小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的規(guī)范化診斷與治療

小兒常見發(fā)熱出疹性疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療1整理課件概述發(fā)熱出疹性疾病〔RashandFeverIllness，RFIs〕是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病2整理課件病因分類感染性:

病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、腸道病毒感染(手足口病)細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥非感染性:變態(tài)-免疫性疾病藥物熱血液病所致皮疹蚊蟲叮咬等3整理課件小兒發(fā)熱出疹性疾病診斷要點(diǎn)流行病學(xué)史皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系4整理課件風(fēng)疹由風(fēng)疹病毒感染所致，先有輕中度發(fā)熱，呼吸道病癥，1-2天后皮膚出現(xiàn)粉紅色小斑疹，斑丘疹，最早見于面部，1天內(nèi)蔓延至頸、軀干、四肢、分布稀疏，有輕微癢感，枕下，后頸淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞先低，繼而升高，孕婦在孕早期感染風(fēng)疹病毒可引起胎兒畸形，因此明確診斷很重要。5整理課件水痘多發(fā)于兒童，亦見于成人，全年發(fā)病，冬春季較多發(fā)，由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，起病急，發(fā)熱，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹，分布于頭、顏面、軀干，呈向心性分布，變化快，初起紅色小丘疹，很快成小水皰，局部繼發(fā)膿皰，較大水皰。皮疹演變順序?yàn)榘哒睢⑶鹫?、皰疹、感染后形成膿皰、結(jié)痂、同一時(shí)期同一部位可有各種皮疹混合。常伴淺表淋巴結(jié)腫大，出疹后不留痕跡，并發(fā)癥少，成人水痘病癥重，高熱，皮疹多。6整理課件麻疹全身病癥及皮疹均較風(fēng)疹重，由麻疹病毒感染所致，多見于兒童，四季都發(fā)病，以冬末春初為多，以發(fā)熱，呼吸道炎，口腔黏膜斑及全身斑丘疹等為主，特點(diǎn)：先有上呼吸道卡他病癥：高熱，流淚，流涕，咳嗽，3-5天出疹，持續(xù)4天達(dá)頂峰，以后逐漸消退，留有脫屑和色素沉著，皮疹為淺紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚，此有鑒別意義，病后2-3天可在口腔黏膜見到特異性小白點(diǎn)，周圍紅暈，為科普利氏斑(koplik)，有確診意義。7整理課件幼兒急疹由人類皰疹病毒-6型感染所致，多發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒，表現(xiàn)為突發(fā)高熱，達(dá)39-40℃以上，持續(xù)3-5天后體溫驟降，熱退時(shí)全身出現(xiàn)淡紅斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌足等部位多無皮疹，經(jīng)1-2天皮疹隱退，不留痕跡，患者枕后、頸淋巴結(jié)腫大，熱退疹出或疹出熱退是本病特點(diǎn)。8整理課件傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒感染所致，中度發(fā)熱或高熱，常持續(xù)5-10天，有彌漫性偽膜性扁桃體炎，腭部有瘀點(diǎn)，全身淋巴結(jié)腫大，脾大，約1/3患者在病后4-5天出現(xiàn)皮疹，軀干、上肢鮮紅麻疹樣皮疹，少見猩紅熱樣、皰疹樣、多形紅斑樣皮疹，淋巴細(xì)胞升高，且有大量異形淋巴細(xì)胞，占白細(xì)胞總數(shù)10%以上。特點(diǎn)：發(fā)熱，偽膜性扁桃體炎，全身淋巴結(jié)腫大，大量異形淋巴細(xì)胞。9整理課件病毒性出血熱一組由蟲媒病毒引起的急性傳染病，包括流行性出血熱、登革出血熱，以發(fā)熱、出血皮疹、休克、少尿、腎衰為主。特征：發(fā)熱、多為雙峰熱，或持續(xù)熱，流行性出血熱患者顏面、頸、上胸部皮膚充血潮紅，眼結(jié)膜充血，醉酒貌，皮膚黏膜可見出血點(diǎn)，瘀斑，登革熱患者四肢、顏面腋下軟腭散在瘀點(diǎn)、瘀斑，并可出現(xiàn)紅斑，斑丘疹，風(fēng)團(tuán)樣疹。10整理課件猩紅熱有乙型溶血性鏈球菌感染所致急性傳染病，多見于兒童，冬春發(fā)病率高，突然高熱，咽痛，扁桃體紅腫，1天后頸部、軀干四肢依次起疹，均為彌漫性細(xì)小密集紅斑，融合成片皮疹，間界線不清，頸、肘彎、腋窩、腹股溝部皮膚皺褶處皮疹線條狀分布，可見帕氏線，口周蒼白圈，楊梅舌，皮疹48小時(shí)達(dá)頂峰，彌漫性猩紅色起病7-8天，皮疹依出疹先后順序開始消退，伴糠樣脫屑，早期白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞升高，特點(diǎn)：高熱，扁桃體腫，全身彌漫性猩紅色皮疹。11整理課件丹毒為A族B型溶血性鏈球菌感染所致，好發(fā)于小腿、顏面，多單側(cè)出現(xiàn)，足癬、鼻粘膜破損細(xì)菌入侵是引起小腿、顏面丹毒原因，發(fā)病急劇，先惡寒發(fā)熱，頭痛等全身病癥，繼而患處出現(xiàn)水腫性紅斑，境界清楚，迅速擴(kuò)大，紅斑上可現(xiàn)水泡、血皰自覺癢痛，腫脹，局部淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。特點(diǎn)：發(fā)熱，單側(cè)小腿、顏面部皮膚紅、腫，熱、痛。12整理課件藥物性皮炎藥疹，為藥物進(jìn)入體內(nèi)后引起皮膚黏膜的不良反響，藥疹形態(tài)多種多樣，其中蕁麻疹樣型，多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰表皮松解型，泛發(fā)性膿皰型，藥疹分布廣泛，可有發(fā)熱，頭痛等全身病癥，臨床應(yīng)與發(fā)熱性皮疹性傳染病相鑒別。特點(diǎn)：明確用藥史，有一定潛伏期，初次用藥7-10天后發(fā)病，再次用藥數(shù)小時(shí)或1-2天發(fā)病，皮疹突發(fā)，除固定性藥疹外，多呈全身對(duì)稱性分布，色鮮紅，劇癢，白細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞升高，臨床診斷需根據(jù)病史，特別是用藥史與皮疹關(guān)系綜合分析，判斷，假設(shè)感染性病用藥后病情未能控制，又發(fā)生了藥疹，治療非常棘手，需權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎用藥。13整理課件急性蕁麻疹全身大片皮膚出現(xiàn)紅風(fēng)團(tuán)，癢劇烈，因急性感染等因素引起的可伴有高熱，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞升高，臨床需鑒別感染性與變態(tài)反響性蕁麻疹，以便針對(duì)病因治療。3、重癥多形性紅斑：突然起病，高熱，頭痛，乏力，全身廣泛分布水腫性紅斑，水皰，大皰，血皰，瘀斑，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛門、呼吸道粘膜大片糜爛性壞死，可伴支氣管肺炎，消化道出血，肝、腎損害等，病死率達(dá)5-15%，需及時(shí)搶救。特點(diǎn)：全身病癥重，短期內(nèi)進(jìn)入衰竭狀態(tài)，口腔粘膜廣泛受累，目前認(rèn)為是嚴(yán)重抗原體變態(tài)反響，變應(yīng)原：微生物，藥物，腫瘤等。14整理課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于15-40歲女性，臨床病癥多種多樣，90%有不規(guī)那么發(fā)熱，。95%有關(guān)節(jié)痛，腫脹，80-90%有皮損，主要是：面部蝶形水腫性紅斑，嚴(yán)重者開展到整個(gè)顏面，頸前，四肢，軀干，日曬加重，趾指屈側(cè)大小魚際，甲床有紫紅斑片，毛細(xì)血管擴(kuò)張及點(diǎn)狀出血，四肢可現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，多形紅斑，紫癜，壞死，結(jié)痂等血管炎皮膚損害，及網(wǎng)狀青斑，雷諾現(xiàn)象，粘膜亦可出現(xiàn)損害，如：眼結(jié)膜炎，下唇，口腔，咽粘膜紅斑，瘀點(diǎn)，糜爛，潰瘍，同時(shí)伴多臟器損害，如：心血管，腎，呼吸道、消化道、中樞神經(jīng)、血液系統(tǒng)損害，抗核抗體、抗ds-DNA抗體〔+〕，ENA-Ab〔+〕，臨床上對(duì)原因不明發(fā)熱，皮疹患者，特別女性應(yīng)及早做抗核抗體等特異性檢查。15整理課件皮肌炎主要以紅斑、水腫為主的皮炎和以肌肉痛，肌無力為主的肌炎，常伴不規(guī)那么發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，皮損好發(fā)面部，可累及頸、上胸、肩背、前臂、頭皮以上眼瞼為中心的水腫性紫紅斑是本病特征性皮損，慢性皮損紅斑上有枯燥鱗屑伴色素沉著及色素脫失，肌炎常侵犯四肢近端肌群，頸部肌群，咽喉，表現(xiàn)為肌痛，壓痛，無力，吞咽困難，喑啞，有鼻音，其呼吸困難，咀嚼困難，心肌炎，血清肌酶增高，肌電圖肌源性損害，成人皮肌炎，40-60歲高發(fā)，常并發(fā)惡性腫瘤。16整理課件1、結(jié)節(jié)性紅斑2、變應(yīng)性血管炎3、膿皰型、紅皮病型銀屑?。浩p泛發(fā)，常伴高熱。17整理課件淋巴瘤淋巴結(jié)腫大，間歇性發(fā)熱，皮膚劇烈瘙癢是本病3大表現(xiàn)，皮損分為特異性與非特異性，結(jié)節(jié)斑塊、潰瘍見于晚期患者，非特異性皮損多見：紅斑苔癬性變，麻疹樣、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹樣、鱗屑病樣損害，紅皮病性皮膚體細(xì)胞淋巴瘤也往往有發(fā)熱，全身發(fā)紅，脫屑，血中有sezarg細(xì)胞。18整理課件惡性組織細(xì)胞增生癥大多見于成年人，急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱，進(jìn)行性衰竭，貧血，白細(xì)胞、血小板下降，肝脾淋巴結(jié)腫大，特殊皮損：紅斑、丘疹、水皰、結(jié)節(jié)腫塊、潰瘍、紅皮病。皮損局限某一部位或全身分布，假設(shè)患者發(fā)熱，頑固不退伴皮疹，血細(xì)胞下降，淋巴結(jié)腫大，及時(shí)骨穿、組織活檢。19整理課件川崎病1、發(fā)熱持續(xù)5天以上，可達(dá)40℃，抗生素治療無效。2、雙側(cè)球結(jié)膜充血，無分泌物。3、口咽充血，呈鮮牛肉色，唇干、紅、皸裂及血痂，楊梅舌。4、早期肢端實(shí)性腫脹，掌跖紅斑，晚期甲床下皮膚交界處膜狀脫皮，重者掌趾大片脫屑。5.、軀干部多型性或猩紅熱樣紅斑，但無皰疹。6、頸部淋巴結(jié)腫脹，為非化膿性。達(dá)不到6項(xiàng)中5項(xiàng)稱不典型性川崎病。一旦發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，即使臨床表現(xiàn)不典型，亦可確診本病。20整理課件

病原全身癥狀與其他特征皮疹特點(diǎn)發(fā)熱與皮疹關(guān)系麻疹

麻疹病毒呼吸道卡他癥狀，結(jié)紅色斑丘疹，自頭面部至頸、軀發(fā)熱3~4天后出疹，膜炎，發(fā)熱第2~3天干、四肢，疹退后有色素沉著出疹期為發(fā)熱的高峰期口腔黏膜斑及細(xì)小脫屑風(fēng)疹

風(fēng)疹病毒全身癥狀輕，耳后、枕面部至軀干、四肢，斑丘疹，疹發(fā)熱半天至1天后出疹部淋巴結(jié)腫大并觸痛間有正常皮膚，退疹后無色素沉

著及脫屑幼兒

人皰疹病一般情況好，高熱時(shí)可紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面部頸高熱3~5天，熱退疹出急疹

毒6型有驚厥，耳后淋巴結(jié)可及軀干多見，四肢少，一天出腫大，常伴有輕度腹瀉齊，次日開始消退猩紅熱

乙型溶血高熱，中毒癥狀重，咽皮膚彌漫充血，上有密集針尖大發(fā)熱1~2天后出疹，出

性鏈球菌峽炎，楊梅舌，環(huán)口蒼小丘疹，持續(xù)2~3天后退疹，疹疹時(shí)高熱白圈，扁桃體炎退后伴大片狀脫皮手足

腸道病毒發(fā)熱、口咽痛、流涎、手心、足底、殿部皰疹，不痛、發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹口病拒食，皰疹性咽峽炎，不癢、不結(jié)痂、不留疤痕重癥有腦炎、神經(jīng)源性肺水腫藥物疹原發(fā)病癥狀,皮疹癢感,發(fā)熱多為原發(fā)病引起，服藥史

摩擦及受壓部位多，與用藥有關(guān)，

斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、

蕁麻疹

小兒常見發(fā)熱出疹性疾病鑒別要點(diǎn)21整理課件麻疹黏膜斑22整理課件23整理課件24整理課件水痘皮疹25整理課件麻疹26整理課件WHO估計(jì)，2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預(yù)防疾病，其中77.7萬〔占46%〕死于麻疹；2002年全球麻疹發(fā)病3000萬～4000萬例，死亡87.5萬例；占疫苗可預(yù)防疾病的44%；占5歲以下兒童死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威脅兒童健康和生命的最主要的傳染病之一。27整理課件WHO〔日內(nèi)瓦〕全球目標(biāo)-------消除麻疹麻疹被列為繼脊髓灰質(zhì)炎后下一個(gè)擬在全球消除的傳染病到2021年，與2000年相比全球麻疹死亡率降低90％我國對(duì)此作出承諾：2021年實(shí)現(xiàn)消除麻疹目標(biāo)28整理課件麻疹基因結(jié)構(gòu)模式圖基因組：單鏈RNA,16000個(gè)核苷酸副黏液病毒科，麻疹病毒屬一個(gè)血清型電鏡下呈球形或絲狀，直徑：150~300nm包膜有3種結(jié)構(gòu)蛋白H：血凝素，識(shí)別靶細(xì)胞受體，促進(jìn)黏附宿主細(xì)胞M：基質(zhì)蛋白，與組合病毒成分及病毒繁殖F：融合蛋白：促進(jìn)病毒細(xì)胞與宿主細(xì)胞融合麻疹病毒受體：CD46，SLAM〔信號(hào)淋巴激活分子〕29整理課件麻疹病毒理化特性抵抗力弱對(duì)熱、紫外線及一般消毒劑敏感56℃，30min滅活耐寒、耐枯燥室溫下存活數(shù)日，-70℃保存活力5年以上30整理課件我國麻疹流行狀況發(fā)病率：1949年前：5000/10萬1949年：1432/10萬1958~1959年：1354.74/10萬60年代〔66年推廣麻疹減毒株〕：638/10萬70年代〔74年實(shí)行程序免疫〕：226/10萬80年代〔84年按WHO方案免疫〕：8.9/10萬90年代~04年：5/10萬05年：9.5/10萬31整理課件麻疹流行病學(xué)傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發(fā)病前2天〔潛伏期末〕至出疹后5天內(nèi)具有傳染性，前驅(qū)期傳染性最強(qiáng)，無病癥攜帶者及隱性感染者傳染性較低；傳播途徑：呼吸道〔主要〕，手污染，間接傳播人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個(gè)月~5歲流行特征：冬春季節(jié)，各地均有流行，32整理課件湖南長沙麻疹流行情況4552例33整理課件34整理課件2021年長沙麻疹發(fā)病時(shí)間分布圖35整理課件麻疹疫情上升原因分析麻疹免疫空白：成人麻疹、<8個(gè)月齡麻疹流動(dòng)人口增加麻疹強(qiáng)化免疫落實(shí)情況麻疹病毒基因變異36整理課件麻疹病毒上呼吸道〔眼結(jié)合膜、鼻咽部〕上皮細(xì)胞內(nèi)病毒增殖第1次病毒血癥〔感染后第2~3天〕病毒進(jìn)入全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中增殖第2次病毒血癥〔感染后5~7天〕病毒播散至全身各組織器官，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)全身病毒量迅速下降而消失，臨床進(jìn)入恢復(fù)期〔感染后第15天〕麻疹的發(fā)病過程示意圖37整理課件臨床表現(xiàn)~~典型麻疹

潛伏期：大多為6~18天〔平均10天左右〕前驅(qū)期〔也稱出疹前期〕：①發(fā)熱；②上呼吸道卡他病癥：③麻疹黏膜斑〔Koplik斑〕：出疹期：發(fā)熱后3~4天出現(xiàn)皮疹，先于耳后、發(fā)際、漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀干、四肢，最后達(dá)手掌與足底。全身中毒病癥加重恢復(fù)期：疹退后皮膚留有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑。38整理課件臨床表現(xiàn)~~非典型麻疹輕型麻疹：多見于有局部免疫者，主要特點(diǎn)為一過性低熱，輕度眼、鼻卡他病癥，全身情況良好，可無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后無色素沉著及脫屑，無并發(fā)癥，常需流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診。重型麻疹：主要見于營養(yǎng)不良、免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。中毒病癥重。黑麻疹。常并發(fā)重癥肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并發(fā)癥。39整理課件40整理課件異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型病癥是持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴有四肢浮腫，皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，易并發(fā)肺炎。確診依賴麻疹病毒血清學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)~~非典型麻疹41整理課件并發(fā)癥

肺炎：多種病原體混合感染如細(xì)菌、病毒、支原體等。皮疹開始消退而體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴氣促，或體溫退后又復(fù)上升，均提示并發(fā)肺炎。喉炎：主要表現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，進(jìn)食嗆咳吸氣性呼吸困難與三凹征，嚴(yán)重者因喉梗阻而窒息死亡。心肌炎：2歲以下多見

腦炎：

亞急性硬化性全腦炎：是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為腦組織慢性退行性病變。大多在麻疹后2~17年后發(fā)病。

結(jié)核病惡化營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥42整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)多核巨細(xì)胞檢查血清學(xué)檢查病原學(xué)檢查：病毒別離；麻疹病毒抗原檢測；核酸檢測43整理課件診斷疑似病例全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹發(fā)熱(38℃或更高)咳嗽或上呼吸道卡他病癥，或結(jié)合膜炎臨床診斷病例疑似病例，加以下條件之一者：麻疹黏膜斑典型皮疹流行病學(xué)史：與確診麻疹的病人有接觸史，潛伏期6～18天。確診病例疑似病例加實(shí)驗(yàn)室診斷炎一者一個(gè)月內(nèi)未接種過麻疹減毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗體；恢復(fù)期病人血清中麻疹I(lǐng)gG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)；從鼻咽局部泌物或血液中別離到麻疹病毒，或檢測到麻疹病毒核酸。

44整理課件治療隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病例，應(yīng)立即進(jìn)行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長隔離期至出疹后10天。一般治療：臥床休息直至體溫正?；蛑辽俪稣詈?天；保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度與空氣流通，防止強(qiáng)光刺激，保持皮膚、眼、鼻、口腔清潔；多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物。補(bǔ)充維生素A20~40萬單位，每日1次口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。對(duì)癥處理：退熱；鎮(zhèn)靜；止咳抗生素：45整理課件并發(fā)癥治療

肺炎：治療同一般肺炎，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇1~2種適當(dāng)?shù)目股仂o脈給藥。喉炎增加室內(nèi)濕度，超聲霧化吸入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者，宜選擇抗生素、糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。缺氧者及時(shí)供氧，3度喉梗阻者及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開。心肌炎：使用大劑量維生素C150~200mg/