急性左心衰竭的急救與護(hù)理

急性左心衰竭的急救與護(hù)理整理課件概述心力衰竭急性〔AHF〕指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注缺乏和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。整理課件分類整理課件急性左心衰竭概念：由于左心室壓力負(fù)荷過大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。整理課件整理課件病因任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰：急性心肌壞死和〔或〕損傷急性血流動(dòng)力學(xué)障礙慢性心衰急性加重

整理課件誘因感染栓塞心律失常水電失衡、電解質(zhì)紊亂勞累、用力大便情緒沖動(dòng)貧血、出血輸液過速、過量輸血妊娠及分娩等整理課件發(fā)病機(jī)理主要的病理生理根底為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。整理課件動(dòng)脈血?dú)夥治?早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：PCWP18-30mmHg說明肺淤血，大于30mmHg說明肺水腫心室B型尿鈉肽〔BNP〕：BNP是對(duì)血管張力和容量負(fù)荷升高的反響，BNP＜100ng/L，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。通常大于400ng/L可確診為心力衰竭超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況輔助檢查整理課件臨床表現(xiàn)急性左心衰整理課件急性肺水腫整理課件心肺查體整理課件血壓變化整理課件輕癥病人陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn)整理課件心源性昏厥整理課件心源性休克輔助檢查收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少顱腦CT掃描煩躁不安，反響遲鈍，表情冷淡心率快，尿少整理課件整理課件急性左心衰診斷急性左心衰整理課件急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種整理課件Killip法整理課件Forrester法整理課件臨床程度分級(jí)整理課件心功能分級(jí)整理課件治療本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧整理課件急救內(nèi)容整理課件體位坐位或半臥位雙腿下垂四肢輪扎一般治療吸氧高流量〔6-8L/min〕吸氧，SPO2≥95%濕化瓶參加20-30﹪乙醇以減低肺泡外表張力面罩給氧，呼吸機(jī)建立兩條靜脈通道！整理課件嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療整理課件嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率3~5mgiv15min可重復(fù)5~10mg皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用整理課件利尿劑呋塞米最常用通過血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mgiv30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效0.5~1.5h達(dá)峰

注意低鉀低鈉低氯及堿中毒

整理課件利尿劑近幾年研究證明托拉塞米注射液是強(qiáng)效袢利尿劑，其10～20mg的排鈉量相當(dāng)于速尿40mg。托拉塞米注射液具有起效快、利尿療效好、排鉀作用弱、無利尿抵抗、副作用少等特點(diǎn)，是治療老年急性左心衰竭較好的利尿劑。整理課件血管擴(kuò)張劑選擇原則假設(shè)以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注缺乏，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注缺乏，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑整理課件血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。從5~10ug/min開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。整理課件洋地黃制劑伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用整理課件氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用平安窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用整理課件腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸100mg甲強(qiáng)龍80~160mgiv整理課件其它輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)血液凈化治療心室機(jī)械輔助裝置整理課件是將導(dǎo)管的圓柱形氣囊安放在胸主動(dòng)脈部位。近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈。留神臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓〔心臟后負(fù)荷〕從而改善了左室射血。主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)整理課件IABP整理課件血液凈化治療維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,去除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用于：高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床病癥腎功能減退進(jìn)行性加重;整理課件心室機(jī)械輔助裝置體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時(shí)(Ⅱa類，B級(jí))整理課件無創(chuàng)正壓通氣改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡內(nèi)和間質(zhì)水腫整理課件消除誘因快速心律失常，輸液過快，感染，體力過勞，情緒沖動(dòng)，血壓急劇升高，或急性心肌梗死應(yīng)盡快找出，并作出相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能整理課件病因治療控制高血壓，縮小心肌梗死面積，確定和處理二尖瓣返流等整理課件急性左心衰的護(hù)理整理課件病情監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓；觀察肺部啰音的變化，檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。保持呼吸道通暢；觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰?？刂旗o脈輸液速度，一般20~30滴/分鐘整理課件一般護(hù)理保證病人充分休息,休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以防止因長(zhǎng)期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。整理課件用藥護(hù)理用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩；用利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況；用擴(kuò)血管藥要注意調(diào)節(jié)輸液速度、檢測(cè)血壓的變化，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化整理課件心理護(hù)理

恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與平安感。防止在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。整理