的C形臂X線機(jī)攝頸椎側(cè)位片進(jìn)行定位。4.切除椎間盤確定位置后，分離椎體外側(cè)緣的肌肉，切開前縱韌帶，咬骨鉗咬除骨嵴，切開椎間盤纖維環(huán)，用刮匙等器械取出變性的椎間盤組織。5.切除骨嵴減壓選用適當(dāng)?shù)哪ャ@磨除椎體直至椎體的后緣，后緣往往存在一層骨皮質(zhì)。6.移植骨塊置入用環(huán)鉆從髂嵴下取一圓柱形骨塊，并按照椎體間的大小處理骨塊，輕輕錘人椎體間的圓形減壓孔中，骨塊的表面應(yīng)該略低于頸椎的表面。【注意事項(xiàng)】1.在椎體間鉆孔時(shí)，鉆頭切不可超過椎體的前后徑，以免損傷脊髓。2.術(shù)中要把椎體外緣的骨嵴完全切除。3.鉆孔時(shí)，上下相鄰椎體磨除的部分應(yīng)基本相等，以免形成假關(guān)節(jié)。4.受累平面在3個(gè)以上的頸椎病，一般不采用該手術(shù)方式，因?yàn)檫^多的暴露可能會損傷舌下神經(jīng)、喉上和喉返神經(jīng)等?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.喉返神經(jīng)損傷。2.食管損傷。3.椎動脈損傷。4.硬脊膜破損。5.脊髓、神經(jīng)根損傷。6.置入骨塊脫落。二、頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.頸椎管狹窄癥。2.頸椎后縱韌帶骨化癥。3.頸椎前路手術(shù)后，癥狀改善不佳者。4.頸椎3個(gè)以上的多發(fā)性病變或者退變性頸椎病者。5.黃韌帶肥厚所致脊髓背外側(cè)受壓出現(xiàn)頸椎病者?！窘勺C】1.頸椎間盤突出主要表現(xiàn)為脊髓腹側(cè)受損者。2.頸椎關(guān)節(jié)病合并有單個(gè)或者多個(gè)節(jié)段性不穩(wěn)定者。3.有嚴(yán)重的重要臟器神經(jīng)功能障礙，或者全身情況較差，不能夠耐受手術(shù)者。4.病程較長，脊髓已廣泛變性者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎前入路減壓融合術(shù)【操作方法及程序】1.切口取后正中切口，2.暴露雙側(cè)頸椎椎板切開皮膚后，電切皮下組織，縱向切開項(xiàng)韌帶，在棘突以及椎板附著部，用剝離器剝離至關(guān)節(jié)突，暴露雙側(cè)頸椎椎板。3.定位以及減壓 根據(jù)頸椎的棘突或者X線平片進(jìn)行定位.用尖刀切除椎板間的黃韌帶，用椎板咬骨鉗進(jìn)入椎管，咬除椎板骨質(zhì)，同時(shí)切除粘連的黃韌帶，使脊髓得到充分的減壓。4.縫合逐層縫合肌肉、項(xiàng)韌帶、皮下組織和皮膚?！拘g(shù)中注意】1.用咬骨鉗咬除椎板時(shí)，注意不要損傷脊髓。2.用高速鉆磨除椎板時(shí)，應(yīng)選擇在椎板與關(guān)節(jié)突的交界處。3.若需要同時(shí)做椎間孔開放，宜在椎板切除前先磨開關(guān)節(jié)突，以確保安全，無神經(jīng)根癥狀者，應(yīng)保留關(guān)節(jié)突?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】頸椎畸形.脊髓損傷。脊髓手術(shù)區(qū)域的出血、感染等.三、頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)【適應(yīng)癥】同“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”?！窘勺C】與“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”相仿，但因本術(shù)式對頸椎的穩(wěn)定性影響較小，所以對雖然頸椎欠穩(wěn)定，然而乂必須做后路減壓的病人，可以考慮施行椎管擴(kuò)大成形術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎前方入路減壓融合術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和顯露：同“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)。2.椎板擴(kuò)大成形：在椎管前后徑較小的一側(cè)，或者有神經(jīng)根癥狀的一側(cè)，用高速磨鉆自上而下鄰近關(guān)節(jié)突處逐一磨開各椎板全層，對側(cè)相應(yīng)部位的椎板僅磨開后面骨皮質(zhì)，前面骨皮質(zhì)保留。3.用高速鉆在棘突基底部鉆一小孔，并穿一粗絲線，切斷上下端的棘間韌帶和黃韌帶，游離離斷側(cè)的椎板深面上撬，將數(shù)個(gè)椎板撬向背側(cè)，并用棘突基底部的縫線分別縫扎在相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊上。4.縫合：同“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.椎管擴(kuò)大成形的方法有多種，可以根據(jù)具體情況選用。2.磨除椎板的注意事項(xiàng)見“頸椎后方入路椎板切除減壓術(shù)”中的注意要點(diǎn)。3.如果病人有明顯的神經(jīng)根癥狀，在磨除椎板后可以進(jìn)一步向外磨除關(guān)節(jié)突，使神經(jīng)根得到充分的減壓?！拘g(shù)后并發(fā)癥】1.椎板復(fù)位陷入椎管，使脊髓受壓。2.頸部活動受限，尤其是旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈時(shí)。3.磨斷椎板時(shí)可能傷及脊髄，應(yīng)注意避免。4.術(shù)區(qū)血腫、感染等。四、后路椎間孔開放術(shù)【適應(yīng)證】1.由關(guān)節(jié)突骨贅造成的神經(jīng)根型頸椎病。2.由椎體后外緣或者鉤突關(guān)節(jié)骨贅造成的神經(jīng)根型頸椎病，一般經(jīng)前路手術(shù)，但后路椎間孔開放亦能奏效?！窘勺C】1.脊髓和神經(jīng)根同時(shí)受壓，而且壓迫因素來自前方。2.頸椎不穩(wěn)定。3.因重要器官功能障礙或者全身情況差，難以承受手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】同“頸椎前方入路減壓融合術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和顯露以病變平面為中心在頸后部做中線直切口，切開皮膚、皮下組織和項(xiàng)韌帶/分離并向外牽開病變側(cè)的椎旁肌肉，顯露該側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。2.椎間孔開放用高速鉆在上方椎板的外端磨一個(gè)直徑約8mm的骨孔，并磨除下方椎體的上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部，椎板咬骨鉗或者刮匙處理后暴露神經(jīng)根。3.切口縫合分層縫合椎旁肌肉、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用高速鉆磨除骨質(zhì)時(shí)，需要保護(hù)神經(jīng)根。2.神經(jīng)根減壓必須徹底?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.神經(jīng)根損傷。五、經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】中央型和旁中央型，尤其是大型、鈣化或者穿破硬脊膜的胸椎間盤突出?！窘勺C】1.經(jīng)檢測有明顯的呼吸功能障礙者。2.其他重要臟器功能障礙或者年老體弱難以耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.輔助病人練習(xí)深呼吸、咳痰等動作。2.定位：最好采用術(shù)前-術(shù)中定位法。術(shù)前在估計(jì)的相當(dāng)于病變椎間盤平面的背部中線皮膚上貼一金屬標(biāo)記，攝前后X線片，并加以調(diào)準(zhǔn)核實(shí)。3.術(shù)中用可移動式的X線機(jī)。【操作方法及程序】1.開胸沿準(zhǔn)備切除的肋骨切開皮膚和皮下組織，切口的后端要到肋骨角的位置。切開背闊肌、前鋸肌和菱形肌的下端，用骨膜剝離子在骨膜下分離附著于肋骨的肋間肌。用咬骨鉗截除肋骨，暴露胸膜。打開胸膜后，牽拉同側(cè)肺葉，暴餺被壁層胸膜覆蓋的椎體。2.術(shù)中定位在估計(jì)的病變椎體間隙刺入一針頭，攝胸部前后位片。3.切開切除椎間盤時(shí)，需要采用胸腹聯(lián)合入路。開胸后，還需要經(jīng)腹部切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，暴露腹膜。膈下表面的腹膜仔細(xì)分開后，與脾一起牽向前下。膈上下表面分離干凈后，弧形切開，后方到脊柱。暴露椎體。4.椎體部分切除將覆蓋在椎體表面的壁層胸膜翻起，切斷肋間血管。用高速鉆磨除病變椎間盤下位椎體的上半部，暴露后縱韌帶和硬脊膜。同樣磨除上位椎體的下半部。5.椎間盤摘除軟性椎間盤容易摘除，鈣化椎間盤與后縱韌帶緊密粘連，處理較困難，需要仔細(xì)分離。6.植骨融合同頸椎前入路減壓融合術(shù)。7.縫合術(shù)中膈切開者，先縫合膈腳，再間斷縫合膈。最后縫合胸膜和肋間肌、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.定位錯(cuò)誤是術(shù)中可能發(fā)生的最嚴(yán)重的錯(cuò)誤，須采用可靠的定位方法。2.打開胸腔和腹腔時(shí)，需要注意保護(hù)肺臟和脾臟。3.椎體部分切除和椎間盤摘除時(shí)，注意保護(hù)脊髓?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.腦脊液胸腔漏。3.肺膨起不全或者氣胸。4.肋間神經(jīng)痛。5.移植骨移位。6.術(shù)區(qū)感染、血腫等。六、經(jīng)推弓根椎板入路胸推間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.外側(cè)型或者較小的旁中央型胸椎間盤突出引起的神經(jīng)根性疼痛或脊髓功能障礙。2.因呼吸功能障礙或年老體弱不能耐受經(jīng)胸腔入路手術(shù)?！窘勺C】鈣化的中央型椎間盤突出【術(shù)前準(zhǔn)備】定位同“經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口以病變椎間盤平面為中心，做背部中線縱切口，長度相當(dāng)于5個(gè)椎體。切開皮膚、皮下組織，分開椎旁肌肉，顯露中間3個(gè)棘突、椎板和相當(dāng)于病變椎間盤水平的兩側(cè)椎間關(guān)節(jié).2.椎板切除用高速鉆逐步磨開病變椎間盤水平的兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)。切斷棘間韌帶和黃韌帶，將棘突和椎板一起取出。3.硬脊膜內(nèi)顯露于椎間盤突出側(cè)縱行剪開硬脊膜，切斷1支不伴有明顯血管的神經(jīng)根和1?2個(gè)齒狀韌帶，向?qū)?cè)輕輕牽拉脊髓，便能發(fā)現(xiàn)其前外側(cè)的硬脊膜隆起，縱行切開該處硬脊膜，即可顯露脫出的椎間盤。4.椎間盤摘除用髓核鉗逐步取出軟性的椎間盤組織，椎間盤組織中若有少許鈣化組織，可小心取出。5.縫合同頸椎手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.磨開椎間關(guān)節(jié)時(shí)，勿損傷硬脊膜和脊髓以及神經(jīng)根。牽拉脊髓要十分輕柔。2.除病變椎間盤平面外，上下位的椎間關(guān)節(jié)應(yīng)保留完整?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.脊柱不穩(wěn)定。七、經(jīng)肋骨橫突入路胸椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.外側(cè)型或者旁中央型胸椎間盤突出引起明顯的神經(jīng)根性疼痛或者脊髓功能障礙。2.因呼吸功能障礙或者年老體弱不能耐受經(jīng)胸腔入路手術(shù)。【禁忌證】鈣化的中央型椎間盤突出?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】定位同“經(jīng)胸腔入路胸椎間盤切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口以病變椎間盤平面為中心，在背部椎間盤突出側(cè)做旁縱切口，長度相當(dāng)于5?6個(gè)椎體。切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，將椎旁肌肉與肋骨、橫突和椎板分離后向內(nèi)側(cè)牽開。2.橫突肋骨切除剝離肋骨骨膜，切開橫突關(guān)節(jié)，鄰近基底部咬除橫突。分離肋骨上下緣骨膜以及前方的胸膜，用肋骨剪盡量靠外側(cè)截?cái)嗬吖?。分離肋骨直至肋椎關(guān)節(jié)。3.進(jìn)一步顯露和椎間盤摘除從橫突基底部開始經(jīng)椎弓根到椎體，將骨面剝離干凈。沿肋間神經(jīng)向內(nèi)找到椎間孔和硬脊膜。用高速鉆或者咬骨鉗部分或者全部磨除上、下椎弓根以及橫突基部，顯錤硬脊膜和突出的椎間盤，再逐步磨除硬腦膜前方的部分椎體。將突入椎管內(nèi)的椎間盤組織分離后推向前方，并逐步取出。4.縫合逐層縫合腰背筋膜、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.分離時(shí)應(yīng)盡量避免損傷胸膜。2.磨除椎弓根、橫突基部和椎體及摘除椎間盤組織時(shí)，勿損傷脊髓。3.盡量保留肋間血管?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.脊髓損傷。2.胸膜撕裂導(dǎo)致氣胸。八、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.外側(cè)型椎間盤突出引起下肢嚴(yán)重或進(jìn)行性加重的肌無力。2.外側(cè)型椎間盤突出引起根性疼痛或者