兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2021年版)解讀1整理課件臨床實(shí)例：女孩，８歲，因腹痛5天、呼吸困難１天入院。病程中腹痛明顯，曾有非噴射性嘔吐、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗腸，腹部彩超未見異常，靜點(diǎn)抗生素過程中，患兒腹痛明顯，家長要求停藥，于家中給予扎風(fēng)后，呼吸困難明顯，故來我院。追問家長否認(rèn)糖尿病史，無糖尿病家族史，家長回憶近日飲水多，尿量多。入院查體：R32次/分，BP136/80mmHg，體重20kg。意識朦朧，呼吸深大。消瘦，皮膚枯燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇干紅。球結(jié)膜無水腫。心率131次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.84，BE測不出，血糖27.8mmol/L.病情判斷？醫(yī)生判斷！護(hù)士的動作！制定治療方案？如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？2整理課件糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。3整理課件DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦〔體重減少〕，〔三多一少〕、脫水〔皮膚彈性，眼窩凹陷，無尿〕；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；{WBC27.3*10^9↑}(6)血清淀粉酶非特異性增高；{血淀粉酶811*↑〔30-110〕}(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。4整理課件DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L，靜脈血PH<7.3，或血HC03-<15mmol/L，酮血癥和酮尿癥。

(靜脈血?dú)釶H6.84，HC03-:3.0↓)兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。5整理課件DKA嚴(yán)重程度分度輕度：PH<7.3，或HC03-<15mmol/L中度：PH<7.2，或HC03-<10mmol/L重度：PH<7.1，或HC03-<5mmol/L

(PH6.84,HC03-:3.0mmol/L)6整理課件DKA的治療中心內(nèi)容：補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;防止相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件;處理流程:國際兒童青少年糖尿病學(xué)會方案。7整理課件(ISPAD)方案國際兒童青少年糖尿病學(xué)會8整理課件DKA的治療補(bǔ)液治療1．估計(jì)脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補(bǔ)液；中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按體重的5％～7％計(jì)算補(bǔ)液量；重度脫水：常伴休克表現(xiàn)(血清Cre肌酐和Hct增高)，補(bǔ)液按體重的7％～10％計(jì)算。{肌酐117.3umol/L↑〔46-92〕,紅細(xì)胞壓積39.7〔37-51〕}9整理課件DKA的治療補(bǔ)液治療2.計(jì)算補(bǔ)液量48h的液體：包括累積喪失量和維持量(靜脈和口服)。累積喪失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)10%*20*1000=2000ml維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。20*70ml/kg=1400ml(2)體外表積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體外表積公式：<30kg體外表積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體外表積m2=〔體重kg-30〕*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200ml10整理課件DKA的治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積喪失量+維持量3．補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。11整理課件48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液參加上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積喪失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算:累積喪失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)〔累積損傷+維持量第1天的+維持量第2天的〕=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。12整理課件傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積喪失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)喪失液體的補(bǔ)充按照喪失多少補(bǔ)多少的原那么進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。13整理課件DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用：開始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后)1h。初量：為0.1U/(kg·h)，一般不低于0.05U/(kg·h)〔成人5-7U/kg/h〕。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mmol/L。(開始降血糖33.2,32.1,30,29.2,25.5,19.9,17.3)停止：酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)；必要時(shí)可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液，以維持血糖水平為8~12mmol/L；臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)；在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次；也可以適當(dāng)延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時(shí)。對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1～2小時(shí)1次，劑量按0.1U/(kg·h)計(jì)算。

14整理課件DKA的治療治療中的評估內(nèi)容生命體征意識狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻Ｃ啃r(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行比照。同時(shí)每2～4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。15整理課件DKA的治療監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療1.注意低血糖，防止血糖的大幅波動〔低于3.3-3.9mmol/L，<3.6為低血糖處理的臨界值〕〔血糖下降至12~17mmol/L時(shí)開始改換為〔消酮液〕含2.5％~5％糖濃度的1/3-1/2張晶體液輸注〔5%葡萄糖生理鹽水〕，同時(shí)按每3-4g葡萄糖給予1U胰島素的比例，另一路繼續(xù)泵點(diǎn)胰島素0.05U/kg，使血糖維持在8~12mmol/l之間〕氨基酸不用2.注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥3.血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測假設(shè)無高鉀證據(jù)，那么盡早補(bǔ)鉀。膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3％)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1~3g/d口服1周。4.堿性液的使用：只有當(dāng)動脈血?dú)鈖H<6.9〔我院多數(shù)PH<7.2開始給NB〕，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5％NaHC031~2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)?！捕鄶?shù)BE不出值、即使出也可不按血?dú)庵械乃恪?.腦水腫：常發(fā)生在開始治療的4~12h之內(nèi)。高危因素：補(bǔ)液量>4L／(m2·24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險(xiǎn)因素：前4h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。16整理課件怎樣配置液體1.如1/3張不含糖晶體液3000ml注射用水2000+生理鹽水1000+氯化鉀2.1/2張含糖晶體液2000ml〔3-4g糖=1U胰島素〕生理鹽水1000+5%葡萄糖1000+12U胰島素+氯化鉀17整理課件腦水腫限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg〔2.5-5ml/kg〕,20min輸入，如治療無反響可于30min到2h后重復(fù);甘露醇無效且血鈉低者可予3％NaCl：5~10ml/kg〔注射用水7ml+0.9%氯化鈉3ml〕，30min輸入;同時(shí)液體輸入速度降低1/3;抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。需完善頭MRI了解影像學(xué)變化，假設(shè)腦出血、腦栓塞，出現(xiàn)需給予治療18整理課件其它治療包括治療敗血癥等感染、休克、腎衰竭、心律失常、DIC、心力衰竭、外周靜脈栓塞、肺水腫等19整理課件醫(yī)生處置圖擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入〔擴(kuò)容1h后〕胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持補(bǔ)液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量〔累積喪失+維持量〕見尿補(bǔ)鉀血糖12-17時(shí)，如嘔吐不能進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它：1.碳酸氫鈉〔PH>7.2時(shí)停用〕2.甘露醇3.3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正〔連續(xù)2次尿酮陰性、動脈血PH?7.3、血糖?12〕。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時(shí)后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時(shí)1次，依據(jù)患兒情況而定。12348-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下20整理課件〔最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本〕兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原那么：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴(kuò)容后1h給胰島素，見尿補(bǔ)鉀。護(hù)士處置圖1.入院立即建立兩條靜脈通道，2.嚴(yán)密觀察病情的變化a。定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時(shí)，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒病癥仍未改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚粘膜枯燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)消沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。3.預(yù)防感染

糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔護(hù)理。4.按時(shí)采集血標(biāo)本為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整各種治療方案，杜絕無根據(jù)的盲目用藥，防止給病人增加痛苦及延誤病情。血?dú)?、血糖、尿分析、生?.糖尿病飲食21整理課件療效觀察治療后每日監(jiān)測血糖2-4次，調(diào)整胰島素用量。每2-3個月測1次糖化血紅蛋白，每6個月測1次血脂。每年做1-2次身高、體重、血壓測量，檢查眼底，尿微量白蛋白及β2微球蛋白，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病慢性并發(fā)癥。美國糖尿病學(xué)會推薦的兒童糖尿病的血糖控制目標(biāo)年齡餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖糖化血紅蛋白HbA1c(%)0～6歲5.6～10.06.1～11.17.5～8.5%7～12歲5.0～10.0

5.6～10.0

<8.0%13～19歲5.0～7.25.0～8.3<7