眼科周四講課

第十六章屈光不正吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科周鴻雁正常的屈光系統(tǒng)正常的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)功能大腦視覺中樞的正常融合功能視覺的形成眼球光學(xué)

Refractionoftheeyeball一、眼的屈光和屈光力(lightandeye)眼球的光學(xué)系統(tǒng)成分由外向內(nèi)為角膜、房水、晶狀體和玻璃體。(Refractivesystemofeye)屈光（refraction):當(dāng)光從一種介質(zhì)進(jìn)入另一種不同折射率的介質(zhì)時，光線將在界面發(fā)生偏折現(xiàn)象，該現(xiàn)象稱為屈光。眼的屈光：外界的光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)產(chǎn)生折射，在視網(wǎng)膜形成清晰縮小的倒像，這種生理功能就稱為眼的屈光。光線在界面的偏折程度，用屈光力來表達(dá)。在眼球光學(xué)中，應(yīng)用屈光度（diopter,D)作為屈光力的單位。屈光度為焦距的倒數(shù)，即D=1/f。模型眼(modeleyeball)：簡易模型眼將角膜和晶體分別簡化為單一球面。

眼球總屈光力(totaldiopteroftheeyeball)在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下為58.64D，眼屈光系統(tǒng)中最主要的屈光成分是角膜和晶狀體，角膜的屈光力大約為43D，晶體約為19D。眼軸長度為24mm模型眼進(jìn)一步簡化稱簡略眼，即將眼球總屈光力定為60D，屈光介質(zhì)的平均折射率為1.336，前焦距-16.67mm，后焦距2.27mm。二、眼的調(diào)節(jié)與集合

1.調(diào)節(jié)為看清目標(biāo)，需增加晶狀體的曲率，從而增強眼的屈光力，使近距物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的像，這種為看清近距物而改變眼的屈光力的功能稱為調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)基礎(chǔ)為晶狀體彈性和睫狀肌功能。2.調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)稱為調(diào)節(jié)幅度。與年齡密切相關(guān)。青少年調(diào)節(jié)力強。

最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25*年齡最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.4*年齡平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.3*年齡

3.調(diào)節(jié)范圍(modativerange)眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下所能看清的最遠(yuǎn)一點稱為遠(yuǎn)點。眼在極度調(diào)節(jié)時所能看清的最近一點稱為近點。遠(yuǎn)點和近點之間的距離為調(diào)節(jié)范圍。4.調(diào)節(jié)、集合與瞳孔反應(yīng)(modation,convergenceandpupilreflex)集合(convergence)：當(dāng)眼球注視近物時，除調(diào)節(jié)作用和兩側(cè)瞳孔縮小外，還有雙側(cè)內(nèi)直肌收縮，兩眼球同時內(nèi)轉(zhuǎn)，這種作用稱為集合。集合程度的單位是米角(meterangle)調(diào)節(jié)越大集合也越大，兩者保持協(xié)同關(guān)系。調(diào)節(jié)時還將發(fā)生瞳孔縮小。眼的三聯(lián)動現(xiàn)象：調(diào)節(jié)，集合和瞳孔縮小。第三節(jié)正視、屈光不正與老視

一、正視(emmetropia)眼調(diào)節(jié)靜止時外界的平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后，恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦。正視眼的遠(yuǎn)點為無限遠(yuǎn)。二、近視(myopia)在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前。近視眼的遠(yuǎn)點在眼前某一點。近視的發(fā)生受遺傳和環(huán)境等多因素的綜合影響。

近視眼的成像及其矯正近視分類(classificationofmyopia)：按屈光成分(refractivecomponent)：

屈光性近視(refractivemyopia)軸性近視(axialmyopia)

按近視度數(shù)(degreeofmyopia)：輕度近視(mild)〈-3.00D中度近視(moderate)-3.00----6.00D高度近視(high)〉-6.00D病理性近視和單純性近視

臨床表現(xiàn)：遠(yuǎn)視力減退、視疲勞、眼位偏斜（外斜視）、眼球突出高度近視眼底改變：弧形斑、豹紋眼底、黃斑改變（出血或視網(wǎng)膜下新生血管膜）、鞏膜后葡萄腫并發(fā)癥：玻璃體液化、混濁和后脫離；視網(wǎng)膜裂孔；視網(wǎng)膜脫離眼底改變（豹紋狀眼底、弧形斑等）矯正:1.光學(xué)矯正（凹透鏡）原則:以能矯正視力的最低度數(shù)為宜2.屈光性手術(shù)矯正3.OK鏡三、遠(yuǎn)視(hyperopia)當(dāng)調(diào)節(jié)放松時，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后。遠(yuǎn)視眼的遠(yuǎn)點在眼后，為虛焦點.典型的遠(yuǎn)視者視遠(yuǎn)不清，視近更不清。遠(yuǎn)視眼的成像及其矯正分類(Classification)：

按度數(shù)：1）低度＜+3.00D2）中度+3.00~+5.00D3）重度＞+5.00D能被調(diào)節(jié)所代償?shù)哪且徊糠诌h(yuǎn)視，稱為隱性遠(yuǎn)視，在未行睫狀肌麻痹驗光時難以發(fā)現(xiàn)。隨年齡增長，調(diào)節(jié)能力下降，被調(diào)節(jié)所代償?shù)碾[性遠(yuǎn)視則逐漸暴露出來。臨床表現(xiàn)：視力視疲勞眼位偏斜(內(nèi)斜視)眼球的變化假性近視診斷:

注意假性近視：睫狀肌麻痹劑矯正：凸透鏡與遠(yuǎn)視有關(guān)的幾個常見問題1.屈光性弱視

一般發(fā)生在高度遠(yuǎn)視且在6歲前未給予適當(dāng)矯正的兒童，通過檢查及早發(fā)現(xiàn)并完全矯正，同時行適當(dāng)?shù)娜跻曈?xùn)練可以達(dá)到良好的治療效果。2.內(nèi)斜

遠(yuǎn)視者未進(jìn)行屈光矯正，在遠(yuǎn)距工作時就開始使用調(diào)節(jié)，近距工作時使用更多的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜。如果內(nèi)斜持續(xù)存在，就會出現(xiàn)斜視性弱視。3.遠(yuǎn)視眼常伴有小眼球、淺前房，因此遠(yuǎn)視者散瞳前要特別注意檢查前房角。另外，遠(yuǎn)視眼的眼底常可見小視乳頭，色紅，邊緣略不清，稍隆起，類似視乳頭炎或水腫，但矯正視力正常。4.遠(yuǎn)視眼用凸透鏡矯正。四、散光眼球在不同子午線上屈光力不同，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成焦點，而是形成兩條焦線和最小彌散斑，這種屈光狀態(tài)稱為散光。散光可由角膜或晶狀體產(chǎn)生。類型：1.規(guī)則散光（regularastigmatism)最大和最小屈光力子午線相互垂直者。又分：

（1）順規(guī)散光：最大屈光力子午線在90o±30o位置的散光；

（2）逆規(guī)散光：最大屈光力子午線在180o±30o位置的散光；

（3）斜向散光：其余方向的散光。

2.不規(guī)則散光：最大和最小子午線屈光力不相互垂直。按兩條主子午線聚焦與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系：1.單純近視散光：一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜前。2.單純遠(yuǎn)視散光：一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜后。3.復(fù)合近視散光：兩條主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜前，但聚焦位置前后不同。4.復(fù)合遠(yuǎn)視散光：兩條主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜后，但聚焦位置前后不同。5.混合散光：一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜前，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜后。散光矯治：散光應(yīng)以柱鏡片矯正，不規(guī)則散光可試用硬性角膜接觸鏡矯正。五、屈光參差

概念：雙眼屈光狀態(tài)不等，不論是屈光不正的性質(zhì)或度數(shù)的不同均稱為屈光參差。度數(shù)相差2.50D以上通常會因融像困難而出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者無癥狀視疲勞交替視力斜視或弱視矯正充分矯正接觸鏡：雙眼屈光參差過大

七、老視概念：年齡所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視。是一種生理現(xiàn)象，大約在45~50歲老視的原因：晶體硬化，彈性下降，睫狀肌的功能逐漸減弱，眼的調(diào)節(jié)功能下降。臨床表現(xiàn)：近點遠(yuǎn)移，視近物困難（近距離閱讀困難，不能持久），視疲勞，屈光狀態(tài)與老視矯正：凸透鏡屈光檢查方法

一、客觀驗光法(Objectivemethod)1.檢影(Retinoscopy)：通過檢影鏡將光線投射入眼，觀察瞳孔區(qū)的影動，獲得眼屈光狀態(tài)的信息。2.驗光儀(Automatedrefractor)：應(yīng)用電腦驗光儀驗光。二、主覺驗光法(Subjectivemethod)在客觀驗光的基礎(chǔ)上，對客觀驗光結(jié)果進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，以更符合被測者的要求。有直接試鏡片法、云霧法等，規(guī)范的主覺驗光應(yīng)在綜合驗光儀上進(jìn)行。三、睫狀肌麻痹驗光眼的調(diào)節(jié)狀況直接影響屈光的檢測，因此為了準(zhǔn)確獲得人眼靜止?fàn)顟B(tài)下的屈光不正度數(shù)，有時需做睫狀肌麻痹驗光。常用睫狀肌麻痹驗光的藥物：0.5~1%阿托品。屈光不正矯治

Correctionofrefraction一、眶架眼鏡(glasses)二、角膜接觸鏡(contactlens)三、屈光手術(shù)(surgery)框架眼鏡鏡片類型:

單純近視:凹透鏡

單純遠(yuǎn)視:凸透鏡

散光:柱鏡或球柱鏡優(yōu)缺點：

優(yōu)點：安全、經(jīng)濟、簡便。

缺點：高度數(shù)鏡片存在放大率問題角膜接觸鏡矯正原理與框架眼鏡基本相同。優(yōu)點：減少了框架眼鏡的物象放大率問題。缺點：容易影響眼表的正常生理。軟鏡：適合不同類型屈光不正，驗配簡單，配戴舒適。有眼表疾患者慎用。硬鏡：RGP硬性透氣性接觸鏡。驗配復(fù)雜，需一定適應(yīng)期。角膜塑形術(shù)（OK鏡）角膜塑形(orthokeratology,OK)：

使用特殊設(shè)計的高透氧硬鏡，通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用，是角膜中央壓平，達(dá)到暫時減低近視度數(shù)的作用。屈光性手術(shù)角膜屈光手術(shù)RK、PRK、LASIK、ICRS、表面角膜鏡片術(shù)等眼內(nèi)屈光性手術(shù)

有晶體眼IOL植入術(shù)

摘除晶體及IOL植入等鞏膜屈光手術(shù)

后鞏膜加固術(shù)

鞏膜擴張術(shù)等放射狀角膜切開術(shù)（RK）角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICRS）準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）

激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK)?

原理：應(yīng)用準(zhǔn)分子激光切削角膜中央或旁中央?yún)^(qū)的基質(zhì)層，改變角膜的屈光力，從而達(dá)到矯治屈光不正的目的。?

優(yōu)點：更為符合角膜的生理，保留了角膜前彈力層，術(shù)后發(fā)生角膜渾濁較少，高度近視回退少，且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。LASIK術(shù)后眼內(nèi)屈光手術(shù)第三節(jié)弱視定義：弱視:是在視覺發(fā)育期間，由于各異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見器質(zhì)性病變。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。兒童視覺發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階段視力有差別。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：要參考不同年齡正常視力下限，不能對低于0.8又不考慮引起弱視的危險因素都診斷為弱視。

3歲-0.5，

4-5歲-0.6，

6-7歲-0.7，

7歲以上-0.8弱視分類：1.斜視性弱視：2.屈光參差可