小腸動(dòng)力障礙性疾病鑒別診斷與治療

小腸動(dòng)力障礙性疾病鑒別診斷與治療1整理課件概述小腸全長(zhǎng)3-5m，為適應(yīng)不同生理情況，產(chǎn)生各種各樣的運(yùn)動(dòng)，空腹時(shí)平均90-150min收縮1次，持續(xù)6-8min，速度為2-8cm/min；另有一大幅度的推進(jìn)性收縮，稱移動(dòng)性大收縮，發(fā)生在遠(yuǎn)端小腸。2整理課件小腸動(dòng)力障礙性疾病小腸淤積腸道積氣慢性假性腸梗阻3整理課件小腸淤積常見(jiàn)原因：小腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、胃腸手術(shù)后解剖關(guān)系改變和粘連、狹窄、炎癥、腫瘤及先天畸形以及全身性疾病等。4整理課件小腸淤積小腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征〔Wilkiesyndrome〕又稱十二指腸淤積癥，系指腸系膜上動(dòng)脈及其伴行的靜脈、神經(jīng)等壓迫十二指腸水平部，引起十二指腸淤積。5整理課件小腸淤積診斷1.多發(fā)生于無(wú)力型的女性，或長(zhǎng)期臥床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易發(fā)病。

6整理課件小腸淤積2.多為慢性間歇性發(fā)作，緩解期或長(zhǎng)或短3.輕者病癥不明顯，僅有消化不良，餐后中上腹壓重感4.典型病癥：中上腹腹脹、隱痛、惡心、反復(fù)發(fā)作的餐后嘔吐，病癥與體位有關(guān)7整理課件小腸淤積5.腹痛多位于上腹或臍周，可呈急性劇痛或似膽絞痛或僅為輕度不適感6.嘔吐嚴(yán)重時(shí)造成脫水、電解質(zhì)紊亂和氮質(zhì)血癥7.發(fā)作性頭痛、便秘、結(jié)腸激惹等8整理課件小腸淤積8.病程久那么出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、消瘦等9.體征：可觸及下垂的右腎、肝脾；上腹膨隆、壓痛；有時(shí)可見(jiàn)胃型、腸型、胃蠕動(dòng)波和震水聲10.并發(fā)癥：消化性潰瘍、出血性胰腺炎、膽囊炎、急性胃擴(kuò)張、結(jié)腸過(guò)敏等9整理課件小腸淤積鋇劑檢查：腸系膜壓迫十二指腸水平部的壓跡，可見(jiàn)十二指腸逆蠕動(dòng)，受阻近端十二指腸腸管擴(kuò)張選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影：顯示與十二指腸在解剖角度的關(guān)系10整理課件小腸淤積鑒別診斷

1.先天性腹膜帶：可見(jiàn)于兒童，形成巨十二指腸，成人少見(jiàn)2.胚胎時(shí)中腸無(wú)旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良：可發(fā)生于嬰兒，偶可發(fā)生于成人，X線鋇劑造影有助診斷3.粘連縮窄：因潰瘍穿孔或其他外科手術(shù)造成

11整理課件小腸淤積4.十二指腸外的腫瘤壓迫：胃后壁惡性腫瘤，胰腺腫瘤和囊腫等，X線鋇劑造影或必要時(shí)ERCP5.腹主動(dòng)脈瘤:少見(jiàn)，X線鋇劑造影或血管造影6.十二指腸腔內(nèi)梗阻：毛糞石、膽石、蛔蟲(chóng)團(tuán)塊、異物、腫瘤及腸套疊，X線鋇劑造影或必要時(shí)低張?jiān)煊?/p>

12整理課件小腸淤積7.消化性潰瘍：有消化不良病癥者需與此鑒別，有時(shí)二者可并存8.幽門梗阻：胃雖擴(kuò)張，但幽門通暢9.其他：先天性巨十二指腸癥、硬皮病伴有十二指腸擴(kuò)張，這些疾病的排空障礙是動(dòng)力性的13整理課件小腸淤積治療1.內(nèi)科療法：病癥不嚴(yán)重：少食多餐，流質(zhì)飲食，膝肘位或俯臥位，防止內(nèi)臟下垂，加強(qiáng)腹肌鍛煉病癥嚴(yán)重：臥床休息，短期禁食、輸液

14整理課件小腸淤積2.藥物治療：與幽門梗阻根本相同1〕糾正水電解質(zhì)代謝紊亂2〕補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3〕必要時(shí)鼻飼4〕腹痛者：丙胺太林、阿托品3.鼻胃管減壓15整理課件小腸淤積4.手術(shù)治療1〕手術(shù)指征：保守治療無(wú)效，發(fā)作頻繁2〕手術(shù)方法：最有效的是十二指腸空腸吻合術(shù)，另有Treitz韌帶松解術(shù)及環(huán)形引流術(shù)16整理課件腸道積氣腸道氣體來(lái)源：1.吞咽空氣：正常飲水進(jìn)食少量吞氣；煩惱、體位變化、流涎引起吞氣增加17整理課件腸道積氣2.腸內(nèi)產(chǎn)氣：由腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)生氫、二氧化碳及甲烷3.血液和腸腔間氣體擴(kuò)散：取決于二者間分壓差，腸中氮分壓降低，血中氮進(jìn)入腸腔引起積氣胃腸氣體排出：噯氣、腸腔吸收入血經(jīng)肺排出、細(xì)菌代謝及肛門排出18整理課件腸道積氣臨床表現(xiàn)：1.腹痛、腹脹、噯氣2.有時(shí)腸內(nèi)氣體量的多少并不與病癥呈正相關(guān)，可能與超敏感性腸道有關(guān)19整理課件腸道積氣治療：1.減少吞氣2.治療惡心及一些易致流涎的胃腸病3.防止進(jìn)食易產(chǎn)氣的飲料與食品4.進(jìn)食一些粗糙食品5.選用制酸藥、促胃動(dòng)力藥等20整理課件慢性假性腸梗阻概念：慢性或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等腸梗阻表現(xiàn)，而無(wú)導(dǎo)致機(jī)械性梗阻證據(jù)的一組綜合征。部位：常累及小腸，也可發(fā)生于結(jié)腸，偶侵及食管及胃21整理課件慢性假性腸梗阻病因：腸平滑肌或神經(jīng)發(fā)生病變分類：繼發(fā)性和原發(fā)性發(fā)病年齡：可發(fā)生于任何年齡，一般10歲后發(fā)病，平均發(fā)病年齡<40歲，原發(fā)性多在10歲前發(fā)病，可見(jiàn)于嬰兒22整理課件慢性假性腸梗阻慢性繼發(fā)性假性腸梗阻〔CSIP)：多見(jiàn)1.病因：系統(tǒng)硬化癥、皮肌炎、紅斑狼瘡、甲減、糖尿病、淀粉樣變性、發(fā)射性腸炎、鉛中毒及某些藥物23整理課件慢性假性腸梗阻2.病理：隨病因而不同系統(tǒng)硬化癥--腸壁平滑肌萎縮和纖維化淀粉樣變性--腸壁肌層有大量淀粉沉積粘液性水腫--腸壁肌層有粘液性水腫物質(zhì)24整理課件慢性假性腸梗阻慢性原發(fā)性假性腸梗阻〔CIIP)：不能明確病因，較少見(jiàn)1.內(nèi)臟肌病1)腸壁平滑肌病變2〕家族性或散發(fā)性3〕主要病理為腸壁環(huán)行肌和縱行肌退行性變25整理課件慢性假性腸梗阻2.內(nèi)臟神經(jīng)病1〕腸壁肌間神經(jīng)叢病變2〕家族性或散發(fā)性3〕病理變化為神經(jīng)元和神經(jīng)元突起的退行性變和腫脹26整理課件慢性假性腸梗阻3.腸運(yùn)動(dòng)功能異常1〕無(wú)肌肉或神經(jīng)的器質(zhì)性異常2〕生理試驗(yàn)測(cè)定有腸運(yùn)動(dòng)功能的異常3〕可能與腸平滑肌的乙酰膽堿受體功能存在缺陷有關(guān)27整理課件慢性假性腸梗阻診斷困難排除性診斷1.診斷要點(diǎn)：1〕有腸梗阻的表現(xiàn)2〕有嚴(yán)重的腸道動(dòng)力障礙3〕無(wú)機(jī)械性梗阻的依據(jù)28整理課件慢性假性腸梗阻2.臨床特點(diǎn)：1〕病程長(zhǎng)2〕病癥間歇性和反復(fù)發(fā)作3〕CIIP患者發(fā)病早、腹脹突出、便秘、腹瀉或兩者交替、可伴消化道其他部位動(dòng)力異常4〕很少出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻的體征5〕腹部平片存在液氣平、腸管普遍擴(kuò)張和結(jié)腸積氣29整理課件慢性假性腸梗阻3.以下情況時(shí)考慮CIP可能：1〕青少年期出現(xiàn)，發(fā)作間歇期，腹脹不能完全消失2〕家族中有類似患者3〕有吞咽困難或排尿無(wú)力等4〕患有能引起CIP的疾病和服用藥物5〕空腸憩室病6〕營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差或惡液質(zhì)

30整理課件慢性假性腸梗阻4.有學(xué)者認(rèn)為CIP可能是遺傳性疾病美國(guó)JohnsHopkins醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4種遺傳標(biāo)記：1〕手指指紋呈拱形31整理課件慢性假性腸梗阻2〕左心室有二尖瓣脫垂3〕肢體關(guān)節(jié)異常松弛，肢體能過(guò)度伸直，拇指能反向伸向腕關(guān)節(jié)4〕患者在10歲前即有便秘病癥這4種遺傳標(biāo)記的敏感性不高〔33.5-53.5%〕，但特異性較高〔67.4-90.7%〕，尤其是拱形指紋。32整理課件慢性假性腸梗阻4.診斷程序：前提是排除機(jī)械性腸梗阻1〕對(duì)梗阻部位、范圍初步判斷，針對(duì)性選擇胃鏡〔高位梗阻)或結(jié)腸鏡/鋇灌腸〔低位梗阻〕除外器質(zhì)性疾病2〕病癥緩解后，行全消化道造影或小腸造影進(jìn)一步除外小腸的機(jī)械性梗阻3〕胃腸道壓力測(cè)定4〕除外CSIP33整理課件慢性假性腸梗阻鑒別診斷：1.機(jī)械性腸梗阻:常見(jiàn)有腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音高亢，肛門無(wú)排氣，腹瀉少見(jiàn)；CIP腹痛多為臍周或全腹持續(xù)性脹痛為主，嘔吐或腹瀉后減輕，但不能完全緩解。34整理課件慢性假性腸梗阻2.麻痹性腸梗阻：常有明確原因，全腹脹、腹痛輕、腸鳴音消失；腹部平片呈全胃腸道廣泛充氣擴(kuò)張，多個(gè)液氣平，充氣腸曲間隔增寬，腹脂線模糊甚至消失。35整理課件慢性假性腸梗阻3.缺血性腸梗阻:腸系膜血管栓塞，腸管缺血所致，表現(xiàn)為先痙攣后麻痹的腸梗阻臨床和X線征象，多見(jiàn)于老年人和心臟病患者，少數(shù)可見(jiàn)于腹腔手術(shù)后。特點(diǎn)是起病急、開(kāi)展快、累及范圍廣，多包括小腸在內(nèi)，且可有血便。必要時(shí)行選擇性動(dòng)脈造影。36整理課件慢性假性腸梗阻治療1.治療原那么：繼發(fā)性——針對(duì)原發(fā)疾病原發(fā)性——對(duì)癥治療，目的為改善病癥，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，盡力恢復(fù)腸動(dòng)力37整理課件慢性假性腸梗阻2.一般治療1〕低脂肪、低渣和低乳糖飲食2〕補(bǔ)充維生素、微量元素3〕糾正水電解紊亂4〕胃腸道外營(yíng)養(yǎng)5〕胃腸減壓6〕忌用阿片類止痛藥和抗膽堿藥物38整理課件慢性假性腸梗阻3.藥物治療緩解病癥、防止并發(fā)癥或改善腸蠕動(dòng)1〕促動(dòng)力藥物膽堿酯酶抑制藥：新斯的明選擇性5-HT4受體沖動(dòng)劑：莫沙比利阿片類拮抗劑：納洛酮毒蕈堿受體沖動(dòng)劑：氯貝膽堿胃動(dòng)素受體沖動(dòng)劑：紅霉素及其衍生物39整理課件慢性假性腸梗阻2〕神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑重組腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素33〕抑制腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的藥物廣譜抗生素，微生態(tài)制劑4〕中醫(yī)中藥大承氣湯加減、厚樸三物湯40整理課件慢性假性腸梗阻4.神經(jīng)阻滯降低交感神經(jīng)張力腎囊封閉、腰神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等5.