抗慢性心功能不全藥

抗慢性心功能不全藥1整理課件2整理課件慢性心功能不全

〔chronicorcongestiveheartfailure，CHF〕

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。也叫充血性心衰適當靜脈回流下，心輸出量絕對/相對減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)。同時又是一種超負荷心臟病，心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。3整理課件CHF的病癥表現(xiàn)核心：心輸出量減少動脈系統(tǒng)供血缺乏疲倦、乏力重要器官缺血靜脈系統(tǒng)淤血頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腹水等4整理課件CHF的病理生理根底心輸出量缺乏心肌收縮力心臟負荷收縮速度收縮張力后負荷前負荷5整理課件CHF的病因心肌收縮力降低不同原因引起的心肌病變，如急性心肌堵塞、心肌炎、心肌肥厚等前負荷增大主動脈瓣或二尖瓣關閉不全所致的血液反流及全身性血容量增多后負荷增大主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、高血壓病、肺動脈高壓6整理課件CHF時期心臟的代償機制在CHF早期，機體通過一系列的代償機制使心肌收縮性增高，心率加快和心肌肥大等使心輸出量恢復正常，維持組織代謝需要，即心功能的代償期。但心臟的代償功能是有限的，留神輸出量的減少超過代償?shù)南薅葧r，即為失代償期，可表現(xiàn)出一系列的臨床病癥。7整理課件交感神經(jīng)系統(tǒng)心功能不全↓心肌收縮力↓、心輸出量↓↓交感神經(jīng)↑，迷走神經(jīng)↓↓心率↑，心肌收縮力↑，外周阻力↑〔代償〕↓舒張期↓，耗氧量↑，后負荷↑〔失代償〕↓心輸出量↓加重CHF8整理課件腎素-血管緊張素系統(tǒng)〔RAS〕心功能不全↓心肌收縮力↓、心輸出量↓↓腎素↑、血管緊張素Ⅱ↑↓血管收縮，血壓↑，心肌肥厚，維持重要臟器血供〔代償〕↓外周阻力↑，后負荷↑，心肌過度肥厚〔失代償〕↓心輸出量↓加重CHF9整理課件受體心肌1受體密度下調(diào)，嚴重時可下調(diào)為50%心肌的自我保護機制防止交感神經(jīng)興奮導致NE過度興奮心臟〔代償〕過度下調(diào)，導致心肌收縮力進一步衰弱〔失代償〕10整理課件心肌收縮力心輸出量反射性興奮交感N血管收縮心肌耗氧靜脈淤血激活RAS系統(tǒng)心率心肌肥厚、心室重構(gòu)心臟后負荷水鈉潴留心臟前負荷左心衰竭，肺循環(huán)淤血右心衰竭，體循環(huán)淤血正性肌力藥物擴血管藥ACEI、ARB利尿藥醛固酮-R拮抗

受體阻斷動脈供血缺乏11整理課件治療CHF藥物的分類正性肌力藥強心苷類：地高辛等受體沖動藥：多巴酚丁胺磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)減輕負荷藥利尿藥、血管擴張藥：噻嗪類、硝普鈉等ACEI、ARB：卡托普利、氯沙坦其他受體阻斷藥：卡維地洛等鈣通道阻滯藥：氨氯地平12整理課件強心苷類來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物洋地黃毒苷地高辛西地蘭毒毛花苷K13整理課件類別藥物給藥途徑起效時間肝腸循環(huán)率半衰期消除途徑慢效洋地黃毒苷p.o2-4h25%5-7天肝臟代謝中效地高辛p.o1-2h7%32-48h60-90%原形腎排速效西地蘭iv10min-33-36h全部原形腎排毒毛花苷Kiv5min-21h全部原形腎排14整理課件對心臟的作用正性肌力負性頻率對心肌耗氧量心肌電生理對ECG影響對神經(jīng)系統(tǒng)的作用對血管及腎臟的作用地高辛〔digoxin〕15整理課件①正性肌力表現(xiàn)：增大心肌最大收縮張力，改善心臟泵血功能，每搏輸出量增加增大最大縮短速率，使心肌收縮更加敏捷，加快心肌收縮速度。心肌收縮速率加快，導致收縮期縮短，舒張期延長，有利于靜脈回流及心室充盈心輸出量增加，減輕動脈供血缺乏，代償性交感神經(jīng)興奮性降低，外周血管擴張，心臟后負荷減輕1.對心臟的作用16整理課件①正性肌力特點：直接作用于心臟對正常和CHF心臟均有正性肌力作用增加CHF心輸出量，但不增加正常心輸出量1.對心臟的作用17整理課件橫橋18整理課件強心苷Na+-K+-ATP

Na+、K+交換Cell內(nèi)Na+

促進Na+-Ca2+交換Na+外流，Ca2+內(nèi)流Na+內(nèi)流，Ca2+外流Cell內(nèi)Ca2+

Cell內(nèi)Na+超負荷，失K+治療量中毒量Ca2+超負荷遲后去極異位節(jié)律心律失常強心苷正性肌力作用機制19整理課件1.對心臟的作用②負性頻率：表現(xiàn)：減慢CHF伴有心率加快患者的心臟竇性頻率，使心率下降，對正常心臟影響較小機制：治療量：正性肌力作用，增加心輸出量，反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢心率中毒量：直接抑制竇房結(jié)，減慢心率20整理課件1.對心臟的作用意義：負性頻率作用，減慢心率，使心動周期延長，由于縮短了收縮期，那么舒張期延長，有利于靜脈回流，改善心室充盈量，增加心輸出量舒張期延長，可使心肌自身供血增加，有利于緩解心肌缺血舒張期延長，可使心肌獲充分休息，改善心功能減慢心率，有利于抵消增強心肌收縮的耗氧量21整理課件1.對心臟的作用③對心臟耗氧量的影響特點：降低CHF心臟耗氧量，增加正常心臟耗氧機制增加收縮力，使心肌耗氧量增加負性頻率，心率減慢，心肌耗氧量減少心輸出量增加，心室內(nèi)剩余血量減少，降低心室容積，使心室壁張力降低，使心肌耗氧量減少22整理課件1.對心臟的作用影響心肌耗氧量的三要素心室壁張力心室內(nèi)壓力心室容積心率心肌收縮力23整理課件1.對心臟的作用④對心肌電生理特性的影響機制：反射性興奮迷走神經(jīng)，促進K+外流，抑制Ca2+內(nèi)流竇房結(jié)：自律性降低減慢心率的主因促進K+外流，增大了最大舒張電位〔MDP〕抑制Ca2+內(nèi)流，去極化速度減慢24整理課件1.對心臟的作用心房：傳導加快，ERP縮短治療房撲的機制促進K+外流，增大了MDP，增加Na+內(nèi)流的Vmax，去極化速度加快促進K+外流，復極速度加快25整理課件1.對心臟的作用房室結(jié)：傳導減慢，ERP延長治療房顫的原因治療量：反射性興奮迷走神經(jīng)，促進K+外流，增大了MDP，抑制Ca2+內(nèi)流，去極化速度減慢，傳導減慢〔可被阿托品拮抗〕中毒量：與房室結(jié)Na+-K+-ATP酶結(jié)合，抑制Na+-K+交換，導致細胞內(nèi)失K+，MDP減小，傳導減慢〔不能被阿托品拮抗〕26整理課件1.對心臟的作用浦肯野纖維：自律性提高，ERP縮短過量中毒導致室早、室性心動過速的原因治療量無此作用，與興奮迷走神經(jīng)無關抑制Na+-K+-ATP酶，細胞內(nèi)失K+，MDP減小，接近閾電位，自律性提高，并縮短ERPNa+-K+交換被抑制，導致Na+-Ca2+交換被激活，細胞內(nèi)Ca超負荷，觸發(fā)遲后去極，致自律性增加27整理課件地高辛電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性↓↑傳導性↑↓ERP↓↑↓地高辛對心肌電生理的作用28整理課件1.對心臟的作用⑤對心電圖的影響治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與2相動作電位縮短有關P-R間期延長，房室傳導↓Q-T間期縮短，心室APD縮短P-P間期延長，心率減慢中毒量：可引起各種心律失常PQRST29整理課件2.對神經(jīng)系統(tǒng)的作用治療量：反射性興奮迷走神經(jīng)〔迷走效應〕反射性/直接抑制交感神經(jīng)活性中毒量：增強交感活性〔通過中樞和外周作用〕，導致心律失常興奮中樞神經(jīng)，興奮CTZ，引起嘔吐以及CNS興奮病癥30整理課件3.對血管及腎臟的作用血管作用：對正常人，強心苷收縮血管，增大外周阻力，導致局部血流減少對CHF患者，強心苷直接/反射性抑制交感神經(jīng)的作用＞其收縮血管效應→局部血流↑對CHF患者，降低血漿腎素活性，減少AngⅡ和醛固酮的產(chǎn)生，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和心室重構(gòu)，減輕水鈉潴留31整理課件3.對血管及腎臟的作用腎臟作用：增加心輸出量，導致腎血流量增加，提高腎小球濾過，利尿抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+重吸收，利尿抑制醛固酮的產(chǎn)生，利尿32整理課件臨床應用1、治療CHF：理論根底：〔1〕提高心肌收縮力，增加心輸出量〔CO〕①CO↑→緩解CHF時動脈及重要臟器供血缺乏病癥②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解靜脈淤血病癥③CO↑→收縮末期心室余血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身靜脈淤血病癥〔2〕降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能33整理課件療效最好：伴有房顫及心室率快療效好：繼發(fā)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效較差：繼發(fā)于甲亢、嚴重貧血、VB1缺乏療效很差：繼發(fā)于肺源性心臟病、活動性心肌炎無效：伴有機械性阻塞(縮窄性心包炎、高度二尖瓣狹窄〕臨床應用34整理課件2、心律失常：心房纖顫：心房異位多源性快速去極化，引起心房發(fā)生大量細弱而不規(guī)那么的沖動，350-600次/分過多沖動傳入心室，易致心室率過快，引發(fā)室顫強心苷→興奮迷走→房室結(jié)傳導↓，且ERP↑→房室結(jié)隱匿性傳導↑→心室率↓強心苷治療房顫的作用不是中止房顫，而是延長房室結(jié)的有效不應期臨床應用35整理課件臨床應用心房撲動：異位節(jié)律低于房顫，但更規(guī)那么，穿透力更強〔250-300次/分〕強心苷→興奮迷走→心房ERP↓→撲動變顫抖→增加房室結(jié)隱匿性傳導→心室率↓陣發(fā)性室上性心動過速：〔首選是維拉帕米〕興奮迷走神經(jīng)，但已少用強心苷本身引起的室上性心動過速禁用36整理課件平安范圍小個體差異大誘發(fā)中毒因素多低血鉀高血鈣低血鎂心肌缺血腎功能不全不良反響37整理課件不良反響胃腸道反響最常見，厭食、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉注意與強心苷用量缺乏，CHF未控制、胃腸道靜脈淤血病癥相區(qū)別停藥，判斷中樞反響：眩暈、頭痛、疲倦、失眠視覺障礙〔黃視、綠視等〕38整理課件不良反響心臟反響：各種心律失常，最嚴重，最危險快速型心律失常：室早(1/3〕、室性心動過速、甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關緩慢型心律失常：竇性心動過緩(心率＜60次/分)、房室傳導阻滯39整理課件中毒的救治馬上停藥停藥指征胃腸道反響視覺障礙〔黃視、綠視〕室性早搏竇性心動過緩〔心率＜60次/分〕40整理課件輕度：停藥即可快速型心律失常：及時補鉀，輕者口服氯化鉀，嚴重者靜脈滴注氯化鉀，并結(jié)合苯妥英鈉、利多卡因等抗心律失常藥緩慢型心律失常：阿托品極嚴重中毒搶救：地高辛抗體Fab片段中毒的救治41整理課件全效量法〔洋地黃化量、負荷量法〕短期內(nèi)大劑量給藥，迅速到達Css，較少采用，用于急救速給法，兩周內(nèi)未用過，iv短效強心苷緩給法，口服中長效強心苷每日維持量法多數(shù)采用無負荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率，適用于病情不急的患者地高辛每日0.25mg〔0.125-0.5mg〕，經(jīng)6-7d到達Css給藥方法42整理課件其他正性肌力藥受體沖動藥：多巴酚丁胺選擇性沖動1受體，正性肌力作用大于正性頻率，輕度加快心率長期使用或劑量過大，導致心率加快，引起室性早搏磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)磷酸二酯酶Ⅲ→胞內(nèi)cAMP增多→調(diào)節(jié)胞內(nèi)Ca2+水平，產(chǎn)生正性肌力和擴血管作用不良反響多且重，長期應用增加死亡率43整理課件利尿藥作用機制利尿

降低血容量

減輕心臟前負荷利尿

排鈉

降壓/擴血管

減輕心臟后負荷應用輕度CHF：首選中效利尿藥噻嗪類嚴重CHF：呋塞米/螺內(nèi)酯44整理課件血管擴張藥作用機制擴張血管減輕心臟前/后負荷改善心臟功能擴張V回心血量↓心臟前負荷↓左室舒張末壓↓肺淤血↓；〔用于肺靜脈壓明顯升高，肺淤血明顯者〕擴張小A外周阻力↓后負荷↓CO↑A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者〕硝酸甘油：擴V。肼屈嗪：擴A。硝普鈉/哌唑嗪：擴A/V45整理課件血管擴張藥應用易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳不良反響多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等主要用于對正性肌力藥物、利尿藥無效的頑固性心衰病人46整理課件

ACEI作用機制抑制ACE，減少AngII生成減少緩激肽降解，擴張血管擴張全身血管，降低心臟前后負荷減少醛固酮生成，促進水鈉排泄抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和心室重構(gòu)，改善心肌順應性應用常用卡托普利，依那普利。治療CHF的一線藥物47整理課件ARB