骨科手外科指屈肌腱損傷修復(fù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科手外科指屈肌腱損傷修復(fù)技術(shù)操作規(guī)范一、新鮮指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)（一）1區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)術(shù)肌腱前移術(shù)【適應(yīng)證】1.1區(qū)指深屈肌腱損傷，斷裂處距止點(diǎn)在1cm以內(nèi)者。2.1區(qū)指深屈肌腱從止點(diǎn)處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口延長手指掌側(cè)傷口或側(cè)正中切口。4.手術(shù)操作（1）暴露回縮的指深屈肌腱，采用抽出鋼絲法，用不銹鋼絲縫合肌腱斷端，并將回縮的指深屈肌腱斷端向遠(yuǎn)側(cè)牽拉。（2）將止點(diǎn)處殘存的肌腱做魚口狀切開，或用骨鑿在指深屈肌腱止點(diǎn)處掀起一骨片。（3）用針頭將鋼絲從指骨基底兩側(cè)引到指骨背側(cè)，并從背側(cè)皮下穿出，指深屈肌腱斷端嵌人殘存肌腱的魚口狀結(jié)構(gòu)中或嵌人掀起的骨片下。（4）鋼絲在指背用紗布和紐扣襯墊打結(jié)固定。術(shù)后石膏制動3?4周，功能練習(xí)，6周拆除鋼絲。【注意事項】1.肌腱前移的距離不能過大，避免手指屈曲攣縮。2.肌腱止點(diǎn)固定要牢靠，防止肌腱從止點(diǎn)處斷裂。3.重建止點(diǎn)時盡可能不造成局部過多的損傷，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)成為固定關(guān)節(jié)。肌膻端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】1區(qū)指深屈肌腱損傷、斷裂處距止點(diǎn)1cm以上者?！静僮鞣椒俺绦颉恳姳竟?jié)“2區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)”。（二）2區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】1.2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后24小時進(jìn)行修復(fù)者。2.2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，2?4周內(nèi)進(jìn)行延遲修復(fù)者。3.2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，1個月以上探査見肌腱斷端回縮不多者。【禁忌證】1.2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，1個月以上探査見肌腱斷端回縮過多者。2.肌腱損傷較電、解剖結(jié)構(gòu)難以修復(fù)或肌腱缺損者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口延長手指掌側(cè)切口。4.手術(shù)操作（1）根據(jù)腱鞘創(chuàng)口和肌腱損傷水平?jīng)Q定腱鞘切開暴露方式。注意保護(hù)重要滑車，如A1、A2和A4。（2）通過屈指或屈腕動作尋找肌腱近端，牽出后暫用針頭固定，以利于減張及與遠(yuǎn)端肌腱縫合，縫合后拔除針頭。必要時手掌或前臂做切口，尋找肌腱近端。（3）2區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，--般只縫合指深屈肌腱，而切除指淺屈肌腱?；蛏睢\屈肌腱同時修復(fù)、早期功能練習(xí)。（4）腱鞘的處理應(yīng)根據(jù)損傷程度、修復(fù)時間和淺腱處理方式等綜合考慮。銳器傷或腱鞘單純裂傷，在修復(fù)肌腱的同時應(yīng)早期修復(fù)腱鞘；腱鞘損傷嚴(yán)重或有缺損，早期可不修復(fù)腱鞘。（5）術(shù)中止血，縫合皮膚。術(shù)后屈腕、屈掌指關(guān)節(jié)及伸指間關(guān)節(jié)制動。（6）在石膏或支具保護(hù)下行早期功能鍛煉?！咀⒁馐马棥?.加大肌腱縫接處的抗張強(qiáng)度。如雙Kessler法、雙津下法等。2.減少對肌腱血循環(huán)的影響，縫合線盡可能走行于肌腱的掌側(cè)。3.縫接處對合良好，表面要求平滑。4.切除指淺屈肌腱時遠(yuǎn)端應(yīng)保留一定長度，以保護(hù)指深屈肌腱的腱紐血液供應(yīng)，防止近側(cè)指間關(guān)節(jié)繼發(fā)過伸畸形。5.注意保護(hù)重要滑車，如A1、A2和A4。6.術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)由有經(jīng)驗的理療師根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行，保證手指關(guān)節(jié)活動度（即較大的鞘內(nèi)肌腱滑動幅度），而不強(qiáng)調(diào)活動頻率，防止肌腱斷裂。【并發(fā)癥】1.肌腱斷裂；2.肌腱粘連；3.指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮；4.近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸畸形；5.傷口感染。（三）3區(qū)指屈肌腱插傷的修復(fù)一肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】1.早期、延遲早期肌腱修復(fù)者。2.晚期修復(fù)、指深屈肌腱因有蚓狀肌附著而不能回縮過多、可直接縫合者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口原切口或延長切口。4.手術(shù)操作暴露肌腱斷端。用適當(dāng)粗細(xì)的無創(chuàng)線縫合指深、淺屈肌腱。止血，縫合皮膚。術(shù)后制動3周，開始功能鍛煉。也可以早期功能鍛煉。【并發(fā)癥】1.肌腱斷裂；2.肌腱粘連；3.傷口感染。（四）4區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】4區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口腕掌側(cè)弧形或“Z”形切口。4.手術(shù)操作尋找肌腱遠(yuǎn)、近兩端，選擇改良Kessler法和津下法等縫合方法逐一縫合斷裂肌腱。術(shù)后處理同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)——肌腱端端吻合。【注意事項】1.腕管內(nèi)空間狹窄，應(yīng)切開腕橫韌帶后修復(fù)損傷肌腱。指深、淺屈肌腱損傷水平相近時，只須修復(fù)指深屈肌腱。2.注意區(qū)分肌腱與正中神經(jīng)，以免錯接?！静l(fā)癥】同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)——肌腱端端吻合術(shù)”。（五）5區(qū)指屈肌艙摜傷的修復(fù)——肌腱端端縫合術(shù)【適應(yīng)證】5醫(yī)內(nèi)的指屈肌腱損傷者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口腕掌側(cè)弧形或“Z”形切口。4.手術(shù)操作（1）徹底清創(chuàng)，去除污染嚴(yán)重或失活的組織。（2）用適當(dāng)粗細(xì)的無創(chuàng)線做肌腱縫合。（3）若神經(jīng)、血管有損傷，可同時修復(fù)神經(jīng)、血管。（4）術(shù)后石膏托屈腕位制動3周，也可以早期功能鍛煉，但腕關(guān)節(jié)屈伸幅度不宜過大。【并發(fā)癥】同本節(jié)“3區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)——肌腱端端吻合術(shù)”。二、陳舊指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)（一）1區(qū)指屈肌臁損傷修復(fù)術(shù)肌腱端端縫合術(shù)適用于指深屈肌腱損傷后回縮不多、且斷裂處距止點(diǎn)在1cm以上可直接縫合者。肌腱前移術(shù)【適應(yīng)證】指深屈肌腱損傷后回縮不多、且斷裂處距止點(diǎn)在1cm以內(nèi)、不能直接縫合者?！静僮鞣椒俺绦颉客竟?jié)“1區(qū)新鮮指屈肌腱損傷的修復(fù)術(shù)”。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功能正常，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動活動不良或關(guān)節(jié)已損傷者。肌腱固定術(shù)【適應(yīng)證】指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，不能直接縫合，斷裂處距止點(diǎn)1cm以上者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口側(cè)正中切口。4.手術(shù)操作應(yīng)用Bunnell法，用鋼絲將斷腱的遠(yuǎn)端行8字縫合，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲30°位，將肌腱固定在中節(jié)指骨上。用克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定在輕度屈曲位。肌腱移植術(shù)【適應(yīng)證】遠(yuǎn)和近兩側(cè)指間關(guān)節(jié)被動活動正常，手指皮膚條件好者?！咀⒁馐马棥咳缰笢\屈肌腱完好，移植肌腱應(yīng)穿過鞘管；如遠(yuǎn)側(cè)鞘管已塌陷，則在鞘外移植并做滑車。（二） 2區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)1.單一指淺屈肌腱損傷不必修復(fù)。2.單一指深屈肌腱損傷的修復(fù)同本節(jié)“1區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)”。3.指淺、深屈肌腱同時損傷，且不能直接縫合者行游離肌腱移禎，重建指深屈肌腱的功能。（三） 3區(qū)指屈肌踺損傷修復(fù)術(shù)1.傷后時間較短，肌腱回縮不多者直接縫合指淺、深屈肌腱。2.傷后時間較長，肌腱回縮較多者行游離肌腱移植，重建指深屈肌腱的功能?！咀⒁馐马棥?.只須修復(fù)指深屈肌腱和拇長屈肌腱。2.游離肌腱移植時應(yīng)將肌踺縫接點(diǎn)置于3區(qū)和5區(qū)內(nèi)。（五）5區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)（1）斷裂的肌腱無缺損時