精神疾病治療和進(jìn)展

精神病治療的歷史精神病的歷史很久遠(yuǎn)，古希臘在希波克拉底（Hippocrates，460~377B.C）的著作中，《荷馬史詩》中，《圣經(jīng)》里都可以看到精神病的記載，希波克拉底認(rèn)為人體的4種基本體液----火、土、空氣和水的配比量失調(diào)是引起包括精神病在內(nèi)的各種疾病產(chǎn)生的原因，比如抑郁癥就是由于體內(nèi)和膽汁過多造成的。而古希臘對“精神”來源的看法也是不同的，亞里士多德（Aristotie,387~322B.C）認(rèn)為心是精神的發(fā)源地。中國醫(yī)學(xué)有關(guān)精神疾病的記載，最早見于《內(nèi)徑》一書公元前5~3世紀(jì)，春秋戰(zhàn)國時代，也是祖國醫(yī)學(xué)的奠基時代。在《內(nèi)經(jīng)》中隊精神病的描述，是以陰陽五行生克學(xué)說解釋軀體和精神的生理和病理。認(rèn)為精神是物質(zhì)實體的產(chǎn)物，與軀體密切有關(guān)，如“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”（《素問》）。說明情緒活動與機(jī)體各種功能密切相關(guān)。因此，古代西方在治療方面沒有比較系統(tǒng)的理論和方法。但在中國，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)用辯證施治的原則一直存在著精神病方面的治療實踐。另一方面無論是西方還是東方，宗教、神學(xué)等在精神病的病因、病機(jī)以及治療方面都有較深的參與。比如巫術(shù)、驅(qū)魔等活動的目的也是為了消除疾病狀態(tài)。尤其是西歐的精神病學(xué)，隨著羅馬文化的衰落，特別是中世紀(jì)，醫(yī)學(xué)為神學(xué)和宗教所掌握，隊精神病本質(zhì)的看法大大地退后了。至中世紀(jì)末，對待精神病人更為殘酷，甚至用烙鐵燒皮膚，用長針穿舌頭等酷刑以處罰棲身在軀體內(nèi)的魔鬼。18世紀(jì)初工業(yè)革命高漲和科學(xué)進(jìn)步，受人道主義影響，這種局面才有改變，精神病到19世紀(jì)才引起人們的重視。法國比奈爾（Pinel，1754~1826）第一個被任命為“瘋?cè)嗽骸痹洪L，它去掉精神病人身上的枷鎖，把瘋?cè)嗽鹤兂舍t(yī)院。并著述了《精神病治療哲學(xué)》。1833年埃斯基洛爾（Esquirol，J）著《根據(jù)衛(wèi)生，醫(yī)學(xué)，法律的觀點考察精神病》柏林大學(xué)的教授格里辛（Griesinger，W）也提倡寬容對待精神病人，1845年他出版了《精神異常之病理及其治療法》。20世紀(jì)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中已形成了一些有廣泛影響的學(xué)術(shù)派別，如：微爾嘯學(xué)派（細(xì)胞病理學(xué)說），巴甫洛夫?qū)W派（高級神經(jīng)活動學(xué)說），賽里學(xué)派（應(yīng)激學(xué)說），心身醫(yī)學(xué)派（精神分析學(xué)說）等。20世紀(jì)50年代以來，隨著社會經(jīng)濟(jì)和科學(xué)的發(fā)展，分子生物學(xué)的巨大成就，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，特別是神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫、精神藥理及醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)有了迅速發(fā)展。推動了精神疾病本質(zhì)的理論研究和醫(yī)療實踐。精神藥物治療學(xué)也在這一時期發(fā)展起來，50年代初氯丙嗪問世，迄今這類吩噻嗪衍藥物已有20~30種，繼之發(fā)現(xiàn)的氟哌啶醇為代表的丁酰苯類以及三環(huán)類為代表的抗抑郁藥。70年代以來，以安定為代表的苯二氮卓類抗焦慮藥有了迅速發(fā)展。精神藥理的發(fā)展和中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究相互促進(jìn)，為精神障礙的治療提供了大量的治療手段。精神病治療發(fā)展歷程一、封閉、隔離、遠(yuǎn)離社會二、軀體治療 胰島素休克 電抽搐治療 發(fā)燒療法三、現(xiàn)代精神藥理學(xué) 第一代抗精神病藥物 第二代（新型）抗精神病藥現(xiàn)今常用的治療方法當(dāng)前，我們在精神疾病的治療所使用的方法與技術(shù)主要有以下幾方面：1、心理治療（psychologicaltherapy）2、軀體治療（physicaltherapy）藥物治療（pharmacologictreatment）電抽搐治療(electro-convulsivetherapy,ECT) 精神外科治療(psychosurgicaltherapy)3、社會康復(fù)（rehabilitation）精神疾病的心理治療及進(jìn)展常用的心理治療方法有精神分析治療行為治療（系統(tǒng)脫敏治療，厭惡治療，滿灌治療，獎勵治療，消退治療）認(rèn)知治療（自我指導(dǎo)訓(xùn)練、解決問題技術(shù)）認(rèn)知行為治療人本主義治療（患者中心治療、交朋友小組）特定診斷的心理治療（Diagnosis-specificPsychotherapy）：認(rèn)為大多數(shù)常規(guī)心理治療是病因性基礎(chǔ)的，而對重性精神病恢復(fù)期或慢性精神病人實施以支持、行為矯正為基本特征的治療則主要是康復(fù)性質(zhì)的，即非病因性的（nonetiologic），此療法屬于后者。特定診斷的心理治療的特點：1.病人均服用一定劑量的抗精神病藥物；2.由于絕大多數(shù)這類精神病人缺乏自知力，較少或沒有自主性，在對這些病人進(jìn)行心理治療時大多采用較主動、直接的指導(dǎo)性的治療方法。目前比較普遍接受的心理治療方法有：①心理教育、支持性（個別或團(tuán)體）治療；②行為技術(shù)包括就業(yè)、社會技能訓(xùn)練等；③家庭治療，包括家庭教育或社區(qū)家庭干預(yù)等，有研究者甚至提出不管是否有可辨認(rèn)的家庭問題存在，對精神分裂癥病人與其家人接觸都能有效，特別在降低疾病的復(fù)發(fā)方面，認(rèn)為對所有病人家庭都應(yīng)包括心理教育計劃。此外，近十余年來，采用認(rèn)知行為治療對精神分裂癥的研究有增加趨勢，但尚處于初期應(yīng)用階段；動力或心理分析心理治療較少應(yīng)用，療效亦不能確定。3.對精神分裂癥病人實施心理治療絕大多數(shù)是在疾病的恢復(fù)期或間歇期或疾病的慢性階段，雖有對急性精神障礙進(jìn)行心理治療的研究報告，但這方面的探索非常少。4.一種新的治療觀念是對個人化治療的強(qiáng)調(diào)?？傊?，治療者面對如此多的心理治療方法，應(yīng)根據(jù)病人的自主功能的能力及病人的接受程度選擇合適的治療方法。問題解決訓(xùn)練

①找出問題所在；②列出針對這一問題可能的解決辦法；③對各種可能的辦法后可能會產(chǎn)生的不同結(jié)果進(jìn)行評估；④家庭成員從可能的解決辦法中找出一種被認(rèn)為是可行的最好的辦法；⑤按此法做出計劃并付諸實施；⑥對實施結(jié)果進(jìn)行回顧并表彰參與者的努力。精神疾病的藥物治療及其進(jìn)展酚噻嗪類氯丙嗪：1952年（1953年法國人拉搏里和德尼凱最早發(fā)現(xiàn)）

現(xiàn)代精神藥理學(xué)的開始，從此開始關(guān)注精神分裂癥的病生理學(xué)機(jī)制，推動了典型藥物的開發(fā)研制。丁酰苯類氟哌啶醇：1958年硫雜蒽類：1958年長效劑氟奮乃靜庚酸酯：1960年

以上統(tǒng)稱為：中樞多巴受體拮抗劑

DA通路：腹側(cè)被蓋區(qū)（A10）投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層，該區(qū)域參與機(jī)體的獎賞、警覺、刺激過程和動機(jī)，多巴胺功能亢進(jìn)與精神分裂癥陽性癥狀有關(guān)；投射至前額皮層，是人類情感活動、學(xué)習(xí)和記憶中樞，與精神分裂癥陰性癥狀、認(rèn)知損害有關(guān)；中腦黑質(zhì)（A9）投射到紋狀體，與機(jī)體的運動功能有關(guān)，與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān)；節(jié)結(jié)漏斗：下丘腦－漏斗和垂體中后部，與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切，是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因。??陽性癥狀 幻覺 妄想 思維瓦解??陰性癥狀 情感遲鈍 言語減少 意志減退 快感缺失非典型抗精神病藥物

相對于傳統(tǒng)（典型、第一代）抗精神病藥（AP），被稱為為新型（非典型、第二代）抗精神病藥；中樞作用部位選擇性（特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)）；5－HT2A受體親和力（占據(jù)）>D2，被稱為SDA（5-羥色胺和多巴胺拮抗劑）；特點：對多巴胺受體的親和性近似；結(jié)構(gòu)不同；其他受體親和性不同；不良反應(yīng)發(fā)生特點不同；非典型抗精神病藥臨床特點對部分難治性患者有效；作用譜廣，陰性和陽性癥狀、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感癥狀；總體上改善社會功能。EPS，TD少；對泌乳素水平的影響較??；治療適應(yīng)癥擴(kuò)大躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁);癡呆相關(guān)精神和行為障礙；軀體疾病伴發(fā)精神癥狀（如帕金森?。?；目前的非典型抗精神病藥物SDAs：氯氮平、奧氮平、利培酮、奎硫平、齊拉西酮、舍吲哚、阿立哌唑5－HT2A拮抗劑：安哌齊特、利坦色林、MDL100，907DA部分激動劑：MER－327、SD－208－9125－HT3拮抗劑：GR68755CSigma拮抗劑：DUP734D1拮抗劑：NO－01－0687、SZH－39166D2自調(diào)受體激動劑：BHT－920、Pramipexol、S－PPP新型抗精神病藥的中樞作用傳統(tǒng)藥氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑阻斷條件性回避反應(yīng)+++++++++++++++致動物木僵++000000EPS++0+0-+000TD+++0(+)????癲癇發(fā)作0-++++0+00?鎮(zhèn)靜+或+++++++++++抗精神病藥的不良作用傳統(tǒng)藥氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑MNS++++？++體位性低血壓+

+++0+++++00?QTc0

+++0000+++0肝轉(zhuǎn)氨酶升高0

++0

+0

+0

+0+0+0抗膽堿能反應(yīng)0++++++0+000泌乳素水平升高+++++0+++0000體重增加0++++++++++++00+越來越引起的關(guān)注……QTc延長室性尖端扭轉(zhuǎn)性心動過速猝死代謝綜合征肥胖高血糖---胰島素抵抗---糖尿病

高血壓月經(jīng)紊亂或溢乳性功能障礙高血脂心血管疾病風(fēng)險高泌乳素血癥抗精神病藥物應(yīng)用方面的經(jīng)驗提示在藥物治療方面，太重大的突破并不多，但對治療方面的合理用藥方面取得了不少經(jīng)驗。現(xiàn)比較公認(rèn)的建議有：1、首發(fā)精神分裂癥患者優(yōu)先使用第二代抗精神病藥。2、氯氮平應(yīng)用于難治性精神分裂癥患者。3、抗精神病藥物聯(lián)合使用應(yīng)作為最后的治療選擇。4、出現(xiàn)治療指針時使用輔助精神藥物治療，例如抗抑郁劑和心境穩(wěn)定劑。5、多數(shù)精神分裂癥患者在抗精神病藥物推薦劑量范圍內(nèi)治療有效并應(yīng)采用。6、以不良反應(yīng)作為藥物選擇的指導(dǎo)并在抗精神病藥治療開始后對其進(jìn)行監(jiān)測。精神疾病全病程治療的概念全病程治療：指疾病的急性期、鞏固期、維持期，的整個治療過程，每個期的目的和重點不盡相同。療效：治療的效果。不良反應(yīng)：由于治療措施所引起的非治療目的的不利于受治者身體、心理和功能方面的反應(yīng)。依從性：病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為。此種還可區(qū)分出部分依從性。治療效益：是一個評價治療效果與結(jié)局的綜合指標(biāo)，包括療效、安全性/耐受性、依從性/維持治療三者間的平衡。在精神疾病全病程治療中比起“療效（efficacy）”來說應(yīng)該更注意“治療效益（effectiveness）”。精神外科應(yīng)用神經(jīng)外科的手術(shù)方法治療某些精神疾病的精神癥狀。開始于本世紀(jì)30年代，額葉白質(zhì)切斷術(shù)曾廣泛地應(yīng)用于歐美各國，以較廣泛地切斷額葉白質(zhì)的方法治療頑固的精神分裂癥，雖經(jīng)改良，終因手術(shù)損傷較大、效果不持久，并發(fā)癥較多及精神藥物的問世，而逐漸被藥物治療所取代。至70年代，立體定向手術(shù)方法的引入用電凝、冷凝、激炮代替手術(shù)刀，精神外科治療的應(yīng)用才有所回升。

①立體定向神經(jīng)束切斷術(shù)（stereotatictractotomy）為在眶下作切口，在眶葉皮質(zhì)后部埋入放射性釔（Yt）；②立體定向邊緣葉白質(zhì)切斷術(shù)（strereotat―iclimbicleucotonmy）為切斷雙側(cè)額葉內(nèi)1/4的白質(zhì)，以阻斷額葉一邊緣系統(tǒng)通路；③杏仁核毀損術(shù)（amygdalotomy）為破壞雙側(cè)杏仁核，用以控制攻擊行為。抑郁癥的治療及其進(jìn)展抑郁癥的談話治療1.認(rèn)知行為治療目的是為了改變決定抑郁的想法和行為。2.人際交往治療可以確定人際關(guān)系如何影響情緒。3.解決問題療法有助于發(fā)現(xiàn)特定問題的解決辦法，從而可能會使你脫離抑郁情緒?？挂钟羲幬镏委?/p>

MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：米帕明、阿米替林、多塞平

仲胺類：地昔帕明、去甲替林SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛、度洛西汀NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮（布普品）其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣約翰草（路優(yōu)泰）運動治療運動可以有效對抗輕中度抑郁。身體活動能釋放內(nèi)啡肽，不僅能改善情緒還能減少疼痛。規(guī)律的運動同時也會增強(qiáng)自我接納、改善睡眠、舒緩壓力及增強(qiáng)活力。任何形式的適度運動，從游泳到做家務(wù)，都有幫助。選擇一些你喜歡的活動，每周4-5次，一次20-30分鐘。

光療（光線療法）光療不僅對SAD有效，而且對其他類型的抑郁同樣有效。坐在特別設(shè)計的光箱前，這個光箱可以根據(jù)時間調(diào)整光強(qiáng)，既可以提供亮光，又可以提供暗光。光療對于孕婦特別有