小兒先心病介入治療的麻醉處理

小兒先心病介入治療的

麻醉處理

1整理課件1.介入治療相關知識介紹2.小兒先天性心臟病介入治療簡介3.小兒先天性心臟病介入治療的麻醉處理2整理課件一、介入治療相關知識介紹3整理課件1.介入放射學〔interventionalradiology〕“介入放射學〞是二十世紀七十年代后期迅速開展起來的一門邊緣性學科。它是在醫(yī)學影像設備〔X線、超聲、CT、MRI〕的引導下，以影像診斷學和臨床診斷學為根底，結(jié)合臨床治療學原理，利用導管、導絲等器材對各種疾病進行診斷及治療的一系列技術。與傳統(tǒng)的給藥途徑和手術方法相比較，具有更直接有效、更簡便微創(chuàng).4整理課件我國開展現(xiàn)狀介入放射學是近80年代初傳入我國，涉及消化、呼吸、骨科、泌尿、神經(jīng)、心血管等多個系統(tǒng)疾病的診斷和治療，且簡便、平安、創(chuàng)傷小、合并癥少、見效快，在現(xiàn)代醫(yī)療診治領域已迅速確立其重要地位。在一九九六年十一月我國正式將介入治療列為與內(nèi)科、外科治療學并駕齊驅(qū)的第三大治療學科，稱之為介入醫(yī)學。5整理課件分類

介入放射學按目的可分為：介入診斷學介入治療學按臨床應用范圍可分為：腫瘤介入放射學非腫瘤介入放射學神經(jīng)介入放射學6整理課件

分類

按技術可分為：血管性介入放射學(藥物灌注；栓塞技術；成形支架；濾器技術等)非血管放射介入學(穿刺活檢；引流技術；異物取除；腔道支架等)7整理課件優(yōu)點創(chuàng)傷小、簡便、平安、有效、并發(fā)癥少和住院時間明顯縮短。大局部病人只要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了麻醉的危險性。對于目前尚無根治方法的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。手術成功率高，死亡率低。8整理課件缺點：價格昂貴，一般沒有醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的家庭很難承受。一般的治療費用〔不包括藥品費用〕都在數(shù)千元以上。9整理課件圖1：穿刺技術10整理課件圖2：器材：導管鞘11整理課件圖3：器材：導絲12整理課件二、小兒先天性心臟病經(jīng)導管

介入治療簡介13整理課件先天性心臟病的發(fā)病率為0.7%～0.8%我國每年新出生的先心病患兒達15萬左右，為小兒時期最常見的心臟病。小兒導管介入先心病治療可防止剖胸手術的損傷和危險，消除體外循環(huán)帶來的不良反響，明顯縮短住院時間，已逐步成為治療先心病的首選方法和常用方法。14整理課件1.手術種類目前介入技術應用到小兒先天性心臟病中，大體可以分為兩類：心臟血管及瓣膜的狹窄，通常采用球囊擴張的方法解除，例如主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等。心臟存在缺損，通常采用各種栓子封堵，例如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉15整理課件16整理課件17整理課件18整理課件19整理課件疾病適用年齡球囊房間隔造口術年齡小于6周最為有效經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術最佳2～4歲經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術年齡不限主動脈縮窄球囊擴張術>7個月動脈導管未閉封堵術≥6個月繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術≥3歲室間隔缺損封堵術≥3歲2.不同疾病患兒的適用年齡20整理課件心臟并發(fā)癥血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥3.先天性心臟病介入治療的并發(fā)癥21整理課件〔1〕心律失常最常見，手術操作中或手術后。快速心律失常及傳導阻滯。快速心律失常主要是由于術中導管或?qū)Ыz等刺激心臟所致，撤出導管或?qū)Ыz或調(diào)整導管或?qū)Ыz的位置后即可消失。心臟傳導阻滯是手術中導管、導絲或封堵器的傘盤對房室結(jié)及其周圍組織機械刺激、壓迫、摩擦造成組織水腫，即可發(fā)生傳導阻滯，一般不需要特殊處理，可自行恢復。心臟并發(fā)癥22整理課件心臟并發(fā)癥〔2〕心臟壓塞急性心臟壓塞是一較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)及搶救不及時可導致死亡，多見于ASD封堵術，少見于VSD及PDA封堵術，分為：急性心臟壓塞晚發(fā)的心臟壓塞如心包積血速度快，應外科手術進行處理。23整理課件心臟并發(fā)癥〔3〕主動脈一左(右)心房瘺是ASD封堵術后晚期嚴重并發(fā)癥之一。多數(shù)發(fā)生在封堵術后72小時，也有晚至術后8個月者。防治措施是封堵傘選擇不宜過大，尤其是位于前上方的ASD應格外注意。24整理課件心臟并發(fā)癥〔4〕心臟瓣膜關閉不全主動脈瓣關閉不全．如較嚴重那么需心臟外科手術治療。三尖瓣關閉不全25整理課件血管并發(fā)癥股動靜脈瘺穿刺動脈夾層及閉塞假性動脈瘤血栓栓塞：①介入器材損傷血管內(nèi)膜引起局部血栓形成②術中肝素使用缺乏，致導管或鞘管血栓形成并脫落；③封堵器或使用的彈簧圈上血栓形成并脫落。氣體栓塞：常因?qū)Ч芑蜉斔颓使軆?nèi)排氣不徹底、輸送封堵器時帶入氣體而致氣體栓塞。患者表現(xiàn)為煩躁不安、心率下降、心律失常甚至室顫。26整理課件其他并發(fā)癥封堵器移位封堵器脫落溶血27整理課件其他并發(fā)癥----迷走反射

大動脈有豐富的感受神經(jīng)末梢受到壓迫、牽拉、疼痛等刺激時可引發(fā)全身血管擴張，造成血壓下降、心率減慢。臨床表現(xiàn)為術中或術后拔出動脈鞘管壓迫止血的5～10min內(nèi)，患者惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心率減慢，嚴重者可出現(xiàn)意識喪失。防治措施為術中操作要輕柔，拔出動脈鞘管前要充分完全局部麻醉，壓迫時力量不宜過大。一旦發(fā)生迷走反射，應立即給予阿托品、多巴胺以控制心率和血壓。28整理課件其他并發(fā)癥少見并發(fā)癥封堵器致全身變態(tài)反響、PDA封堵術后降主動脈狹窄、膜部VSD封堵術后左室流出道梗阻、多發(fā)性肌部VSD、患者介入治療時大量失血、制動時間過長或制動不當造成肢體神經(jīng)損傷如臂叢神經(jīng)損傷、感染、發(fā)熱，導管、導絲折斷，球囊導管嵌頓、穿刺部位血腫等。29整理課件三、小兒先天性心臟病經(jīng)導管

介入治療麻醉處理

30整理課件原那么：簡單、平安、有效根據(jù)不同患兒的年齡、手術種類、手術時間、術者的熟練程度進行選擇保證鎮(zhèn)靜充分、鎮(zhèn)痛完全和呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。31整理課件術前準備1.先心病患兒手術和麻醉耐受能力差，術前對患兒的狀態(tài)進行全面嚴格的評估，術前檢查和準備同心臟手術麻醉。2.年齡較小的先行手術，以免禁飲食的時間過長，引起脫水、低血糖3.由于先天性心臟病的患兒容易發(fā)生反復的呼吸道感染，一般可在控制炎癥、體溫正常3天后行手術，術中嚴密觀察呼吸的變化4.導管室應備好加壓給氧裝置和吸引器，備有麻醉和急救物品32整理課件＋局麻麻醉方法全麻全麻氣管內(nèi)插管全麻喉罩應用33整理課件藥物抗膽堿類：阿托品全麻藥：七氟醚、異丙酚、依托咪酯、咪唑安定、氯胺酮肌松劑：阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨鎮(zhèn)痛劑：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶34整理課件我院開展的小兒先心介入手術主要房間隔缺損室間隔缺損肺動脈導管未閉35整理課件近三年來我院共完成小兒先心病介入治療共650例。手術時間：最長53分鐘，室缺手術最短15分鐘，動脈導管未閉平均30分鐘36整理課件我院常用的麻醉方法：術前常規(guī)開放靜脈氯胺酮2mg/kg咪達唑侖0.3mg/kg靜脈注射阿托品0.01mg/kg入睡后穿刺部位給予羅利混合液局麻呼吸穩(wěn)定后靜注芬太尼1υg/kg,減少術后躁動手術時間長：間斷靜注氯胺酮1mg/kg

咪達唑侖0.1mg/kg37整理課件術中管理應盡量靠近患兒頭部輸液通路盡量選擇伸手可及的部位，并要妥善固定穿刺股動、靜脈建立左右心導管時產(chǎn)生銳痛，高壓注射造影劑以及心導管機械刺激心臟時可能引起患兒心律失常、嗆咳，應密切觀察38整理課件術中管理造影劑對心血管疾病和過敏的患兒會引起較大反響，因此術中除常規(guī)靜脈給予地塞米松外，還應密切觀察造影劑過敏所致的惡心及嘔吐、指脈血氧飽和度下降等呼吸和循環(huán)動力學的改變，尤其麻醉狀態(tài)下可能會掩蓋一些過敏征象的發(fā)生，同時備好急救復蘇設備。39整理課件麻醉并發(fā)癥的防治1.患兒自身因素:此類患者多為兒童或嬰幼兒，營養(yǎng)狀況、循環(huán)功能和呼吸儲藏能力差，對麻醉藥物的耐受性也差，極易發(fā)生麻醉意外2.解剖因素:兒童頭大、舌體大、喉頭高易產(chǎn)生舌后墜；呼吸道分泌物多，氣道敏感性高，易產(chǎn)生喉痙攣和氣管支氣管平滑肌痙攣

40整理課件3.術中出現(xiàn)嚴重嗆咳、缺氧，可能為麻醉較淺遇強烈的導管刺激，誘發(fā)嗆咳甚至喉或支氣管痙攣所致；4.術中可能出現(xiàn)舌后墜，麻醉應盡量選擇對呼吸和循環(huán)影響較小的靜脈麻醉，麻醉醫(yī)生應了解手術步驟，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)手術進度及時減少麻醉，防止術后嚴重的呼吸抑制5.術中重點觀察呼吸道情況,

氣道管理6.維持術中體溫正常41整理課件特殊注意幾乎所有患兒在心導管刺激心肌時，均發(fā)生不同程度心律失常，此時應警惕嚴重心律失常的發(fā)生。必要時行氣管插管及使用血管活性藥。封堵后由于體循環(huán)驟然增多，平均血壓會立即升高約20mmHg，一般患兒可自行代償不需處理，也可應用利尿劑或擴血管藥，大多療效滿意。術畢穿刺部位嚴格加壓包扎，防止在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)大出血。42整理課